眼睛與視覺疾病Eye and Vision Disorders

導論：為何新生兒科醫師要懂眼睛 Introduction

• 新生兒期視覺系統發育極快，因此及早辨識眼部異常格外重要。最早在出生後 4 到 6 個月，部分視覺功能就已定型；一旦受損便無法完全恢復正常。
• 例如：影響視力的先天性白內障，必須在出生第三個月之前手術處理，才能避免可能不可逆的視力喪失。
• 這種時效壓力使新生兒科醫師成為辨識與處置新生兒眼疾的關鍵角色。無論在 NICU、新生兒室或基層診所，所有嬰兒都應接受篩檢性眼部檢查。
• 照護新生兒的醫療人員要熟悉轉介小兒眼科的適應症；早產兒另有 ROP 風險，新生兒科醫師必須確保由具 ROP 專長的眼科醫師及時完成診斷性檢查。

一般檢查技巧 General Examination Techniques

新生兒眼科檢查：方法與器材 The Newborn Eye Examination: Approach and Equipment

檢查時的疼痛與不良反應

• 完整眼科檢查雖有必要，但對新生兒與小嬰兒可能造成壓力，有時會疼痛。
• ROP 檢查常需以開瞼器（eyelid speculum）撐開眼瞼、以鞏膜壓陷（scleral indentation）觀察周邊視網膜，已知與疼痛增加有關，也與血氧下降、心搏過緩、高血壓及哭泣時間延長等不良反應有關。
• 最令嬰兒不適的通常是檢眼鏡的強光與放入開瞼器這兩個步驟。
• 安撫措施：在檢查前、中、後使用包巾（swaddling）、築巢（nesting）、非營養性吸吮及口服蔗糖，對需接受系列 ROP 檢查的早產兒特別有幫助。
• 局部麻醉：proparacaine hydrochloride 0.5% 或 tetracaine 0.5% 眼藥水可減輕不適，但不一定足夠，應合併蔗糖、奶嘴、築巢等措施。
• 用藥安全：反覆使用局部麻醉藥會造成角膜潰瘍與融解（corneal ulceration and melting）。NICU 與門診人員應妥善處理藥瓶，不可與局部潤滑劑或抗生素混淆。
• 不使用開瞼器、僅以間接檢眼鏡檢查，疼痛反應可能低於使用開瞼器或接觸式眼底攝影機（如 RetCam）。但開瞼器常是看清眼內結構所必需；若不用就無法充分看清眼底，就應使用。
• 檢查時要有人協助安撫嬰兒並監測生命徵象，且可能需要穩固固定頭部與身體，才能做到詳細又安全的檢查。
• 眼心反射（oculocardiac reflex）：直接操作眼球時（檢查中與剛結束時）可引發心律不整，典型為心搏過緩，因此檢查中與檢查後都要有助手監測。
• 得到適當支持的嬰兒，極少無法耐受快速的眼底檢查（旁觀者的不適另當別論）。未先與眼科醫師討論該嬰兒的 ROP 風險前，不應單方面延後眼科檢查。

藥物散瞳 Pharmacologic dilation

• 眼科會診時通常都會散瞳，所有新病人評估及所有 ROP 檢查皆然。小兒科醫師偶爾也可能為看清紅反射或視神經盤而散瞳。
• 若打算會診眼科，最好先不要點藥：散瞳後可能難以或無法準確評估瞳孔、眼位、眼壓與虹膜。
• 藥物分類：擬交感神經藥（如 phenylephrine）與抗膽鹼藥（如 tropicamide、cyclopentolate、atropine）。
• 可能副作用：血壓上升、心跳加快、心律不整、餵食不耐、胃排空變慢、蕁麻疹、接觸性皮膚炎、癲癇發作。
• 點藥後出現的心搏過緩與呼吸暫停，屬於疼痛反應，並非藥物直接作用。Cohen 等人以遮蔽式錄影分析點藥前、中、後的反應，發現三分之一嬰兒對散瞳藥水有明顯疼痛反應；因此點藥時也可使用支持性措施。
• 早產兒體重低，且常需多次給藥才能達到足夠散瞳（許多深色虹膜的孩子也是如此），不良反應可能更值得擔心；對早產兒使用較低濃度的散瞳藥（尤其 cyclopentolate）可能較為審慎。
• 一項隨機遮蔽試驗認為，cyclopentolate 0.2% 合併 phenylephrine 2.5% 是深色虹膜早產兒的首選，因較高濃度 cyclopentolate（0.5%、1.0%）較容易造成平均血壓上升或餵食不耐。
• 減少全身吸收：所有兒童點藥後都可壓迫淚囊 1 到 2 分鐘；並建議擦去皮膚上溢出的藥水，因為表皮通透屏障尚未健全的早產兒，常見眼周皮膚局部血管收縮與蒼白。
• 本章作者的常規：Cyclomydril（cyclopentolate hydrochloride 0.2% + phenylephrine hydrochloride 1%）或 tropicamide 1% + phenylephrine 2.5%，每眼三滴、間隔 5 分鐘，於檢查前 30 到 60 分鐘給予。
• 需多次給藥的原因：早產兒與新生兒的瞳孔擴大肌尚未成熟，常難以充分散瞳；深色虹膜會與散瞳藥結合（pigment binding），特別難散開，可能需要較高濃度或較頻繁給藥。
• 作者建議 6 個月以下兒童避免使用 cyclopentolate 1%。

直接與間接檢眼鏡

• 以直接檢眼鏡（direct ophthalmoscope）做紅反射測試，是所有新生兒及健康嬰兒身體檢查的必要項目；許多威脅視力甚至生命的眼疾，主要就靠檢查紅反射發現。
• 用直接檢眼鏡看視神經盤與視網膜時的注意事項：瞳孔要最大（通常需藥物散瞳；未散瞳時調暗環境光可讓瞳孔盡量放大）；檢查者要非常靠近嬰兒（最多幾公分）；從略偏外側的角度接近，順著血管分支的「箭頭」方向往回找，有助於定位視神經盤。
• 最重要的限制：直接檢眼鏡的視野（spot size）大約只有視神經盤大小，僅占眼底極小部分，因此無法用它充分評估 ROP 或其他周邊視網膜疾病。
• 間接檢眼鏡（indirect ophthalmoscope）需要較高技巧並搭配手持透鏡，但提供具深度感的雙眼視野與更寬廣的範圍。ROP 及其他視網膜診斷性檢查（如視網膜母細胞瘤、疑似虐待性頭部創傷〔abusive head trauma, AHT〕的視網膜出血〔retinal hemorrhage, RH〕）都必須在藥物散瞳下以間接檢眼鏡檢查。

系統性外眼與眼部結構檢查

• 除紅反射外，一般新生兒檢查也應在良好照明與放大下細看眼睛，並按系統進行。一種做法是由外而內、由前往後，逐眼細看並比較兩眼。
• 原則上，任何異常或不對稱都應轉介小兒眼科。轉介急迫性依具體發現而定，但新生兒期是視覺發育關鍵期，寧可從急處理。

正常解剖重點

• 眼瞼（eyelids）：保護眼睛，內含多種腺體分泌淚液以潤滑眼表；眨眼能散布淚液，並主動把淚液打入淚液引流系統。
• 眼瞼閉合不全是大問題，可迅速造成眼表乾燥、角膜上皮破損，甚至潰瘍、感染、結疤等威脅視力或眼球的併發症。先天眼瞼異常或神經問題造成閉眼不佳的嬰兒，應避免使用輻射保暖台（overhead heater），因眼表可能快速惡化；應改用其他保溫方式並會診眼科處理眼表。
• 鼻淚管（nasolacrimal duct）：淚液經淚點（puncta）、淚小管（canaliculi）、淚囊進入鼻淚管排出。出生時有 5% 到 20% 新生兒此管阻塞，表現為溢淚（epiphora）與分泌物，但眼睛白而安靜；超過 90% 在 1 歲前通暢。注意先天性青光眼也會以溢淚表現（見「角膜混濁」）。
• 結膜（conjunctiva）：覆蓋眼表與眼瞼內面的半透明膜。
• 鞏膜（sclera）：白色纖維性眼球壁，出生時較有彈性，出生後數年逐漸變韌。
• 角膜（cornea）：與鞏膜在角鞏膜緣（limbus）相接，是眼球中央清澈的圓頂結構。
• 虹膜（iris）與前房（anterior chamber）：虹膜為角膜後方的甜甜圈狀結構；前房位於角膜與虹膜之間，最好以裂隙燈觀察，但新生兒與嬰兒常無法做到。
• 虹膜在出生時尚未成熟，顏色偏灰、藍或淺棕；隨虹膜基質色素層發育（通常約 6 個月大完成）可能變深。
• 虹膜異色（heterochromia）：兩眼之間或單眼內虹膜顏色不同，可見於先天性 Horner 症候群（伴輕度眼瞼下垂與瞳孔縮小），以及 Waardenburg 症候群、Hirschsprung 病等症候群性疾病。
• 水晶體（crystalline lens）：位於虹膜後方，混濁即白內障（cataract）。
• 葡萄膜（uvea）：由虹膜、睫狀體（ciliary body）、脈絡膜（choroid）組成。
• 視網膜（retina）：多層、複雜、代謝活躍，襯於眼球內面，含感光細胞，接收光線並產生神經訊號。
• 黃斑（macula）與中心凹（fovea）：黃斑是上、下顳側視網膜血管弓之間的中央後部視網膜；中心凹位於最中央，感光細胞密度最高，負責中央高解析度視覺。
• 視神經（optic nerve）：由約 100 萬條神經纖維組成，細胞本體位於視網膜最前層。近端可見為正常呈金黃色的視神經盤，位於中心凹鼻側約 15 度且略偏上方；視神經通往視交叉及腦內後續的視覺與瞳孔路徑。

新生兒眼球生長參數

• 熟悉正常結構與生長參數很重要，因偏離平均值可能代表重大疾病：先天性青光眼時角膜直徑增大；眼科醫師也會以超音波追蹤眼軸長（axial length），判斷眼壓是否控制良好。
• 出生時眼球為成人大小的 70%（新生兒平均眼軸長 17 mm），3 歲時達成人的 95%。
• 出生時角膜水平直徑通常為 9.5 mm，為成人的 80%；可在床邊簡單評估。

視覺系統的成熟

• 出生時視覺系統尚未成熟：中心凹要到 15 到 45 個月才完全分化；視神經髓鞘化約 1 歲完成。
• 出生後前 10 年，視皮質仍持續發育突觸。視力雖在 2 歲達成人正常範圍，此後仍是重要時期，任何異常都可能導致弱視（amblyopia）。
• 色覺在出生後前 3 個月大幅改善，多數正常 3 個月大嬰兒至少具部分色覺；色彩處理機制在第一年持續成熟。

如何評估新生兒視力

• 由於系統未成熟，很少嘗試定性估計新生兒視力，較常用其他線索判斷視覺功能。特殊情況可用臨床與實驗室技術：視動性眼球震顫（optokinetic targets，條紋圖樣）、Teller 卡片（preferential forced looking，利用嬰兒偏好看條紋而非均質視野）、視覺誘發電位（visual evoked potentials）、視網膜電圖（electroretinogram）。
• 這些技術的刺激不同、結果略有差異，但都顯示第一年「視力」大幅進步。
• 最常用的是偵測對光逃避（light aversion），代表有光感：以強光照射各眼（甚至透過薄眼瞼），誘發閉眼或擠眼。

1. 26 週 PMA已有對光眨眼反應
2. 約 30 到 34 週妊娠瞳孔對光反射開始出現，至出生後第一個月才完全發育
3. 約 32 週 PMA開始出現頭轉向瀰散光
4. 出生後第 2 個月之後視覺固視才發育良好（出生不久可間歇出現）
5. 2 到 3 個月大應能注視並追隨人臉或物體
6. 約 16 週（出生後年齡）才出現視覺威脅反應（物體接近時眨眼）

• 鏡距（mirror distance）：新生兒與嬰兒會注視鏡中自己的臉；測量「鏡距」是簡單可靠的視力估計法，可作為類似傳統「注視與追隨」的篩檢，有助於早期發現視覺功能受損。
• 一般而言，發育年齡或矯正年齡 2 個月仍無視覺反應，應認真看待並緊急會診眼科。
• 懷疑視力不良或失明的線索：瞳孔反應缺失或不佳、矛盾性瞳孔反應（paradoxical pupillary response，關燈時瞳孔先快速收縮）、眼球震顫或漫遊性眼動（roving eye movements，通常要到 2 到 3 個月大才出現）；持續戳眼或揉眼也可能是徵象。

先天失明與視力不良的病因

• Leber 先天性黑矇（Leber congenital amaurosis，早發嚴重型視網膜色素變性）、其他視網膜失養症（全色盲 achromatopsia、先天性靜止性夜盲）、先天性白內障、青光眼、無虹膜（aniridia）、白化症（albinism）、視神經異常（發育不全、缺損）、脈絡膜視網膜缺損、高度屈光不正及先天性感染。
• 多數嬰兒完整眼科檢查後病因即明；偶爾需進一步做電生理檢查與神經影像。
• 腦性視覺障礙（cerebral／central／cortical visual impairment, CVI）：眼部檢查正常，包括瞳孔反應正常、無眼球震顫。指神經疾病（先天或後天）造成的視覺障礙。
• CVI 的周產期病因：子宮內感染、大腦發育不全、窒息、低血糖、顱內出血、腦室周圍白質軟化、水腦、外傷、腦膜炎、腦炎。
• 在已開發國家，CVI 是兒童視覺障礙最大的單一原因；多數患童合併神經缺損（通常是癲癇或腦性麻痺），對兒童特殊服務造成沉重負擔。
• 世界衛生組織將預防嬰幼兒失明列為優先事項：許多兒童失明原因可預防或可治療，且許多相關疾病也是兒童死因（如早產、先天性德國麻疹症候群、維生素 A 缺乏）。因此預防失明與兒童存活密切相關，也能減輕終生失明的經濟、情緒與社會負擔。
• 挑戰在於：兒童出生時視覺系統未成熟，需有清晰聚焦的影像傳到高階視覺中樞才能正常發育；視覺成熟失敗（弱視）成年後無法矯正，因此治療兒童眼疾具有急迫性。

瞳孔與紅反射測試

• 瞳孔應檢查大小、形狀、對稱性、對光反應與傳入性缺損（afferent defects）。
• 紅反射的來源：光線穿過瞳孔與前、後段正常清澈的介質後反射而成；反射不是來自透明的視網膜，而是來自脈絡膜的色素與血管。
• 紅反射測試對早期發現白內障、青光眼、視網膜母細胞瘤、視網膜異常、具眼部表現的全身疾病及高度屈光不正極為重要。
• 美國兒科醫學會（AAP）現行建議：所有新生兒在離開新生兒室前檢查紅反射，之後每次例行健康照護回診都應再做。

紅反射操作要點

• 在暗室中，以檢眼鏡最大的白光圈同時投射到嬰兒兩眼，距離約 18 英吋，透過檢眼鏡觀察孔看。先同時比較，再於較近距離逐眼細看特定異常。
• 新生兒常在睡覺、眼睛不易打開時的技巧：利用神經健康兒童 6 個月大以前可見的原始反射，一手托住胸部、使孩子與水平約呈 45 度，另一手輕搖臀部，鼓勵其自發睜眼。
• 不一定要藥物散瞳，但瞳孔大比較好判斷；反射消失最常見的原因其實是瞳孔太小，調暗房間或改變檢眼鏡光束通常可解決。
• 正常反射不一定是「紅色」，也可能呈黃、橙或暗紅（maroon），取決於皮膚／眼部色素量：色素少的藍眼呈淺橘黃，色素多的棕眼呈深紅。常見的誤判來自不熟悉正常變異，只拿金髮型眼底的顏色作比較；深色素者因眼底黑色素多，紅反射常較暗。
• 因此兩眼之間顏色、清晰度、亮度的對稱性，通常比單獨判斷每眼紅反射更有用。

瞳孔形狀與前囊血管

• 應評估每個瞳孔開口的形狀與規則性，以找出缺損（coloboma，Fig. 96.2A）及其他先天異常。
• 瞳孔不等大（anisocoria）可能是 Horner 症候群、外傷或先天性第三對腦神經麻痺的徵象。
• 晶體血管膜（tunica vasculosa lentis）：橫跨瞳孔的血管叢，早產兒到 34 週 PMA 前可見。前囊血管分布程度可用於估計 27 到 34 週出生嬰兒的妊娠週數。
• 這些血管未退化時，偶可見持續性瞳孔膜（persistent pupillary membrane）：血管規則排列，在水晶體前方或後方環繞進入瞳孔軸。

眼位與眼球運動的發育

• 眼外肌在妊娠 12 週已形成，胎兒眼動最早 16 週可測得，但足月新生兒的核上眼動系統在出生後才完全發育。
• 新生兒眼位常看起來不正，眼睛在正位（orthotropia）、內斜（esotropia）、外斜（exotropia）之間變換並不少見。
• 短暫偏斜（neonatal ocular misalignments）在視覺正常嬰兒出生第一個月很常見；此時無法區分誰會發展成病理性斜視、誰會建立正常雙眼視覺。
• 外斜：新生兒室常見，報告可達 33% 嬰兒；多數隨固視反射發育而消失，6 個月後罕見。
• 內斜：未發展為嬰兒型內斜視者，短暫內偏通常不超過 10 週大。
• 多數足月兒在出生後前 8 週建立正常眼位。
• 假性斜視（pseudostrabismus）：內眥贅皮（epicanthal folds）遮住內側鞏膜，看起來像斜視，但視軸並無偏斜，屬常見情況。確認方法：以強光同時照兩眼，角膜上的光反射相對於瞳孔中心兩眼對稱；真正偏斜則不對稱（Fig. 96.3A）。

• 嬰兒斜視多非麻痺性，但可有先天性第三、四、六對腦神經麻痺，以及外傷、感染與其他中樞神經異常造成的早發後天性腦神經病變。
• 有疑慮時，3 到 4 個月大之後任何明顯眼位不正都應視為病理性並轉介。斜視有時是嚴重眼部或全身疾病的最初徵象。
• 高風險族群：早產與低出生體重兒童年期較易發生斜視與其他致弱視情況；周產期中風（perinatal stroke）與斜視、早期歪頭、視野缺損及其他視覺異常的高發生率相關；有強烈斜視或弱視家族史者。這些高風險嬰兒都應轉介評估。

眼球運動評估與注視追隨

• 建議所有新生兒接受眼球運動評估。不會說話的幼兒，視力主要靠注視與追隨物體來評估，也能同時反映視覺與眼外肌系統狀態。
• 標準做法：確認每一眼能否獨立固視物體、短暫維持固視，並隨物體往各方向移動而追隨。新生兒與小嬰兒特別會注視並追隨人臉或其相似圖像。
• 應在孩子清醒警覺時，先雙眼、再單眼評估。新生兒的追隨可能是跳躍式掃視性動作（一連串偏小的掃視〔hypometric saccades〕以定位目標）。
• 若無法展現追隨，應確認動眼系統完好：可旋轉孩子誘發前庭性眼球震顫（vestibular nystagmus），評估活動範圍及產生掃視的能力。
• 3 個月大之後仍注視與追隨不佳，應懷疑重大眼部或神經異常並轉介評估。

常見診斷問題 Common Diagnostic Problems

白瞳症與紅反射異常 Leukocoria and Abnormal Red Reflex

• 白瞳症（leukocoria）字面意思是「白色瞳孔」，常更廣泛地泛指一系列混濁與異常。兒科醫師可能直接看到瞳孔區白色病灶，或發現紅反射異常；家人拍的日常照片也可能出現白色或異常反射。
• 鑑別診斷包含威脅視力與生命的疾病，嬰兒或較大兒童出現白瞳症都需緊急眼科評估。
• 鑑別清單：白內障、視網膜母細胞瘤、脈絡膜視網膜或視神經盤缺損、視網膜剝離、玻璃體出血、晚期 ROP、持續性胎兒血管（persistent fetal vasculature, PFV）、Coats 病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（familial exudative vitreoretinopathy）、弓蛔蟲症（toxocariasis）、葡萄膜炎。
• 病因分布因研究族群差異很大。一系列研究中，71 名因白瞳症就診三級轉介中心的兒童：60% 為白內障、28% 為視網膜母細胞瘤、12% 為其他視網膜異常。

白內障 Cataract

• 定義：正常清澈的水晶體出現任何混濁。先天性白內障遠少於年齡相關白內障，但名列可預防兒童失明前 3 大原因，約占全球兒童失明的 10%。
• 可單獨存在、合併其他眼部發育異常，或與全身疾病相關。發生率約每 10,000 活產 2 到 4 例。
• 部分亞型小而不進展；大於 3 mm 的緻密中央混濁視為有視覺意義。
• 治療可能極為困難，且必須在生命極早期介入，故早期診斷不可或缺。手術若在出生後前 6 週內完成，可恢復有用視力；超過此時間，因不可逆的剝奪性弱視，視力恢復愈來愈難。
• 術前出現眼球震顫是視力預後不良的凶兆，更增加手術急迫性。
• 視力預後與及時轉介眼科直接相關，因此所有新生兒與小嬰兒都要由兒科醫師做篩檢眼檢。白內障可能隨時間出現或進展，即使先前檢查正常，每次健兒回診都應重複檢查紅反射。

白內障的病因與檢查

• 多數單獨、非症候群性白內障找不到原因。致畸因子（如德國麻疹）可能占一部分，但這類傷害通常還會造成其他全身畸形。
• 基因突變可能是最常見原因，尤其雙側白內障；估計遺傳性白內障占全球兒童白內障的 22%。
• 遺傳方式最常見為體染色體顯性，少數為體染色體或性聯隱性。水晶體發育牽涉多種基因；遺傳性先天白內障的突變篩檢已找出近 200 個基因座與超過 100 個致病基因。
• 同一家系內表現也可差異很大。有嬰兒或青少年白內障家族史者，應及早由小兒眼科檢查。

• 選擇性診斷評估（尤其雙側白內障）可包括：TORCH 抗體效價（含梅毒）；尿液還原物質（半乳糖血症）；血漿尿素、電解質與尿液胺基酸（Lowe 症候群）；全血球計數與鐵蛋白、血糖、鈣、磷；定量胺基酸與紅血球酵素（galactokinase、galactose-1-phosphate uridyltransferase）；遺傳諮詢；染色體分析與次世代定序；父母與手足的眼部檢查。
• 單獨的單側白內障嬰兒，通常無家族史，也很少合併全身疾病。

視網膜母細胞瘤 Retinoblastoma

• 兒童最常見的眼部惡性腫瘤，占所有兒童癌症的 3%。
• 美國與歐洲年齡校正平均發生率為每百萬兒童 2 到 5 例，或每 14,000 到 18,000 活產 1 例；印度與非洲較高。全球每年約 9000 新病例，其中美國不到 300 例。
• 75% 為單側，25% 為雙側。
• 能否在腫瘤仍位於眼內時發現，決定處置成敗；疾病分期與診斷延遲相關。未治療幾乎一律致命；擴散至眼外後長期存活率不到 50%；若及時辨識並轉介專門中心，5 年存活率超過 90%。
• 三分之二在 2 歲前診斷，95% 在 5 歲前診斷；最早的診斷報告是妊娠 21 週的產前超音波。

• 這些數據凸顯：所有由兒科醫師看診的兒童，從新生兒起都應例行做紅反射測試。發現白瞳症者應緊急轉介眼科。
• 遺傳：RB1 基因位於 13q14，是最早被描述的腫瘤抑制基因。5% 的雙側患者帶有涉及 13q14 位點的大片段缺失，此時視網膜母細胞瘤是較複雜症候群的一部分，特徵為臉部畸形（厚而前傾的耳垂、高寬前額、明顯人中、短鼻）、骨骼異常、智能障礙與動作障礙。
• 生殖細胞突變兒童發生眼外腫瘤的風險增加。為受影響的父母做遺傳諮詢，對估計子女傳遞風險至關重要。不論臨床表現如何，建議所有病人都接受基因檢測。

持續性增生性原發玻璃體（持續性胎兒血管）Persistent Hyperplastic Primary Vitreous (Persistent Fetal Vasculature)

• PFV 是先天性眼部發育不全，玻璃體動脈胚胎血管（hyaloid embryonal vasculature）未完全退化。
• 胚胎與胎兒發育時，「原發玻璃體」含玻璃體血管系統，充滿眼球後段並向前包繞水晶體，正常會消失。未退化時表現範圍包括：持續性瞳孔束帶、血管蒂殘留、水晶體後膜、視網膜結構紊亂或剝離。
• 受累眼典型為小眼球（microphthalmic），可能看到紅反射異常或白瞳症。
• 依範圍而定，手術可能有助避免反覆出血、青光眼及眼球癆（phthisis bulbi，失明眼萎縮退化，可能變得疼痛），部分個案可獲有用視力。
• 持續性增生性原發玻璃體（PHPV）是最常見的類視網膜母細胞瘤病灶，其次為 Coats 病與推定眼弓蛔蟲症。

缺損 Coloboma

• 眼部缺損是胚胎期視裂（optic fissure）閉合失敗造成的先天解剖缺陷或裂隙，基本上是一塊組織缺失，最常見於下鼻象限。
• 依研究族群不同，發生率為每 10,000 出生 0.5 到 7.5 例，占全球失明兒童的 3% 到 11%。
• 可累及虹膜、睫狀體、視網膜、脈絡膜與視神經（Fig. 96.2）。
• 虹膜缺損呈不規則的「鑰匙孔」或「貓眼」瞳孔（Fig. 96.2A）。脈絡膜視網膜或視神經盤缺損依大小可表現為紅反射異常或白瞳症。患眼可能為小眼球（Fig. 96.2B）。
• 視力預後取決於中央黃斑是否受累；黃斑未受累時，即使有上方視野缺損，中央視力仍可能良好。
• 長期而言，視網膜與視神經缺損有程度不一的視網膜剝離或脈絡膜新生血管併發風險。
• 可單獨或症候群性出現。已描述超過 200 種症候群，例如 CHARGE association、22q11 缺失、Treacher Collins、Walker-Warburg、Aicardi 症候群。
• 看似單獨的雙側或單側葡萄膜缺損，全身診斷檢查應包括腎臟超音波、聽力檢查與脊椎 X 光；另可考慮心臟超音波與神經影像。

角膜混濁 Corneal Clouding

生理性與早產相關混濁

• 輕微角膜混濁可見於其他方面正常的健康新生兒，通常 1 到 2 天清澈。
• 小於妊娠年齡兒與早產兒常見，程度與早產程度成正比。妊娠 26 週時混濁已足以遮住虹膜細節，加上玻璃體血管系統未成熟，無法細看後段結構（視網膜與視神經）。
• 這點很重要：眼科被請來在出生後不久評估早產兒是否有全身感染擴散到眼內（眼內炎 endophthalmitis）或疑似遺傳疾病的結構異常時，會受此限制。
• 隨孩子成熟角膜逐漸透明，多半到 30 到 32 週受孕後年齡（postconceptional age）已足以做 ROP 視網膜檢查。

持續性角膜混濁

• 病因：先天性青光眼、角膜失養症、角膜或其他前段結構發育異常（Fig. 96.4）、感染、醫源性外傷、代謝疾病。
• 放大細看可依病因見局灶、區域性或瀰漫性混濁。正常角膜直到與鞏膜交界的角鞏膜緣都清澈，下方虹膜細節清楚；混濁時細節被遮蔽。大片或中央混濁也會造成紅反射異常。
• 發現先天性角膜混濁需緊急眼科評估，以排除先天性青光眼、可能威脅眼球或生命的感染，或在視覺發育早期關鍵期可手術矯正的混濁。

先天性青光眼 Congenital glaucoma

• 青光眼是常伴隨眼壓升高的視神經病變。與可能以藥物成功控制的成人或青少年型不同，先天性青光眼是外科疾病，需及時介入，且常在新生兒期進行。青光眼造成的視力喪失通常不可逆。
• 關鍵徵象：角膜混濁（不一定有）、角膜與眼球增大（牛眼 buphthalmos）、流淚、眼瞼痙攣（blepharospasm，眨眼）、Haab 紋（Descemet 膜撕裂，在紅反射中呈線狀）、畏光。
• 值得強調：流淚是青光眼的徵象，不只是淚管阻塞的徵象。
• 全身關聯：Sturge-Weber 症候群、神經纖維瘤症、Lowe 症候群、先天性德國麻疹、Rubenstein-Taybi 病。

角膜發育異常

• 鞏膜化角膜（sclerocornea）：角膜混濁變白如鞏膜，兩者發育上相連。混濁區典型位於不清楚的角鞏膜緣，可向中央延伸，含表淺血管。可單獨出現，或合併白內障、小眼症及／或嬰兒型青光眼。
• Peters 異常（Peters anomaly）：典型為中央角膜混濁、周邊角膜清澈，後層角膜基質缺失，角膜後表面與虹膜及／或水晶體有程度不一的黏連。
• 許多這類造成先天性角膜混濁與先天性青光眼的角膜及前段發育異常，表現重疊且多變，有時偏好統稱前段發育不全（anterior segment dysgenesis）（Fig. 96.4）。

感染性角膜炎 Infectious keratitis

• 疱疹性：具特徵性上皮樹枝狀潰瘍與角膜基質發炎。
• 細菌性：在出生時例行做結膜炎預防的國家較少見。但細菌性角膜潰瘍可從角膜擦傷開始，迅速擴大，造成角膜變薄或穿孔、眼內炎甚至細菌性敗血症。
• 需積極局部、有時全身抗生素；任何紅眼合併角膜混濁或異常的嬰兒都應立即轉介眼科。

醫源性外傷、角膜失養症與代謝疾病

• 醫源性外傷：可來自羊膜穿刺或產鉗生產。產鉗傷特徵為 Descemet 膜線狀破裂，較可能呈垂直或斜向，而非青光眼所見的水平破裂，並可能伴隨其他外傷徵象（Fig. 96.5）。
• 角膜失養症：先天性遺傳性內皮失養症（congenital hereditary endothelial dystrophy）一定在出生時表現；後多形性失養症（posterior polymorphous dystrophy）則不一定在出生時出現。
• 代謝疾病：如部分黏多醣症（mucopolysaccharidoses）可造成進行性混濁，但常在較晚才發生，新生兒期罕見。

紅眼與眼部分泌物 Red Eye/Eye Discharge

新生兒紅眼最常見且重要的原因：感染性結膜炎、結膜下出血、異物及血管畸形。

新生兒結膜炎的流行病學與預防

• 自 1881 年引入預防措施後，新生兒結膜炎（新生兒眼炎 ophthalmia neonatorum）發生率大幅下降，但全球每年仍有數千名嬰兒因此失明。
• 各國預防做法不同：許多國家已不再視其為重要公衛措施，部分國家仍持續。政策應依淋病奈瑟菌（Neisseria）與披衣菌（Chlamydia）盛行率、對特定抗生素的抗藥性及產前照護可近性而定。
• 病因可為化學性、細菌性或病毒性（Table 96.1）。
• 感染通常在通過產道時直接接觸傳染，但病原也可上行至子宮，因此剖腹產嬰兒也可能感染，尤其在破水時間延長時，甚至羊膜完整時也可能。
• 預防藥物：1% 硝酸銀、0.5% erythromycin 眼藥膏、1% tetracycline 眼藥膏、2.5% povidone-iodine；沒有任何藥物被證實效果較優。
• 沒有預防藥物能完全消除感染風險，需維持高度警覺，尤其有危險因子者（母親感染、缺乏產前照護、早期破水）。
• 應避免 gentamicin 眼藥膏：用於新生兒眼睛與眼周潰瘍性皮膚炎有關。

診斷與處置原則

• 與一般教學不同，發病時間不是可靠的診斷線索，因各病原重疊甚多。
• 因此結膜培養（Thayer-Martin 培養基、血液培養基、巧克力培養基）及結膜刮片 Gram 與 Giemsa 染色是必要的，應立即執行。
• 不必等眼科會診才開始檢驗與治療，因淋菌性結膜炎延誤治療的後果可能極為嚴重。
• 淋病奈瑟菌能穿透完整角膜上皮；若未開始治療，數小時內就可能迅速造成眼球穿孔。因此所有結膜炎在證實前都應視為細菌性。培養結果出來後給予適當治療，但絕不可延遲（Fig. 96.6）。

流淚的嬰兒：先天性鼻淚管阻塞

• 黏液膿性分泌物的嬰兒，要與只是過度流淚（溢淚）、眼睛相對白的嬰兒區分。
• 先天性鼻淚管阻塞（nasolacrimal duct obstruction, NLDO）是新生兒溢淚最常見原因，但一定要排除先天性青光眼。
• 見於約 5% 到 20% 嬰兒，通常在 12 個月大前自行緩解；早產兒與 Down 症較常見，剖腹產是否為危險因子，研究結果不一致。約三分之一為雙側。
• 通常因鼻淚管管腔化失敗，最常發生在遠端（Hasner 膜或瓣）。
• 80% 個案在 1 個月大前出現症狀：流淚、淚液滯留（淚湖增加）、間歇性黏液膿性分泌物、睫毛結痂。
• 淚囊炎（dacryocystitis）：慢性阻塞導致淚囊繼發感染。壓迫淚囊時，黏液膿性物質由淚點逆流。多為低度慢性感染，偶可進展為瞼結膜炎與蜂窩性組織炎（Fig. 96.7）。
• 培養陽性檢體最常見病原為 Haemophilus haemolyticus（20%）與 Haemophilus influenzae（20%）。
• 相對地，急性淚囊炎較常見於先天性淚囊突出（dacryocystocele），感染較嚴重，需及時靜脈抗生素（見後文）。

單純 NLDO 的處置

• 超過 80% 在出生第一年內自行緩解，多數只需保守處置。
• 手指按摩：由淚囊沿鼻側鼻淚管向下按摩；排空淚囊，減少細菌滋生機會。
• 有結膜充血與分泌物時，可用廣效局部抗生素藥水或眼藥膏，如 bacitracin zinc 與 polymyxin B sulfate。
• 接近一歲仍未緩解時應考慮轉介眼科，因可能需探通及／或置管才能解除阻塞；但手術最佳時機仍有爭議。近期研究報告初次探通成功率隨年齡下降，另有研究則報告治療至 36 個月大前的先天性 NLDO，手術成功率未隨年齡下降。

眶隔前與眼眶蜂窩性組織炎

• 可表現為結膜充血、結膜水腫與分泌物。眼眶蜂窩性組織炎另可改變眼球運動與瞳孔反射，並有眼球突出。
• 兩者典型為單側，罕見於出生第一個月，有時繼發於感染性淚囊突出引起的急性淚囊炎（見「眼瞼下垂與其他眼瞼及淚道異常」）。

結膜下出血 Subconjunctival hemorrhage

• 結膜下呈鮮紅色，遮住白色鞏膜背景，周產期常見。
• 多由子宮收縮時壓迫造成頭頸部靜脈壓升高。
• 日後的結膜下出血可能是兒童虐待的特徵，但也可自發發生。
• 單獨的結膜下出血完全無害，通常 10 到 14 天消退。

眼球運動異常與眼球震顫 Motility Abnormalities and Nystagmus

嬰兒型內斜視 Infantile esotropia

• 出生第一個月可有各種眼動與眼位異常。嬰兒早期最常見的斜視是嬰兒型或本態性內斜視（Fig. 96.3A）。這種會聚性斜視其實很少是真正先天的，因此「先天性」一詞已被捨棄。
• 通常在 3 到 4 個月大前出現，特徵為大角度偏斜。
• 孩子傾向交叉固視（cross-fixate）：用左眼看右側視野、右眼看左側視野，看起來像外展不足，因為很難讓孩子把物體追到同側視野，容易被誤認為雙側第六對腦神經麻痺。
• 但新生兒期第六對腦神經麻痺極為罕見。可遮一眼迫使另一眼外展尋物，或用娃娃眼（doll's-eye，眼睛落後於頭部左右轉動）、視動性眼球震顫動作，有時能誘發外展動作。
• 嬰兒型內斜視不太可能不經手術自行緩解。因弱視風險高，應在出生前幾個月內及時轉介小兒眼科。
• 即使孩子的年齡或全身狀況不適合手術，也應儘早開始遮眼等治療。理想上在 6 到 12 個月大及早完成手術矯正。

眼球震顫 Nystagmus

• 先天運動性眼球震顫（congenital motor nystagmus，嬰兒眼球震顫症候群 infantile nystagmus syndrome）：不自主、雙側、共軛的眼球擺動，於出生後前 6 個月內發生。雖稱先天性，出生時很少被注意到。
• 感覺剝奪性眼球震顫（sensory deprivation nystagmus）：前視覺路徑疾病造成生命極早期失明或嚴重視覺剝奪時發生；可呈大幅度「漫遊」眼動，或較小幅度、較快、類似先天運動型的動作。
• 因視覺缺陷造成的眼球震顫，約 3 個月大才會出現。
• 任何形式的雙側（有時單側）視覺剝奪，包括白內障、角膜異常、青光眼、視神經問題、脈絡膜視網膜缺損，都可表現為眼球震顫，需及時眼科評估排除；部分情況可治療。
• 白化症、全色盲（先天性視網膜錐細胞缺如）、無虹膜也可造成眼球震顫，常與運動型非常相似。這些疾病眼部發現較細微、易被忽略，確診前通常建議做視網膜電圖。
• 因與可辨識病因重疊，運動性眼球震顫應視為排除性診斷，其他眼部與神經疾病可有相同臨床特徵。
• 某些特定型態常與神經功能異常相關：上跳性（upbeat）、蹺蹺板式（see-saw）甚至單眼眼球震顫。但這些型態也都曾與感覺喪失相關，因此即使神經影像排除顱內疾病，仍需眼科檢查。

其他短暫性眼動異常

• 撲動樣運動（flutter-like）：新生兒高頻、小幅動作，可自限，於出生後前幾週內自行緩解。這種掃視性振盪不應與眼球震顫混淆。
• 短暫性眼球向下偏斜：可藉前庭眼反射顯示向上凝視完好，以此與水腦相關、較嚴重的落日徵（sun-setting sign）區分。神經影像找不到潛在神經疾病，偏斜在之後數月逐漸減少。
• 真性上視麻痺與會聚性斜視：可見於曾發生腦室內出血的早產兒。
• 兒童陣發性強直性上視（paroxysmal tonic upgaze of childhood）：罕見而獨特，反覆發作持續性共軛上視。症狀通常見於 1 歲以下，眼睛上翻、下巴內收（可能為代償異常眼位）。水平眼動、其餘神經檢查與影像都正常，隨時間傾向改善。

眼瞼下垂與其他眼瞼及淚道異常 Ptosis and Other Eyelid and Lacrimal Abnormalities

• 每位新生兒都應做眼睛與眼瞼外觀檢查。
• 眼瞼通常融合至妊娠 25 週，罕見時可到 30 週。

眼瞼缺損 Eyelid coloboma

• 罕見的先天性全層眼瞼缺損，通常在上眼瞼緣；可能與 Goldenhar 症候群相關。
• 眼表缺乏覆蓋，嬰兒有角膜擦傷、潰瘍、結疤與視力喪失的高風險。
• 這類嬰兒需緊急會診眼科；未有充分眼部保護前，不應置於輻射保暖台下。

先天性眼瞼下垂 Congenital ptosis

• 多數由提上瞼肌（levator palpebrae）單獨的發育異常造成。
• 其他原因：先天性第三對腦神經麻痺、Horner 症候群、小瞼裂症候群（blepharophimosis syndrome）、Marcus Gunn 下顎瞬目症（提上瞼肌與咀嚼肌的連帶運動，吸吮或咀嚼時眼瞼上抬）。
• 完全遮蔽視軸可造成形覺剝奪性弱視（form deprivation amblyopia），須由熟悉眼瞼疾病與弱視治療的眼科醫師積極處置。
• 這類弱視最嚴重，但即使瞳孔未被完全遮住，下垂眼瞼壓迫角膜造成的散光模糊也可能引起弱視。
• 若不威脅視力，手術可延至 4 或 5 歲，但需密切追蹤以偵測弱視；許多外科醫師主張早期手術有益。

眼瞼腫瘤與血管病灶

• 微血管瘤（capillary hemangioma）：通常出生時不存在，於出生後前幾週出現。淺層為紅色、有時有凹陷、似草莓；深層為深部瀰漫紫色腫塊。
• 出生後前 6 到 8 個月生長，之後穩定、消退，在數年間退化。
• 因可造成機械性下垂、遮蔽視軸或明顯散光，具致弱視性。
• 全身性非選擇性 β 阻斷劑（如 propranolol）已成一線治療，使腫瘤消退的效果卓著；局部 timolol 對表淺病灶也可能有效。其他選項：局部、病灶內或全身類固醇、干擾素 alfa、vincristine、手術切除。
• 須與其他微血管畸形區分：葡萄酒色斑（port wine stain）出生即有且不會消退，邊界清楚、通常單側，應懷疑 Sturge-Weber 症候群。皮膚病灶累及眼瞼時應會診眼科，排除青光眼（約 50% 病人發生）與脈絡膜血管異常。

淚囊突出 Dacryocystocele

• 淚囊近端與遠端同時阻塞，淚囊擴張而形成。
• 臨床為內眥正下方偏鼻側的藍色、無壓痛腫塊（Fig. 96.8），並不少見，在新生兒可能造成嚴重後果，包括腦膜炎與敗血症。
• 應給靜脈抗生素；若淚囊炎未減輕，於 24 到 48 小時後做淚囊減壓。
• 須與額部腦膨出（frontal encephalocele）區分，偶爾會與血管瘤或皮樣囊腫（dermoid cyst）混淆。

新生兒期眼部外傷 Ocular Trauma in the Neonatal Period

• 新生兒可能在出生過程中眼部受傷，較常見於困難生產，如產程延長、頭盆不稱、真空吸引或產鉗生產。
• 子宮內傷害可來自羊膜穿刺，到出生時才延遲發現；產前胎兒手術中也曾有嚴重眼傷報告。
• 部分常見傷害可癒合而無長期視力或眼部後遺症。但一旦發現與生產相關的眼外傷，須立即會診眼科，做完整散瞳檢查、找出所有傷害並評估治療需求。

結膜下出血

• 由眼表血管破裂造成。與發炎或感染引起的結膜充血不同：結膜下血斑邊界清楚，緊鄰處即完全白色的鞏膜。
• 會隨時間自行消退，不需治療。
• 但大片瀰漫性出血可能表示其下或眼內有更嚴重的創傷，可能需要包括散瞳眼底檢查在內的完整眼科檢查。
• 反覆結膜下出血可能是凝血異常或血小板異常的徵象，應做適當檢查。

前房出血 Hyphema

• 前房（角膜與虹膜之間）內有紅血球，最常因外傷（包括產傷）所致，常合併其他眼傷。
• 細看可見不同程度的血塊或出血，從角鞏膜緣一道細微血弧，到整個前房充滿血液、遮住其下結構。紅反射常異常。
• 可能威脅視力，需眼科密切處置。
• 當務之急是房水引流角結構受阻，造成眼壓（intraocular pressure, IOP）急性上升或急性青光眼。高眼壓的疼痛足以使兒童與成人嘔吐，在嬰兒可表現為哭鬧、躁動、皺眉作痛苦狀、餵食不佳或嘔吐。
• 眼壓若長時間過高，可造成不可逆視神經損傷與永久視力喪失。
• 也可能發生角膜血染（corneal blood staining），需數月才清除，可導致弱視。

開放性眼球傷 Open globe injury (ruptured globe)

• 指眼球壁（如鞏膜、角膜）全層破裂，可呈撕裂傷或破裂傷；後者因壓力施加於眼球前方，眼球壁從最弱處裂開，如角鞏膜緣或眼外肌附著處。
• 關鍵徵象：明顯破口伴眼內容物（如虹膜，典型呈棕色）脫出；大範圍結膜下出血；前房變平（虹膜與角膜相貼）；前房出血；玻璃體出血（可見紅反射不佳）；眼眶影像顯示眼球輪廓異常或眼內異物。
• 開放性眼球傷是外科急症。

角膜擦傷 Corneal abrasion

• 角膜表面上皮缺損。螢光染色下，上皮缺失區在藍光與放大下呈綠色。
• 治療：局部抗生素眼藥膏並密切追蹤，確認完全癒合，監測是否發生細菌性角膜炎。
• 新生兒角膜擦傷必須非常認真看待，併發症可依序發展為角膜炎、眼內炎、敗血症與腦膜炎。

其他傷害

• RH（見下節）。
• 產鉗造成的角膜傷：Descemet 膜撕裂，在紅反射檢查呈垂直或環狀線條；水腫造成角膜增厚與混濁；角膜結疤。
• 需手術修復的眼瞼或附屬器傷害。
• 脈絡膜破裂（choroidal rupture），需散瞳眼底檢查才能診斷。
• 甚至外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathy）。

視網膜出血與虐待性頭部傷害 Retinal Hemorrhages and Abusive Head Injury

與生產相關的 RH

• 出生過程造成 RH 非常常見，估計占所有新生兒的 10% 到 40%，依檢查者、距出生時間與研究族群而異。
• 真空吸引生產更高，達 75% 到 78%。真空吸引與 RH 的關聯，支持視網膜血管受機械性創傷（如眼球直接受壓）的角色；但可能還有其他因素，因頭圍與產程長短並非顯著因素，且剖腹產後也會發生 RH，只是頻率較低（7%）。
• 通常以間接檢眼鏡發現，部分嚴重個案可能注意到紅反射異常。
• 長期視覺影響仍未知。中央或大片出血在某些個案可能干擾視覺發育（Fig. 96.9A），但 RH 造成明顯視覺缺損的發生率可能很低。
• 必須了解產傷 RH 與 AHT 相關 RH 的區別，兩者可能有相當重疊。

產傷 RH 的型態與消退時間

• 絕大多數為視網膜內（intraretinal）；視網膜下與視網膜前出血較少。
• 包括表淺火焰狀與較深的斑點狀（blot）出血，較大的出血常有白色中心，這是完全非特異的發現。
• 常位於後極部，但也可延伸到中周邊與遠周邊；數量從幾個到多得數不清。可為雙側、單側或不對稱。
• 上述特徵與 AHT 所見相似，只是 AHT 通常更嚴重。因此消退時間是關鍵特徵：
  • 多數視網膜內出血在出生後前 2 或 3 週清除，許多在前幾天內。
  • 多數系列中，所有視網膜內出血 4 週大前清除；視網膜前或視網膜下出血可能需 6 週以上。
  • 因此 1 個月大之後仍有多處視網膜內出血，應視為與生產無關。
  • 1 個月大後的單獨、正在消退的視網膜內出血，或持續的視網膜前／下出血，可能罕見地與生產有關；但這種型態在任何年齡本身都不被視為對任何病因（包括虐待）具特異性。

虐待性頭部創傷 Abusive head trauma, AHT

• 小兒 AHT 是嬰兒期主要死因之一。舊稱包括搖晃嬰兒症候群（shaken baby syndrome）、施虐性或非意外性頭部創傷、施虐性兒童神經創傷。
• 特徵為顱內出血，伴或不伴 RH 及／或其他傷害（包括骨折）。患童小於 3 歲，絕大多數小於 1 歲。
• 機轉被認為是嬰兒頭部反覆加速減速，伴或不伴鈍性撞擊。
• 50% 到 100% 的 AHT 受害者有 RH。嬰兒出現任何 RH 都與虐待高度相關，且 RH 愈嚴重，虐待可能性愈高。
• 型態範圍：從沒有、後極部少數視網膜內出血，到雙側「多到數不清」的視網膜內、下、前出血，延伸至遠周邊或鋸齒緣（ora serrata，視網膜終止處）。出血可單側或明顯不對稱。
• 嚴重端可見黃斑視網膜皺褶與出血性黃斑視網膜劈裂（hemorrhagic macular retinoschisis，視網膜層分離）。
• 相較之下，意外性頭部創傷的 RH 典型數量少、位於視網膜內、侷限後極部（Fig. 96.9）。但明確的嚴重意外創傷（如致命車禍）也可見較嚴重 RH 甚至視網膜皺褶。

嬰兒 RH 的鑑別診斷

• 除意外性頭部創傷外，還有產傷 RH、凝血異常、敗血症、白血病、貧血、戊二酸尿症（glutaric aciduria）。這些可用各種檢查辨識，常可與 AHT 的 RH 型態區分。
• 心肺復甦：研究顯示長時間胸外按壓極少造成 RH；若有，僅為後極部少數孤立視網膜內出血。
• 顱內壓升高：相關 RH 僅限於腫脹視神經盤上的小裂片狀出血，或緊鄰腫脹視神經盤的表淺火焰狀視網膜內出血。
• 疫苗注射、抽搐與劇烈咳嗽不會造成 RH。

AHT 的臨床表現與檢查

• 病史可能只是輕微鈍性頭部傷（如短距離跌落）或無外傷史；症狀有嗜睡、癲癇、張力增加或降低、嘔吐、餵食不佳、呼吸困難或呼吸暫停。
• 頭部 CT：可見硬腦膜下或蜘蛛膜下出血，有時合併慢性與急性特徵；極少數起初可能正常。
• 腦部 MRI：較能看軟組織與腦實質，找出缺氧缺血性損傷等。
• X 光：可見顱骨骨折；骨骼檢查（skeletal survey）是找出其他骨傷的關鍵。
• 病史常含糊或不可靠，須維持高度懷疑，並以低門檻安排診斷檢查與專科會診。

AHT 的眼科檢查與記錄

• 眼科檢查應在 48 小時內、最好 24 小時內完成，因 RH 數天內就可能開始消退。
• 需以間接檢眼鏡做散瞳眼底檢查才能充分觀察視網膜。
• 不應因神經學瞳孔監測無法散瞳而延遲會診；眼科醫師仍可嘗試看部分視網膜，稍後再回來做散瞳檢查。
• 務必以明確描述性用語與完整示意圖，記錄所有 RH 的種類、數量、位置與左右側。
• 能做時應拍眼底照（如 RetCam），可提供重要紀錄，常可在為 MRI 等檢查給予鎮靜時順便取得。
• 作者強調：僅寫「有 RH」不夠，出血範圍與細節特徵至關重要。攝影機可辨識並描述後極部 RH，但不一定能充分看到周邊視網膜，不能取代間接檢查。
• RetCam 造成 RH 曾有報告：僅見於接受 ROP 篩檢的早產兒，其他情況沒有。該名 25 週出生嬰兒檢查時不足 34 週 PMA，視網膜血管未成熟，缺乏平滑肌、彈力蛋白或膠原層，自動調節差，不同於接受 AHT 評估、幾個月大嬰兒的成熟血管。其他研究者例行以 RetCam 做 ROP 篩檢則未發現 RH。
• 儘管如此，只要可能，應在使用接觸式眼底攝影機之前先完成並記錄間接檢眼鏡檢查。

AHT 的預後

• AHT 兒童的視覺障礙被認為多半來自皮質損傷。但持續性黃斑或玻璃體出血、視網膜劈裂及其他結疤狀況，可能造成明顯剝奪性弱視、誘發近視與屈光參差性弱視，或感光細胞損傷而限制視覺功能。
• 整體死亡率報告為 13% 到 36%；約三分之二存活者有長期神經缺損。
• 一項前瞻性研究追蹤 25 名兒童、平均 5 年，68% 有神經與認知障礙，其中一半有嚴重失能、完全依賴他人。

全身性疾病的常見眼部表現 Common Ophthalmic Manifestations of Systemic Diseases

原文此節以 Table 96.2 到 96.4 呈現，以下依表逐項整理。

具新生兒期發現的全身疾病 Systemic Diseases With Neonatal Findings

子宮內與周產期感染 Intrauterine and Perinatal Infections

子宮內致畸物暴露 In Utero Exposure to Teratogens

• 酒精（胎兒酒精症候群）：短瞼裂、小眼症、內眥贅皮、視神經發育不全、視網膜血管迂曲、斜視、白內障。
• 古柯鹼：視神經異常、視覺成熟延遲、類 ROP 眼底異常、眼瞼水腫延長。
• 抗癲癇藥（胎兒 hydantoin 症候群）：眼瞼下垂、睫毛過長（trichomegaly）、眼距過寬、斜視、視網膜缺損、小眼症、視神經發育不全。
• 美沙冬（methadone）：眼球震顫、視覺發育延遲、出生時視覺誘發電位異常。
• Warfarin 與 coumadin：視神經萎縮、白內障、前段發育不全、小眼症。
• 沙利竇邁（thalidomide）：斜視、Duane 症候群、眼瞼下垂、矛盾性味覺流淚（paradoxic gustolacrimal tearing）、Möbius 序列。
• Misoprostol：Möbius 序列。

新生兒照護者的角色 Role of the Neonatal Healthcare Provider

• 新生兒科與基層兒科照護者在新生兒與小嬰兒的眼科照護中居核心地位。出生後前幾週是腦部視覺發育的關鍵期，篩檢眼疾的機會與責任落在這些照護者身上，包括新生兒科醫師、小兒科醫師、家庭醫師或專科護理師。
• 解剖結構或視覺功能的任何異常或不對稱，都應轉介小兒眼科。
• 部分情況需特別緊急轉介：紅反射異常、角膜混濁、眼部感染或外傷。
• 威脅視力的白內障或威脅生命的視網膜母細胞瘤，最常是由 NICU、新生兒室或基層診所中，仔細評估雙眼紅反射的敏銳兒科臨床人員發現。
• 新生兒結膜炎應立即做診斷性培養與治療，但仍需眼科會診以排除角膜或眼內侵犯。
• 有 ROP 風險的早產兒特別脆弱。安排 NICU 內及時的 ROP 診斷檢查，並向家長傳達出院後務必回眼科門診，是新生兒科醫師的臨床與法律責任。此類門診應在出院前排定。即使延遲 1 週也可能造成災難性視力結果。

持續衛教與家庭支持

• 新生兒與基層兒科團隊應持續提供眼部相關衛教與支持。
• 降低小兒 AHT 風險是要與所有家長及照顧者討論的重要主題。愈來愈多地方強制觀看搖晃嬰兒症候群衛教影片，已顯示 AHT 發生率下降。
• 兒科醫師應在出生後前幾個月回診時討論哭鬧與親職壓力；Period of PURPLE Crying 衛教資料在這方面很有用。
• 也可支持視覺障礙兒童的家庭：確保及早預期性轉介州立盲人委員會與早期療育服務，並持續鼓勵家長充分利用可得資源。

新生兒期之後

• 新生兒期後數月視覺仍快速發育。基層眼部檢查與視力評估對偵測下列狀況持續重要：可能導致視覺障礙或失明、造成學校或社交表現問題、代表嚴重全身疾病，或威脅生命。
• 兒童每次健兒回診都應做眼部檢查。
• 眼疾高風險兒童應轉介小兒眼科，包括：早產史；代謝或遺傳疾病；明顯發育遲緩或神經問題；與眼部異常相關的全身疾病；視網膜母細胞瘤、兒童白內障或青光眼、遺傳性視網膜疾病、兒童失明的家族史；父母很小就需配眼鏡者。

早產兒視網膜病變 Retinopathy of Prematurity

歷史脈絡

1. 1950 年代ROP 是發育中視網膜血管的疾病。新生兒照護進步使早產兒存活增加，尤其工業化國家使用補充氧氣，ROP 首度成為兒童失明的重要原因。
2. 1950 年代中期限制用氧，ROP 失明減少，但早產兒死亡與腦性麻痺增加。
3. 1960 年代後期雖然氧氣監測更準確、周產期併發症處理改善，但更小更不成熟的嬰兒得以存活，ROP 失明再度出現。
4. 1980 年代以來已開發高收入國家致盲性 ROP 發生率下降；對已成形疾病的手術治療與新生兒照護改善，可能是主要因素。

• ROP 失明在中等收入國家仍是重要公衛問題：這些國家已有能力救活小嬰兒，但用氧常未受控制，且缺乏篩檢與治療 ROP 的資源。
• 從新生兒科醫師角度，掌握現行分類、篩檢與治療指引，可改善早產兒預後。

ROP 的致病機轉 Pathogenesis of Retinopathy of Prematurity

整體路徑：視網膜血管化不完全 → 視網膜缺氧與病理性新生血管 → 最終牽引性視網膜剝離與失明。

1. 早產後：高氧期子宮外環境的相對高氧及外源性補充氧氣，傷害既有視網膜血管，並抑制視網膜分泌血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）。VEGF 是缺氧誘發的血管活性分子，負責體內正常血管發育。
2. 同時：失去母體 IGF-1早產使嬰兒失去母體來源的類胰島素生長因子（insulin-like growth factor, IGF）-1。IGF-1 是肝臟分泌的體細胞生長因子，到第三孕期前主要來自母體。
3. 視網膜持續發育：相對缺氧隨視網膜發育進行，出現相對缺氧，但血清 IGF-1 偏低，暫時抑制 VEGF 誘發的血管生長。
4. 30 到 33 週 PMA 之後嬰兒自身 IGF-1 分泌上升，局部高濃度 VEGF 被活化，造成可見的病理性新生血管。

ROP 的分類 Classification of Retinopathy of Prematurity

• 國際早產兒視網膜病變分類（International Classification of Retinopathy of Prematurity, ICROP）1984 年首次發表，1987 年擴充，近期更新至第三版，提供 ROP 臨床發現與分期的標準命名。
• 如 Table 96.5，分類考量四個組成：視網膜病變的前後位置（zone，區）、嚴重度（stage，期）、在血管化視網膜圓周上的範圍（鐘點數 clock hours）、有無 plus 病變（plus disease）。
• 若一眼有多區、多期 ROP，ROP 狀態由最高期別與最後方（數字最小）的區決定，並註明有無 plus 病變。

區 Zone

• 視網膜分為三個以視神經為中心的同心「區」：zone I 為中央視網膜，zone III 為遠周邊，zone II 在兩者之間（Fig. 96.10）。新版將 zone II 再分前、後部。
• 美國所見多數視網膜病變發生在 zone II；zone I 或後區 II 通常可能更具侵襲性；zone III 的 ROP 傾向較輕。

期 Stage

• 嚴重度以 1（最輕）到 5（最重）分期，依血管與無血管視網膜交界處的外觀判定（Fig. 96.11）。
• Stage 1、2 代表輕度與中度；stage 3 以纖維血管增生離開視網膜進入玻璃體為特徵，代表較嚴重；stage 4、5 表示有視網膜剝離。

Plus 病變 Plus disease

• Plus 病變沿著血管變化的光譜發生，後極部血管擴張與迂曲逐漸加重，是疾病嚴重度及即將進展至視網膜剝離風險的重要徵象。
• 臨床診斷，依與美國臨床試驗使用的參考照片比較，指後極部至少兩個象限小動脈與小靜脈明顯迂曲及／或擴張。
• Pre-plus：血管有異常，但不足以稱為 plus。
• 常伴隨的其他徵象：玻璃體混濁（vitreous haze）、虹膜血管充血、瞳孔僵硬。
• 即使專家判讀者對 plus 的認定也會不同，可能系統性地高判或低判。因此最新 ICROP 將 plus 重新定位為血管變化的光譜，而非離散分類。其主觀本質提醒臨床與研究使用此名稱時要審慎。

侵襲性後部 ROP Aggressive posterior ROP, APROP

• 2005 年加入 ICROP，作為獨立類別，源於在最小的早產兒中愈來愈常見到一種特別具侵襲性的 ROP。此變異在新生兒照護體系發展中的國家較常見。
• 重要特徵：後極部血管明顯擴張迂曲；周邊視網膜病變乍看輕微，細看卻是平坦、細微的新生血管，因而較難辨識。

ROP 的盛行率與發生率 Prevalence and Incidence of Retinopathy of Prematurity

• 大型自然史研究顯示，多數 ROP 於 31 到 33 週 PMA 開始，之後 2 到 5 週進展。
• 發生 stage 1 到 3 ROP 的眼睛，多數會自發退化。
• 失明或嚴重視覺障礙通常由進展至視網膜剝離或後部視網膜嚴重變形造成。
• 美國出生體重小於 1500 g（極低出生體重 VLBW）的嬰兒，不到一半發生 ROP；出生體重小於 1000 g（超低出生體重 ELBW）或小於 750 g 者，發生比例更高。
• 新生兒服務持續改善，更多 VLBW、ELBW 嬰兒存活，高風險族群隨之增加。
• 美國超過 7,400 名新生兒的世代：ROP 發生率 43%；僅 12.5% 為嚴重 ROP，幾乎都在低出生體重（小於 1251 g）者；僅約 6.5% 達治療標準。

偵測嚴重疾病 Detection of Serious Disease

• 隨機臨床試驗已證實治療嚴重 ROP 的益處，因此必須找出高風險嬰兒，及時檢查，以預防失明或至少降低其可能性。

• 拉丁美洲國家及亞洲、東歐新興工業化國家的都市中心，不適用相同標準：證據顯示這些地區較大、較成熟的嬰兒也有風險，需制定國家或區域指引。
• 首次檢查時間：通常在 31 週 PMA 或實足年齡 4 週，以較晚者為準。
• 追蹤頻率：通常每兩週一次；一旦發生 ROP，可依嚴重度增加頻率。
• 停止檢查條件（一般而言）：觀察到 ROP 退化；ROP 進展到治療嚴重度；或未曾發生 ROP 且至少兩次觀察到血管已進入 zone III。

ROP 的預測 Prediction of Retinopathy of Prematurity

危險因子

• 依前述致病順序，重要危險因子包括：早產程度（出生週數小、出生體重低）；出生後早期高氧，尤其過量補充氧氣；到 33 週 PMA 前的出生後血清 IGF-1 偏低。
• 出生後體重增加緩慢是血清 IGF-1 的可靠替代指標。
• 許多其他因子也與 ROP 相關，如敗血症、酸中毒、營養缺乏、壞死性腸炎；但其中許多可能透過共同機轉路徑影響血清 IGF-1。
• 新研究顯示，體重增加與嚴重 ROP 的關係可能比先前理解更複雜。一項大型研究發現：29 到 33 週 PMA 期間增重速率低，一致地與嚴重 ROP 相關；但若此期增重中等或偏高，隨後體重快速上升也與嚴重 ROP 風險增加相關。

現行篩檢標準的限制

• 現行指引只以出生週數與出生體重作預測因子。
• 特異度低：僅 5% 到 7% 嬰兒需治療。
• 敏感度很高但非 100%：部分超過篩檢門檻的嬰兒仍發展到需治療的疾病。因此必須加上第三個主觀標準——出生後病程不佳。

出生後體重增加預測模型

• 體重增加緩慢與 IGF-1 高度相關，且被證實能可靠預測後續 ROP，因此發展出多種模型，以提高高度發展 NICU 體系的篩檢效率：WINROP（Weight, Insulin-like growth factor-I, Neonatal, ROP）、ROPScore、PINT-ROP、費城兒童醫院（CHOP）ROP 模型、Colorado ROP 模型。
• 這些模型在開發研究中都有很高的嚴重 ROP 敏感度，並大幅減少需檢查的嬰兒數。
• 但各模型的開發世代都太小，造成過度擬合（overfitting），驗證研究中敏感度下降。

G-ROP 研究 Postnatal Growth and ROP Study

• 為解決先前模型的限制，G-ROP 研究小組以 7483 名嬰兒資料建立新篩檢標準：需檢查嬰兒數減少 30%，同時對高風險 ROP 維持 100% 敏感度，且不需主觀標準。
• 這些標準在近 4,000 名嬰兒的前瞻性驗證研究中維持 100% 敏感度，是首個以此方式成功驗證的出生後增重標準。

• 除提高特異度、減少不必要檢查外，G-ROP 等新風險分層模型也能節省成本。一項分析資源使用與 ROP 結果的微觀模擬顯示，在美國實施較嚴格的 G-ROP 指引，可減少超過 36,000 次檢查，至出院為止每年節省近 $3,000,000 美元。
• 此標準也比現行傳統標準更敏感，因此是具支配性（dominant）的成本效益策略。
• 基於這些研究，出生後增重因其預測與偵測嚴重 ROP 的高敏感度，可能很快納入現行篩檢指引。

ROP 的預防 Prevention of Retinopathy of Prematurity

氧氣目標

• 預防性醫療措施有望減少嚴重 ROP。最明顯的做法是控制過量補充氧氣。
• 曾建議在出生後前幾週嚴格管控補充氧氣以降低嚴重 ROP，但這可能增加非眼部疾病與死亡率。
• 為找出早產兒最佳血氧飽和度目標，進行了一組協調一致的隨機對照試驗：美國 SUPPORT（Surfactant, Positive Pressure, and Oxygenation Randomized Trial）、加拿大 COT（Canadian Oxygen Trial）、英國、澳洲與紐西蘭的 BOOST II（Benefits of Oxygen Saturation Targeting II）。

其他介入

• 目前沒有其他醫療介入被證實能預防 VLBW 嬰兒發生嚴重 ROP。
• 早產前給母親類固醇、出生後不久給新生兒界面活性劑，可減少呼吸窘迫症候群，但也提高了 VLBW 嬰兒存活率。
• 維生素 E、omega-3 多元不飽和脂肪酸補充、全身與局部 β 阻斷劑、靜脈 IGF-1 與 IGF 結合蛋白仍在研究中。

建立 ROP 計畫 Establishment of a Retinopathy of Prematurity Program

目標與組成

• 健全的 ROP 計畫是預防因未偵測或未治療嚴重 ROP 而造成視覺損害的關鍵，且必須依各臨床環境調整。
• 兩大目標：初級預防（藉新生兒整體照護預防 ROP，尤其是前述補充氧氣的處理）與次級預防（篩檢、病例偵測與治療）。
• 建立以次級預防為目標的篩檢系統，需新生兒科醫師、眼科醫師、護理師、社工與出院協調員協力。
• 關鍵角色是 ROP 協調員（ROP coordinator），與眼科醫師合作，並與 NICU 及相關人員溝通。

檢查排程與溝通

• 順暢溝通能改善檢查與治療的頻率與時間安排。每週固定日期時間篩檢，可能提高護理人員配合度，方便其規劃檢查前暫停餵食。
• 若認為孩子太不穩定而不適合檢查，新生兒團隊或護理師絕不應單方面取消；應由新生兒科醫師與眼科醫師討論，就該嬰兒在該 PMA 的 ROP 風險，權衡檢查風險與延後檢查的風險。
• plus 病變在多數治療決策中居關鍵地位，而其診斷根據較易看見的後極部血管外觀。因此即使病重嬰兒，常可在不用開瞼器下，每眼快速看幾秒，不造成不良反應，作為折衷的部分檢查，一週後再檢查。

檢查當天的操作

• 協調員可與護理師溝通，確保檢查前 30 到 60 分鐘點散瞳藥。
• 藥物常為 cyclopentolate 0.5% 與 phenylephrine 2.5% 合併，間隔 5 分鐘給 2 到 3 次；實際藥物與頻率依醫師偏好與藥品供應而異。
• 檢查中可用局部麻醉眼藥（如 proparacaine）與口服蔗糖處理疼痛；護理師可包裹嬰兒，並監測血氧與心率。
• 可用無菌開瞼器與鞏膜壓陷器改善視網膜觀察。
• 通常使用可重複使用的間接檢眼鏡與 28 屈光度間接透鏡。

出院與轉院銜接

• 協調員不只協助住院檢查，也確保出院前確認門診篩檢並於出院後如期回診，避免失去追蹤與嚴重疾病未治療的風險。
• 一項小型研究顯示，近 50% 有 ROP 或 ROP 風險的嬰兒未及時回診，但由醫院人員於出院前預約時，回診率高出許多。
• 新生兒照護者、眼科醫師、護理人員與家長之間的時程協調至關重要。若未回診，或轉院時未適當傳達失明風險，可能錯過可治療的疾病，造成災難性後果。
• 即使延遲一週都可能有重大影響，因為達治療標準後應在 72 小時內治療。

法律層面

• ROP 訴訟占所有眼科相關訴訟的 0.5% 到 4%。
• 訴訟原因包括：追蹤間隔過長、未從篩檢門診轉介到治療、住院醫師在無督導下提供 ROP 照護。
• 大多數甚至全部可預防因素，都能透過建立周全的 ROP 計畫解決。

ROP 遠距醫療篩檢 Telemedicine Screening for Retinopathy of Prematurity

• 由具 ROP 經驗的眼科醫師直接檢查，仍是最佳照護標準，但視網膜數位影像已成為有前景的篩檢方式。
• 全球早產兒存活增加帶來工作量上升，而具足夠 ROP 經驗的眼科醫師減少，促使發展替代篩檢方法。
• 相較於參考標準（間接檢眼鏡），數位眼底影像篩檢已發表的敏感度為 57% 到 100%（95% CI 很寬）。
• 2015 年 AAP 與美國眼科醫學會回顧 ROP 遠距醫療現況，結論：視網膜數位影像是合理的替代方案，但不能取代現場眼科醫師的直接檢查；仍需更多研究確認此方法的整體效度。

實務經驗

• SUNDROP（Stanford University Network for Diagnosis of ROP）：符合 ROP 篩檢標準的嬰兒由受訓護理師在 NICU 拍攝影像，眼科醫師遠端判讀；所有嬰兒出院後接受一次眼科醫師檢查。近期報告 6 年間 608 名嬰兒，敏感度 100%，特異度 99.8%，陰性預測值 100%。
• Karnataka Internet Assisted Diagnosis of ROP 模式：在印度 Karnataka 地區超過 80 個單位提供篩檢，由技術員在床邊取得並判讀影像，向眼科醫師回報評估需求，再視需要治療。顯示資源有限地區可提供篩檢，但仍高度依賴眼科醫師提供治療，以及高度訓練與技術能力。
• Gilbert 等人強調：在 ROP 仍是兒童失明主因、但專業與資源很有限的中低收入地區，需把重心轉向遠端影像；隨更小嬰兒存活，此法有潛力大幅擴展服務。
• 在較發達的醫療體系，遠距醫療作為獨立篩檢工具的角色正受到嚴格檢視，安全實施前有多項複雜問題待解決：可用影像系統有限、設備昂貴、人員訓練要求、品質控制、服務協調、責任歸屬等。

人工智慧與深度學習

• 研究已展開，早期結果令人鼓舞。
• DEEP-ROP：依廣角後極部視網膜影像區分 plus 病變，表現良好。
• i-ROP 深度學習系統：能準確偵測血管嚴重度分數，可能提供以影像為基礎的 ROP 狀態客觀資料。
• 這些技術會在多大程度上納入 ROP 篩檢，仍需進一步研究與驗證。

ROP 的治療 Treatment of Retinopathy of Prematurity

治療證據與適應症

• 周邊無血管視網膜的雷射消融可預防嚴重 ROP 進展為致盲疾病，是目前標準照護。
• 過去 30 年的多中心臨床試驗評估不同治療與預防策略，使療效證據與治療適應症不斷演變。里程碑研究：CRYO-ROP、ET-ROP、STOP-ROP（補充治療性氧氣）、減少光照對 ROP 影響研究（Effects of Light Reduction on ROP）、BEAT-ROP。
• 現行治療指引依據 ET-ROP：出現 type 1 pre-threshold ROP 時建議介入。

雷射

• 今日雷射光凝普遍優於冷凍治療，因其術中與術後疼痛較少，且治療時可直接觀察該區域。
• 晚期疾病（視網膜剝離，stage 4、5）研究結果不一，但治療通常遠遠較不成功。全視網膜剝離的眼睛不太可能獲得良好功能性視力。
• 雷射的疑慮：常需插管與鎮靜的風險；高度近視與周邊視野縮小的盛行；後部或侵襲性 ROP 視力結果差。

抗 VEGF 與 BEAT-ROP

• 過去十年，玻璃體內抗 VEGF 藥物的仿單外（off-label）使用增加，多項觀察性研究報告其療效，並在多中心隨機對照試驗 BEAT-ROP 中得到證實。
• BEAT-ROP：對 zone I 與後區 II 的 type 1 ROP，眼內注射 bevacizumab 至 54 週 PMA 的再治療率低於雷射光凝（zone I 亞組 6% vs 42%）。
• 試驗限制：主觀結果指標（依未遮蔽治療分組之眼科醫師的治療決定）；雷射後再治療率異常高於一般臨床經驗。但確實清楚顯示抗 VEGF 的短期療效。
• 因此玻璃體內 bevacizumab 及其他抗 VEGF 藥（如 ranibizumab、aflibercept）愈來愈常作為 zone I 或後區 II ROP 的一線治療。
• 歷史上，雷射對 zone I 眼預防進展至視網膜剝離的效果不如 zone II 眼。ET-ROP 6 年結果：雷射治療的 zone I type 1 眼，超過 30% 視力 20/200 或更差，超過 20% 有黃斑皺褶或視網膜剝離。

為何抗 VEGF 對後部疾病有優勢：作用速度

• 兩者都阻斷 VEGF 誘發的病理性新生血管。
• 雷射破壞 VEGF 來源（缺氧的無血管視網膜），但游離 VEGF 仍有活性、要在眼內逐漸分解，因此一週以上才開始看到效果。
• 抗 VEGF 直接結合游離 VEGF，效果快速，通常 12 到 24 小時內可見。因此 ROP 較具侵襲性時，抗 VEGF 有好處。
• Barry 等人以較早的 PMA 作為疾病較具侵襲性的指標，在一項非隨機大型研究中報告：在 36 週 PMA 前治療時，抗 VEGF 的短期視網膜剝離率低於雷射。

復發與再治療

• 抗 VEGF 不破壞 VEGF 來源，其效果典型持續 3 到 6 週（依藥物而定），因此 ROP 可能復發而需再治療。
• 復發報告最晚可到 2 或 3 歲，BEAT-ROP 無法捕捉到這一點。
• 相對地，雷射若足夠且及早進行、使 ROP 完全退化，通常不再復發。

屈光與麻醉

• BEAT-ROP 治療後 2.5 年：bevacizumab 組高度近視發生率顯著低於雷射組。

• 玻璃體內注射操作較快，通常只需輕度鎮靜、不需插管；鎮靜加 bevacizumab 後，呼吸狀態恢復基準較全身麻醉下雷射的嬰兒快。

抗 VEGF 的安全性疑慮

• 長期眼部與全身安全性未知。抗 VEGF 後的視網膜血管化並不正常：Lepore 等人報告 bevacizumab 治療 9 個月後，螢光血管攝影可見周邊與黃斑血管異常，治療 4 年後仍持續，雷射眼則無此現象。
• 眼內注射後藥物全身吸收明顯，使全身 VEGF 下降至少持續 60 天，引發對全身抗血管新生後果的擔憂。VEGF 是神經發育及腦、肺、腎等發育中器官血管生成的關鍵因子。
• 長期安全資料有限。BEAT-ROP 規模太小，無法評估對腦及其他組織發育的短期或長期安全性。
• 加拿大與台灣的觀察性報告顯示，bevacizumab 治療的 ROP 病人動作障礙風險增加。
• 加拿大研究試圖控制多項可能影響神經認知發育的因素（SNAP II 分數、支氣管肺發育不良、敗血症、腦室內出血、妊娠週數、母親教育），發現 18 個月大時，bevacizumab 組發生不良發育結果的可能性是雷射組的兩到三倍。
• 但這些非隨機研究可能未充分控制其他未知干擾因子。嚴重 ROP 本身就是長期神經發育不良的獨立預測因子，選擇抗 VEGF 而非雷射的適應症可能受疾病嚴重度或嬰兒全身狀況干擾（適應症干擾 confounding by indication）。
• 儘管如此，這些早期證據增加了對長期安全性的擔憂，呼籲更多研究。

知情同意與長期追蹤

• 需要治療時，建議審慎考量，並與家長及新生兒團隊充分討論。
• 抗 VEGF 藥物均未獲美國 FDA 核准用於 ROP，因此必須取得仿單外使用的明確同意。
• 接受抗 VEGF 注射的早產兒需長期密切追蹤，至少到視網膜血管化完全或發生復發。
• 嬰兒漸長，要取得充分視網膜檢查愈困難，若到某一 PMA（通常 50 到 60 週）仍未血管化，許多眼科醫師建議雷射。因此許多起初接受抗 VEGF 的嬰兒最終也會接受雷射，應據此建立家長期望。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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