血管異常與其他皮膚先天性缺陷Vascular Anomalies and Other Cutaneous Congenital Defects

導論與血管異常分類 Introduction and Classification of Vascular Anomalies

• 先天性皮膚缺陷的範圍很廣，可依組織或細胞來源分類，也可依在皮膚內的位置分類。本章介紹最常見、臨床上最重要的血管異常與其他皮膚先天性缺陷。

命名混亂與 ISSVA 分類 Nomenclature and the ISSVA Classification

• 皮膚血管異常的命名與致病機轉長期混淆，曾造成診斷延誤及不當治療與處置。
• 例如「海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）」曾同時用於描述血管腫瘤與血管畸形；「血管瘤（hemangioma）」也被不加區分地用來涵蓋行為、預後、形態與治療都不同的各種血管腫瘤。
• 國際血管異常研究學會（International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA）的分類系統最近一次於 2015 年更新，目的是讓診斷、歸類與處置更精確。

• 單純型與合併型血管畸形可再依血流特性區分，也可依是否合併其他臨床特徵或症候群分類（Table 95.2）。

Table 95.1 重點整理

• 良性血管腫瘤：嬰兒血管瘤；先天性血管瘤（快速消退型 RICH、不消退型 NICH、部分消退型 PICH）；叢狀血管瘤（tufted angioma）；梭形細胞血管瘤（spindle-cell hemangioma）；上皮樣血管瘤（epithelioid hemangioma）；化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma，又稱小葉性微血管血管瘤 lobular capillary hemangioma）。
• 其他：hobnail、microvenular、anastomosing、glomeruloid、papillary 血管瘤，血管內乳頭狀內皮增生（intravascular papillary endothelial hyperplasia），皮膚上皮樣血管瘤樣結節（cutaneous epithelioid angiomatous nodule），後天彈性纖維性血管瘤（acquired elastotic hemangioma），脾臟 littoral cell 血管瘤。
• 相關病灶：小汗腺血管瘤樣缺陷瘤（eccrine angiomatous hamartoma）、反應性血管內皮瘤病（reactive angioendotheliomatosis）、桿菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）。
• 局部侵犯性或交界性：卡波西樣血管內皮瘤（kaposiform hemangioendothelioma, KHE）、retiform 血管內皮瘤、乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤（papillary intralymphatic angioendothelioma, PILA；Dabska tumor）、composite、pseudomyogenic、polymorphous 血管內皮瘤、未另分類之血管內皮瘤、卡波西肉瘤（Kaposi sarcoma）及其他。
• 惡性：血管肉瘤（angiosarcoma）、上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma）及其他。
• 可能合併血小板減少或消耗性凝血病變（標註 a）：RICH、叢狀血管瘤、KHE。
• 屬同一光譜（標註 b）：叢狀血管瘤與 KHE。
• 單純型畸形：微血管畸形（capillary malformation, CM）、靜脈畸形（venous malformation, VM）、淋巴管畸形（lymphatic malformation, LM）、動靜脈畸形（arteriovenous malformation, AVM）、動靜脈瘻管（arteriovenous fistula）。
• 混合／合併型畸形：微血管-靜脈、微血管-淋巴、微血管-動靜脈、淋巴-靜脈、微血管-淋巴-靜脈、微血管-淋巴-動靜脈、微血管-靜脈-動靜脈，以及微血管-淋巴-靜脈-動靜脈畸形。

血管畸形相關症候群 Syndromes Associated With Vascular Malformations

• 表中過度生長症候群另列出 Beckwith-Wiedemann 症候群與巨頭-微血管畸形症候群，內容與前表相同。

血管腫瘤 Vascular Tumors

嬰兒血管瘤：流行病學 Infantile Hemangiomas—Epidemiology

• 嬰兒血管瘤（infantile hemangioma, IH）是嬰兒期最常見的軟組織腫瘤。
• 發生率：足月新生兒 4% 到 5%；出生體重低於 1000 g 的早產兒，報告可達 23%。
• 族群差異：女性較多（高 2.3 到 2.9 倍），白人較多。
• 最重要的危險因子是低出生體重：出生體重每減少 500 g，風險增加 40%。
• 其他危險因子：早產、多胎妊娠、子癲前症、胎盤異常、高齡產婦、體外受精。

嬰兒血管瘤：臨床特徵 Clinical Features

自然病程

IH 的生長模式獨特，足月兒與早產兒相似。

1. 出生時不存在或幾乎看不出來。
2. 出生後最初幾週出現前驅病灶：蒼白的血管收縮區、微血管擴張性紅斑，或「瘀青樣」區域（Fig. 95.1）。
3. 潛伏期 1 到 3 週多數血管瘤在短暫潛伏後開始快速增生。
4. 出生後 3 個月內快速生長期，大部分生長發生在 5 到 8 週齡；至多 80% 的 IH 在 3 個月齡時已完成生長。
5. 至 9 到 12 個月齡快速期後仍可較緩慢地生長。
6. 之後相對穩定，接著自發消退。
7. 4 歲時消退歷時多年，約 90% 的消退於 4 歲時可見。

• 生長的特點是在預先界定的區域內增加體積，而非其他腫瘤較典型的真正放射狀生長。
• 消退徵象：鮮紅色轉暗為較紫的顏色，並出現由中央向外擴散的灰白色變化。
• 3 個月齡以下嬰兒若出現白色變化，有時是即將潰瘍的標記。
• 消退不等於皮膚完全恢復正常：可殘留微血管擴張、解剖變形（臉部最明顯）及永久質地改變，包括殘餘纖維脂肪組織，以及彈性纖維流失造成皮膚鬆弛與細皺紋。曾潰瘍的血管瘤也可留下永久疤痕。

生長極少或無生長的 IH（Abortive Hemangiomas）

• 增生是 IH 的關鍵特徵，但不是絕對的定義條件。
• 有一獨特亞群稱為 abortive hemangiomas，或 infantile hemangiomas with minimal or absent growth，沒有增生期（Fig. 95.2）。
• 好發於下肢，有時會與微血管畸形（CM）混淆。
• 雖無增生期，仍會自發消退。

依深度分型

IH 的外觀取決於侵犯深度，深度也影響生長時序。

• IH 的深層成分生長模式不同：出現較晚，約在 2 到 3 個月齡；生長時間較長，有時甚至持續數年。

依形態與範圍：局灶型與節段型

• 局灶型（focal）：看起來由單一點長出。
• 節段型（segmental）：被認為源自胚胎發育單位或基板（placode），皮膚分布與這些發育單位相對應。
• 節段型有合併異常與症候群的風險；與深層 IH 一樣，有時生長期延長，罕見情況下可持續數年。
• 大型臉部或頭皮血管瘤：應評估 PHACE 症候群（posterior fossa abnormalities, infantile hemangioma, arterial abnormalities, coarctation of the aorta, eye abnormalities）。可合併中線缺陷，如臍上縫（supraumbilical raphe）與胸骨裂（sternal cleft），因此有時稱 PHACES。
• 會陰血管瘤或腰薦區節段型血管瘤：應評估潛在脊椎與泌尿生殖異常，可能為下列症候群：
  • LUMBAR：lower body hemangioma, urogenital abnormalities, ulceration, myelopathy, bony deformities, anorectal malformations, renal abnormalities。
  • SACRAL：spinal dysraphism, anogenital abnormalities, cutaneous, renal and urologic abnormalities, associated with angioma of the lumbosacral localization。
  • PELVIS：perineal hemangioma, external genitalia malformations, lipomyelomeningocele, vesicorenal abnormalities, imperforate anus, skin tag。

出血與 KMP 的澄清

• 家長常擔心出血，可向其保證嚴重出血很少發生。
• 過去認為大型 IH 與凝血病變及 KMP 有關，但現已顯示 KMP 不會發生於 IH，只見於其他血管腫瘤，如叢狀血管瘤與卡波西樣血管內皮瘤。

嬰兒血管瘤：致病機轉 Pathogenesis

• IH 由血管新生（vasculogenesis）與血管增生（angiogenesis）失調所致。起始因素有多種假說，尚無單一統一的原因，但缺氧很可能扮演重要角色。
• 內皮幹／前驅細胞來源：有強力證據支持。從 IH 組織分離 CD133+ 內皮前驅細胞並注入裸鼠，可形成具 IH 獨特免疫組織化學與生長特徵的腫瘤。
• 單株性：從 IH 分離的內皮細胞具單株性，提示腫瘤由調控內皮增生的一個或多個基因體細胞變異造成。
• 獨特標記：IH 內皮細胞表現 glucose transporter 1（GLUT1）、merosin 與 Lewis Y 抗原，胎盤內皮細胞也表現這些標記，但其他腫瘤或血管畸形沒有。
• 組織學：細胞密度增加，形成小型竇狀血管通道。
• 胎盤假說：有人提出 IH 可能來自異位胎盤組織，依據是兩者內皮細胞特徵相似、生命週期相近。低出生體重兒 IH 風險增加，尤其母親有子癲前症或前置胎盤時，兩者都與胎盤缺氧相關，也被視為支持此連結的證據。
• 缺氧：很可能是重要的觸發訊號。子宮內缺氧是局灶型血管瘤的危險因子，動脈異常造成的區域性缺氧是節段型血管瘤的危險因子。

推測的分子路徑

1. 缺氧壓力作為觸發訊號。
2. 經 hypoxia-inducible factor α 路徑，使血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor）過度表現。
3. 胎兒組織中的 CD133+ 內皮前驅細胞增生，並分化為未成熟內皮細胞，以及周細胞（pericyte）、樹突細胞與具成脂潛能的間質細胞。
4. 成脂潛能可能在消退期發揮作用，此時血管被纖維脂肪組織取代。消退期內皮細胞也表現凋亡標記 caspases。

嬰兒血管瘤：診斷 Diagnosis

• 多數情況可憑臨床外觀與特徵性演變診斷；偏離典型者才形成診斷難題。
• 都卜勒超音波：容易執行，可能有助於區分 IH 與低流速畸形或非血管性腫瘤。
• MRI 或血管攝影：大型或阻塞性病灶（如眼部、上呼吸道）可能需要，用來界定範圍或相關異常（如 PHACE、LUMBAR 症候群）。
• 皮膚切片：可診斷模仿血管性胎記的非血管性腫瘤，例如毛母質瘤（pilomatricoma）、幼年黃色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma, JXG）、蘭格漢氏細胞組織球增生症（Langerhans cell histiocytosis）、嬰兒肌纖維瘤病（infantile myofibromatosis）、橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）。
• GLUT1 染色：對 IH 高度選擇性且具特異性，可與其他血管腫瘤區分。GLUT1 也表現於血腦障壁與胎盤組織，但未見於其他血管腫瘤，包括先天性血管瘤；對非典型表現特別有幫助。
• 先天性血管瘤（NICH、RICH、PICH）為 GLUT1 陰性。

嬰兒血管瘤：併發症 Complications

多數 IH 無併發症且自發消退，不需介入；約 10% 到 15% 會出現需要治療的併發症。

局部併發症：潰瘍 Ulceration

• 最常見的併發症，可見於至多 30% 的病例（Fig. 95.6），造成明顯疼痛不適，並在潰瘍區留下永久疤痕。
• 好發時機有二：快速增生期之前（可為血管瘤的初發表現），或生長期末（通常約 4 個月齡）。
• 機轉：確切機轉不明，一般認為與組織缺氧有關，即腫瘤長得超過血液供應。
• 較常見於：大型血管瘤、節段分布、同時具表淺與深層成分的混合形態。
• 高風險部位：摩擦或長期潮濕處，如下唇、頸部、皺褶處、肛門生殖區與尿布區。將近三分之一的潰瘍性血管瘤位於尿布區。
• 治療：所有潰瘍性血管瘤都受益於局部傷口照護，且合併治療優於單一治療。選項包括：
  • 局部 brimonidine 0.2% 或 timolol 0.5%。
  • 局部抗生素 mupirocin 或 metronidazole。
  • 脈衝染料雷射（pulsed dye laser）。
  • 全身性 propranolol。
  • 局部止痛劑可減輕疼痛與不適。

局部併發症：外觀缺損 Disfigurement

• 除了暫時性的外觀缺損（顏面中央血管瘤）外，大型血管瘤及表淺成分明顯者，可使患兒留下永久疤痕。
• 鼻尖：有形成球狀鼻尖或「Cyrano」畸形的風險（Fig. 95.7），原因是增生期鼻翼軟骨被撐開。早期開始 propranolol 可保留鼻部輪廓；若持續變形，可能需手術減積（debulking）。
• 唇部：有變形及破壞唇部自然輪廓的風險，且潰瘍與永久疤痕風險高（Fig. 95.8）。
• 胸部：女嬰胸部中央大型血管瘤或累及乳房組織者，可相當影響外觀，部分病例造成永久性乳房發育不全（Fig. 95.9）。
• 單就外觀缺損，即使不影響功能，在某些情況下也是藥物治療的合理適應症，應予考慮。消退不保證皮膚完全恢復，可能對家庭與病人造成終身的心理社會與情緒後遺症。

功能性併發症：眼周血管瘤 Periocular Hemangiomas

• 位於眼瞼或眼眶周圍者有視力受損風險，嚴重時可導致弱視。
• 弱視機轉：直接壓迫眼球造成散光或近視；或因體積大而遮蔽視軸，或造成斜視。
• 眼眶周圍較大型及節段型血管瘤的眼部併發症風險最高。
• 深層球後 IH：可表現突眼，也可造成斜視與視力變化。
• 深層與混合型：也可造成淚管阻塞與暴露性角膜病變。
• 積極、早期開始治療，並由兒童眼科醫師評估，有助於預防部分併發症。可能需要 MRI 等影像評估範圍或深層成分。

功能性併發症：耳部血管瘤 Auricular Hemangiomas

• 耳部 IH 有耳廓變形、軟骨破壞、潰瘍、潰瘍時可能感染，以及可能影響聽力的高風險。
• 此區節段型血管瘤併發症率較高，並可能有感音性與傳導性聽力喪失風險。

可能危及生命：呼吸道血管瘤 Airway Hemangiomas

• IH 造成呼吸道阻塞是危及生命的併發症，需立即評估與治療。可伴或不伴皮膚 IH。
• 最高風險：「鬍鬚分布」（beard distribution），特別是左或右耳前區、下巴、下唇與頸前。
  • 這些部位中有 4 處以上受累，有症狀呼吸道血管瘤風險為 63%。
  • 鬍鬚分布的病灶越多，呼吸道受累風險越高。
  • 累及臉部第 3 節段的節段型血管瘤，呼吸道受累風險為 29%。
• 臨床表現：最常於 6 到 12 週齡出現，表現為雙相喘鳴（biphasic stridor）或沙啞、哮吼樣哭聲。
• 部位：聲門下最常見，也可累及口腔、口咽、下咽、喉及上氣管。
• 處置：轉介兒童耳鼻喉科評估呼吸道，並立即開始全身性治療。依範圍可能需合併多種內外科治療，包括 propranolol、口服與病灶內類固醇、vincristine、干擾素 α（interferon alpha）、手術切除與雷射。

可能危及生命：肝血管瘤 Hepatic Hemangiomas

• 肝臟 IH 可能導致嚴重併發症，如鬱血性心衰竭與消耗性甲狀腺功能低下（consumptive hypothyroidism）。
• 皮膚 IH 5 個以上（任何大小、任何部位，Fig. 95.10）者應篩檢肝臟 IH。
• 研究顯示，皮膚血管瘤 5 個以上者 16% 有肝血管瘤證據，少於 5 個者則無。
• 大型或節段型 IH 的肝臟 IH 風險似乎沒有較高。

可能危及生命：腮腺血管瘤 Parotid Hemangiomas

• 可侷限於腮腺，或作為臉部第 3 節段上頜分布節段型 IH 的一部分。
• 增生期可比典型 IH 更長，因而治療時間可能較長。
• 功能性併發症：鄰近結構（耳、唇）變形；外耳道狹窄造成傳導性聽力喪失。
• 危及生命的併發症：與聲門下血管瘤相關，較少見者為鬱血性心衰竭與消耗性甲狀腺功能低下。

嬰兒血管瘤：治療 Treatment

• 多數 IH 無併發症且自發消退，約 10% 到 15% 會出現需治療的併發症。
• 治療適應症：外觀缺損或有外觀缺損風險、潰瘍、功能受損。
• 治療方式包括局部或全身藥物、手術或雷射，依生長階段、部位、潛在併發症與相關疾病選擇。
• 一般而言，藥物治療為第一線；手術與雷射是在藥物介入之後考慮的輔助或第二線治療。

積極不介入 Active Nonintervention

• 多數病灶的初始選擇，保留給沒有外觀缺損、潰瘍或功能受損風險者，通常是非臉部的小型局灶血管瘤。
• 預期性指導：向家屬說明 IH 的自然病程，即出生後最初幾個月快速生長、之後多年緩慢消退。展示其他孩子血管瘤生長與消退的前後照片，有助於說明病程並減輕家長擔憂。
• 出血：大量出血在 IH 中少見。外傷造成的輕微出血與一般表淺傷口相同，短時間壓迫即可。
• 不可低估殘留外觀問題：絕大多數 IH 不需治療且自發消退，但仍應依部位與大小考慮治療。至多 40% 的血管瘤會留下可能影響外觀的永久皮膚變化。
• 臉部或其他可見部位變形可能造成心理與社交問題。一項小型研究發現，未治療且已消退的臉部血管瘤病人，社交焦慮較高、社交主動性較低，比較對象是接受治療的臉部 IH 兒童。因此，併發症潛在風險較高的病灶應考慮早期介入。

局部治療 Topical Therapies：Timolol

• Timolol maleate 是非選擇性 β 腎上腺素受體阻斷劑，2010 年首度報告用於 IH，對表淺且薄的血管瘤效果最好。
• 核准用於兒童青光眼；局部塗於 IH 表面屬仿單外使用（off-label）。
• 偏好劑型為 timolol 凝膠形成溶液（gel forming solution）0.5%。
• 一般耐受良好，沒有明顯全身副作用。但近期一項前瞻性研究顯示，每天 2 次、每次 1 滴時仍有全身吸收，測得濃度低於 0.2 ng/mL，低於可能開始出現全身作用的濃度。
• 需謹慎的族群：開始治療時月經後年齡低於 44 週的早產兒，以及體重低於 2500 g 的低出生體重兒，因為此族群有少數症狀性心搏過緩的個案報告。不過這些個案的劑量超過 0.2 ng/mL，且治療部位吸收多變或增加，例如眼瞼等薄皮膚部位、黏膜及潰瘍處。
• 黏膜與潰瘍性血管瘤的吸收多變，應謹慎使用，但也有用於這些部位而無不良反應的報告。
• 隨機對照試驗：近期一項試驗顯示，timolol 雖耐受良好，但在 24 週時，完全或接近完全消退的比例與安慰劑沒有差異。

全身治療：Propranolol

• 非選擇性 β 腎上腺素受體阻斷劑，2008 年偶然發現可治療 IH。此前數十年已以較高劑量用於心臟病兒童。
• 2014 年，Hemangeol（propranolol hydrochloride）獲美國 FDA 核准，是唯一核准的 IH 全身治療；propranolol 成為第一線全身治療。

• 最常見副作用：腸胃不適、睡眠障礙、肢端發紺（acrocyanosis）；整體輕微且可逆。
• 嚴重不良反應：症狀性低血壓、低血糖、心搏過緩與支氣管痙攣不常發生；隨機對照試驗中，安慰劑組的發生頻率相近。
• 反彈生長：停藥後可能發生。療程少於 9 個月者較 12 到 15 個月療程者更可能發生。

全身治療：皮質類固醇 Corticosteroids

• 發現 propranolol 之前，口服類固醇是第一線治療。Prednisone 或 prednisolone 劑量為每天 2 到 5 mg/kg，最佳效果約在每天 3 mg/kg。
• 1 到 2 週內，30% 的血管瘤有明顯反應，但 40% 反應不明確。
• 副作用：最明顯者為庫欣樣外觀、胃食道逆流、失眠、易怒、暫時性生長遲緩、高血糖；罕見者為腎上腺功能不足、高血壓與骨質疏鬆。
• 比較研究顯示，propranolol 的臨床反應更快、更有效，需要手術介入較少，整體耐受性也較好。
• 類固醇單一治療已不再用於 IH，現保留給複雜及難治病例，可與 propranolol 或其他治療併用。
• 病灶內類固醇注射：可用於美觀敏感且併發症率高部位的小型局部血管瘤，如唇、鼻尖、眼瞼，也可作為其他局部或全身治療的輔助。
• 病灶內注射併發症：皮膚萎縮、皮膚壞死；眼周注射可造成眼動脈阻塞與失明，因此眼周病灶內類固醇注射只應由經驗豐富的兒童眼科醫師執行。

其他藥物 Other Therapies

• 干擾素 α 與 vincristine 過去曾用於治療 IH，效果不一，且有潛在不良反應，現僅保留給難治病灶。
• 口服 sirolimus（mammalian target of rapamycin, mTOR 抑制劑）目前已在少數此類病例中被考慮使用。

手術性治療：雷射 Laser Therapy

• 脈衝染料雷射（pulsed dye laser）已用於多種 IH 情境。用於無併發症血管瘤的單一治療，資料有爭議；與 propranolol 或 timolol 併用似乎較有效。
• 也用於促進潰瘍癒合，以及減少消退中血管瘤的殘餘紅斑與微血管擴張。
• 一項納入 121 名嬰兒的隨機前瞻對照試驗發現，脈衝染料雷射用於無併發症血管瘤不優於觀察等待。
• 雷射無法阻止血管瘤預定的生長模式，在增生期角色有限；增生期使用的風險之一是潰瘍。
• 相對地，消退期若有殘餘發紅或微血管擴張，雷射可能比自然消退更快改善，但對纖維脂肪殘留沒有效果。

手術性治療：手術切除 Surgical Excision

• 藥物難治、有症狀且仍在增生的血管瘤。
• 有危及生命的功能受損之緊急情況。
• 反覆大量出血。
• 大型、影響外觀的有蒂病灶，日後會留下明顯纖維脂肪殘留或疤痕者，也可能受益。

傷口照護 Wound Care

• 潰瘍是治療上的挑戰，但所有潰瘍都受益於局部傷口照護及可能的封閉性敷料。敷料種類依滲出量與潰瘍位置選擇。
• 難以包紮的部位（如尿布區），頻繁且大量塗抹凡士林有效。
• 常建議的敷料包括含凡士林紗布、海藻來源的藻酸鹽敷料。
• Becaplermin 凝膠（重組人類血小板衍生生長因子）仿單外使用，在小型病例系列報告有顯著癒合效果；但該產品現有 FDA 警語，使用前必須納入考量。
• 止痛：應考慮局部麻醉藥（注意塗抹的體表面積百分比），以及口服止痛藥如 acetaminophen 或 ibuprofen。
• 應高度警覺次發感染，依需要適當使用局部或口服抗生素。
• 保守治療無效時，脈衝染料雷射可能減輕疼痛並加速上皮再生。
• 潰瘍會癒合，但必定留下疤痕。

嬰兒血管瘤：檢查與相關疾病 Work-Up and Associations

不同大小與部位血管瘤的相關疾病與檢查完整列於 Table 95.3，以下再強調幾種特殊情況。

內臟受累／肝血管瘤 Visceral Involvement

• 瀰漫性新生兒血管瘤病（diffuse neonatal hemangiomatosis）（見 Fig. 95.10）表現為廣泛散布的表淺小血管瘤。
• 病灶可僅限皮膚，稱良性新生兒血管瘤病（benign neonatal hemangiomatosis）。
• 若合併肝、腸胃道、肺及／或中樞神經系統血管瘤病，可併發內臟出血、肝腫大、高輸出性心衰竭，或不明原因貧血或血小板減少，死亡率顯著。
• 大型孤立肝血管瘤也可發生鬱血性心衰竭。

節段型血管瘤：PHACE 症候群

• 特徵：臉部、頭皮或頸部大型（>5 cm）節段型血管瘤，合併相關異常與發育缺陷。
• 縮寫：posterior fossa malformations、hemangioma、arterial anomalies、cardiac anomalies/coarctation of the aorta、eye abnormalities。可見胸骨裂與臍上縫等中線缺陷，故有時稱 PHACES。
• 流行病學：確切發生率不明，但可能比 Sturge-Weber 症候群（SWS）更常見。女性明顯居多，女男比 9:1。
• 一項前瞻研究中，表面積 22 cm² 以上的臉部 IH 嬰兒有 31% 符合 PHACE 診斷標準（依專家共識）；約 90% 的受影響嬰兒有超過一項皮膚外發現。

• 最常見且可能最嚴重的後遺症是神經系統的，包括腦部結構異常與腦血管異常。也可見腦動脈進行性狹窄與阻塞；曾有毛毛樣血管病變（moyamoya-like vasculopathy）及動脈缺血性中風的報告。
• 近期報告的其他共病：頭痛、內分泌異常、聽力異常、語言遲緩、吞嚥困難與牙齒異常。

疑似 PHACE 症候群需安排的評估

• 心臟超音波：評估主動脈縮窄或其他心臟結構異常；若異常，可能加做心臟 MRI／磁振血管攝影（magnetic resonance angiography, MRA）。
• 頭頸部含顯影劑 MRI 與 MRA：評估腦血管與結構異常。
• 眼科視網膜檢查。
• 完整身體檢查：特別注意腹側中線缺陷。
• 其他檢查：依徵象與症狀安排。

節段型血管瘤：Lumbar/Sacral/Pelvis 症候群

• 與 PHACE 類似，下半身大型血管瘤可能合併潛在結構異常。
• 薦部與腰部血管瘤可能揭示脊柱閉合不全，包括脊髓栓繫（tethered spinal cord）、脂肪脊髓脊膜膨出（lipomyelomeningocele）、肛門閉鎖、腎臟異常或外生殖器異常。
• LUMBAR、SACRAL、PELVIS 等縮寫都描述相似的疾病：腰薦或會陰區節段型血管瘤合併區域性異常。
• 確切診斷標準尚未定義。腰薦或會陰區 IH 若為大型、中線、節段型，或合併其他皮膚標記（脂肪瘤、臀溝偏移、皮贅、皮膚發育不全 aplasia cutis），應篩檢潛在異常。
• 一項前瞻研究中，大於 2.5 cm 的腰薦部血管瘤有 35% 在 MRI 上有脊柱閉合不全證據。
• 腰薦區節段型血管瘤典型上生長極少或無生長，持續呈帶粗大微血管擴張的斑片，可能延誤診斷；這類病灶潰瘍風險也高。

先天性血管瘤 Congenital Hemangiomas

• 少見且獨立的血管增生類型，出生時已完全形成。
• 不像 IH 在出生後經歷特徵性增生，增生期發生在子宮內。
• 與 IH 不同，為 GLUT1 陰性。
• 依臨床病程分三大亞型：RICH、NICH、PICH。通常為單發，較常見於四肢與頭頸部。

快速消退型先天性血管瘤 RICH

• 三種臨床表現：(1) 隆起的紫羅蘭色腫瘤，周邊血管明顯；(2) 隆起腫瘤，上覆粗大微血管擴張，周邊有血管收縮或蒼白暈；(3) 粉紫色腫瘤，有深部浸潤性結節。有時上方有多毛。
• 消退後：可有殘餘萎縮、微血管擴張、持續明顯的血管或粟粒疹（milia）。
• 罕見亞型：RICH fetal involution type，在子宮內完全消退。
• 併發症：出生後不久可潰瘍與出血，可能疼痛，並在潰瘍處留下永久疤痕。
• 暫時性凝血病變：有合併血小板減少的報告；血小板下降短暫且非進行性，與 KMP 不同。此現象可能使 RICH 被誤診為與 KMP 相關的腫瘤（叢狀血管瘤、KHE），因此可能需切片確診。

不消退型先天性血管瘤 NICH

• 外觀如上表（Fig. 95.11）。病灶持續存在，並隨孩子等比例生長。

部分消退型先天性血管瘤 PICH

• 一小群先天性血管瘤開始消退，持續至 12 到 30 個月齡，之後消退停止。
• 殘餘病灶終身存在，形態類似 NICH；目前沒有併發症報告。
• PICH 的存在提示所有先天性血管瘤可能屬於同一光譜。

卡波西樣血管內皮瘤與叢狀血管瘤 Kaposiform Hemangioendotheliomas and Tufted Angiomas

• KHE 與叢狀血管瘤（tufted angioma）是罕見血管腫瘤，生長潛能分別為局部侵犯性與良性，被認為屬於同一光譜，並與危及生命的 KMP 相關。

叢狀血管瘤

• 典型於嬰兒期或幼兒期出現，為單發、暗紅色、硬化的血管斑塊（Fig. 95.12），上方可有多毛、色素沉著及／或微血管擴張。
• 不如 KHE 具侵犯性，浸潤也沒有那麼深。
• 部分先天或早發病例有自發消退報告。

卡波西樣血管內皮瘤

• 於嬰兒期或幼兒期表現為單發、邊界不清的紅紫色斑塊。
• 可延伸累及內臟、胸壁與後腹腔，也可能沒有皮膚表現。
• 新生兒與嬰兒較大孩子常見，且可能與 KMP 風險增加相關。
• 治療可為內科或外科。近期隨機對照試驗顯示，對合併 KMP 的 KHE，sirolimus 加 prednisolone 優於 sirolimus 單一治療。

化膿性肉芽腫 Pyogenic Granulomas

• 又稱小葉性微血管血管瘤（lobular capillary hemangioma，因組織學外觀得名），是良性後天血管腫瘤，常見於嬰幼兒與兒童（Fig. 95.13），也可在既有葡萄酒色斑內發生。
• 表現：快速生長的單發紅色丘疹，有時外生或有蒂；因組織脆弱，表面常結痂或糜爛。
• 病程：不會自發消退；常因反覆出血與脆弱而治療。
• 最確定且可治癒的治療：單純刮除或削除切除，並電燒基底部。
• 其他選項：局部治療（β 阻斷劑 timolol、imiquimod）或脈衝染料雷射，成功率不一且療程長。
• 可能復發。

血管畸形 Vascular Malformations

單純痣 Nevus Simplex

• 是非常常見的微血管畸形，幾乎都在 1 到 2 歲前自發消退（Fig. 95.14）；但部分會持續，最明顯的是頸背處（Fig. 95.15）。
• 典型外觀：雙側對稱的淡粉紅色斑片，邊緣呈羽毛狀，好發於中線。
• 常見部位：前額中央、眉間、上眼瞼、鼻、上唇、頸背、後枕部與下背。
• 腰薦部中線的單純痣：單獨出現時通常為良性發現，與潛在脊柱閉合不全無關。
• 需進一步檢查的情況：此區另有其他皮膚發現（脂肪瘤、多毛、羊尾 faun tail、皮膚發育不全），或有異常（臀溝變形）。
• 症候群線索：明顯且持續的單純痣可能與 Beckwith-Wiedemann 症候群、巨頭-微血管畸形症候群及 Nova 症候群相關（見 Table 95.2）。

微血管畸形（葡萄酒色斑） Capillary Malformation (Port-Wine Stain)

定義與臨床表現

• 文獻中微血管畸形（capillary malformation）與葡萄酒色斑（port-wine stain）兩詞同義，指由畸形、擴張的真皮微血管組成，且隨時間持續存在的病灶（Fig. 95.16）。
• 出生時即存在，發生於 0.3% 的新生兒。
• 外觀：邊界相當清楚的紅色或粉紅色斑片，常不對稱，可出現在身體任何部位，可伴或不伴局部過度生長。
• 隨時間的變化：隨個體體型等比例生長；顏色由粉紅逐漸加深為暗紅與深紫；也會增厚，表面出現丘疹結節變化，並可發生局部軟組織甚至骨骼肥大。
• 既有葡萄酒色斑內可長出結節性血管增生，即化膿性肉芽腫（見前文），可能需要治療。

Sturge-Weber 症候群 Sturge-Weber Syndrome (SWS)

• 葡萄酒色斑可單獨出現，也可與潛在遺傳疾病相關（見 Table 95.2），其中最常見的是 SWS。
• SWS 是散發性神經皮膚症候群，特徵包括：
  • 臉部微血管畸形，最常累及上臉部與前額。
  • 軟腦膜血管畸形，可導致癲癇、半身輕癱與發展遲緩。
  • 脈絡膜畸形。
  • 眼部異常，最常見者為青光眼。
• 臉部葡萄酒色斑的嬰兒中，SWS 發生率低於 30%。
• 臉部 CM 範圍越廣，風險越高，尤其是半臉（hemifacial）或前額正中（median forehead）型態。這些型態過去被認為位於三叉神經 V1 區，現在則認為相關型態對應的是嵌合型態（patterns of mosaicism），而非三叉神經分布。
• 近期研究顯示，前額 CM 較小者（小於「半前額」的一半）腦部受累風險很低，有助於新生兒照護者評估風險。
• 中樞神經受累程度不一：從亞臨床病灶到難治性癲癇與智能障礙都有。
• 青光眼風險：即使沒有 SWS，葡萄酒色斑累及前額或上下眼瞼（三叉神經 V1 或 V2 型態）時仍有風險，因此這些嬰兒應接受完整眼科檢查。
• 遺傳：SWS 與單獨 CM 都由 GNAQ 基因的活化性體細胞嵌合變異造成。SWS 患者受累腦組織也有此變異，單獨 CM 則沒有。推測變異發生時間較早，會造成較廣泛的神經皮膚受累。

治療

• 無併發症 CM 的治療目標是減少外觀缺損。隨時間，病灶可增厚並出現不規則表面變化，常帶脆弱結節。
• 兒童葡萄酒色斑雷射治療的已發表資料，多來自脈衝染料雷射研究。
• 療程：兒童平均需 4 到 10 次脈衝染料雷射才達最大淡化。
• 時機：4 歲以下兒童結果最好，研究建議較早開始以取得最佳效果；部分研究描述最小在 4 週齡即接受雷射。
• 療效：較年幼族群中，20% 可望達到 95% 清除。
• 效果較差：靠近中線的臉部葡萄酒色斑，以及四肢病灶。
• 限制：雷射可使許多葡萄酒色斑明顯改善，減輕臉部外觀缺損帶來的情緒痛苦；但現有雷射都無法在多數病人身上永久消除葡萄酒色斑。也有有效淡化多年後又變深的報告。
• 難治病灶：1064 nm 釹雅鉻（Nd:YAG）雷射與 755 nm 紫翠玉（alexandrite）雷射也有報告，理論上較長波長可能更能作用於較深血管。
• 新進作法：近期有難治葡萄酒色斑併用局部 rapamycin（mTOR 抑制劑）與脈衝染料雷射，推測機轉是降低雷射後的血管新生。

靜脈畸形 Venous Malformations

• 靜脈畸形（VM）是慢流速血管畸形，由邊界不清的靜脈通道組成，血管壁異常且缺乏平滑肌細胞。
• 常在出生時即可見，表現為柔軟的藍紫色腫瘤或斑塊，血管迂曲，用力或肢體下垂時變大（Fig. 95.17）。
• 隨時間血管擴張增加，可能出現症狀並變大。
• 可累及皮膚、黏膜、皮下組織、肌肉與關節，也可累及內臟。
• 多數為散發，也有家族性病例報告。
• 局部血管內凝血（localized intravascular coagulation）：可在 VM 內發生，導致血栓形成，或導致出血。血栓可鈣化為靜脈石（phlebolith），可能相當疼痛。

球靜脈畸形 Glomuvenous Malformations

• VM 中獨立的亞群，位置較表淺，為藍紫色、鵝卵石狀斑塊與結節，常見於四肢。
• 畸形靜脈有特徵性的球細胞（glomus cells）襯覆。
• GLMN（glomulin 基因）變異造成的家族性病例比散發病例常見。

淋巴管畸形 Lymphatic Malformations

• 淋巴管畸形（LM）是慢流速血管畸形。
• 分類：微囊型（microcystic，個別畸形通道小於 1 cm）；巨囊型（macrocystic，即囊狀水瘤 cystic hygroma，個別通道大於 1 cm）；合併型；罕見的全身型（generalized）。
• 部位：最常見於頭頸部，在新生兒可造成危及生命的呼吸道受損。
• 可單獨出現，也可與潛在症候群相關（見 Table 95.2）。
• 遺傳：部分單獨 LM 及過度生長症候群相關 LM，是由 PIK3CA（phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic subunit alpha）基因變異造成。
• 藥物：因此部分病例以 rapamycin（亦用於難治葡萄酒色斑的 mTOR 抑制劑）作為內科治療選項。
• 其他可能介入：局部病灶手術切除；硬化治療；表淺病灶（Fig. 95.18）以脈衝染料雷射與長脈衝 Nd:YAG 雷射治療。
• 許多 LM，特別是頸面部病灶，需要多專科合作處理。

動靜脈畸形 Arteriovenous Malformations

• 動靜脈畸形（AVM）是快流速血管畸形，特徵是血液在動脈與靜脈間直接分流，繞過微血管。
• 皮膚表現：可呈帶搏動感且明顯溫熱的微血管畸形；也可形成容易出血的血管泡（vascular blebs）。
• 部位：可見於皮膚，也可見於身體任何部位的內臟；頭頸部（包括腦部）是常見位置。
• 可單獨出現，或與多種遺傳症候群相關（見 Table 95.2）。
• 遺傳：與家族型 AVM 相關的 RASA1 變異，近期已在肢體 AVM（Parkes Weber 症候群）及 CM-AVM 症候群患者中發現。CM-AVM 症候群患者有多發性皮膚 CM，許多呈「拇指印」樣外觀，並可能有腦及／或脊髓 AVM。
• 病程：不會自發消退，更可能隨時間變大、症狀加重。
• 併發症與流速及範圍相關：低流速病灶發生局部血栓與靜脈炎；高流速病灶可造成明顯出血、破壞性骨間變化（Fig. 95.19）及高輸出性心衰竭。
• 許多中心已設有多專科合作團隊，協助處理最複雜的血管畸形與血管腫瘤，這些病人通常需要多專科醫師治療。

淋巴水腫 Lymphedema

• 淋巴水腫指瀰漫性軟組織腫脹，特徵為結實的凹陷性水腫，可發生於淋巴引流異常的情況，也有先天變異型報告。
• 女性受影響多於男性。
• 下肢最常受累，其他部位也可能受累；罕見情況下可有乳糜胸或腹水。
• Milroy 病：體染色體顯性，表現為下肢進行性淋巴水腫。
• Turner（XO）症候群：也會發生肢體淋巴水腫。
• 相關疾病列於 Table 95.4。

色素異常 Disorders of Pigmentation

色素減退病灶 Hypopigmented Lesions

• 新生兒皮膚局部色素減退可能是單獨現象，也可能是皮膚外異常的標記。
• 色素減退的程度與缺陷的分布有助於區分不同疾病。
• 評估時要先分清完全脫色（depigmentation）與色素減退（hypopigmentation）。

• 貧血痣（nevus anemicus）與血管瘤前驅病灶是表淺血流減少造成蒼白區域的兩個例子。
• 本節著重於以斑紋狀色素表現的皮膚嵌合疾病。

脫色痣（無色素痣） Nevus Depigmentosus (Nevus Achromicus)

• 不常見，發生於 0.4% 的新生兒。
• 外觀：邊界清楚、邊緣不規則的色素減退斑片。可為小型孤立的圓形或長方形區域，或沿 Blaschko 線（胚胎外胚層細胞遷移路線）的較大節段區域（Fig. 95.20）。
• 名稱雖為脫色，斑片實際上並非真正脫色，而是黑色素量減少。
• 機轉：被認為是皮膚嵌合的一種，涉及合子形成後的體細胞變異，形成黑色素生成潛能下降的細胞族群。
• 病程：通常出生時或出生後不久出現，隨孩子整體生長等比例變大，維持原有形狀。
• 散發，沒有家族遺傳模式。
• 皮膚外表現：曾有癲癇、認知遲緩與同側肢體肥大的個案報告，但多數患者沒有皮膚外異常。
• 色素減退區內有時可見雀斑樣痣（lentigines），被認為是痣內變異恢復、色素重現的區域。

色素嵌合 Pigmentary Mosaicism

• 泛指一群異質的色素減退及／或色素沉著疾病，包括伊藤黑色素減少症（hypomelanosis of Ito，incontinentia pigmenti achromians）及線狀渦紋狀痣樣色素沉著（linear and whorled nevoid hypermelanosis）。
• 型態：單側或雙側線狀條紋與渦紋，沿 Blaschko 線分布（Fig. 95.21）；也可呈塊狀或棋盤狀，或葉狀（phylloid）。
• 受影響者可有色素沉著區、色素減退區，或兩者都有。
• 斑紋可為先天，或於出生後 2 年內變得明顯。
• 機轉：屬於體細胞嵌合。
• 皮膚外表現：曾報告中樞神經、眼、心臟與肌肉骨骼異常，但絕大多數人的色素變化僅限於皮膚。
• 中樞神經異常以癲癇或發展遲緩表現，最常於 2 歲前出現。

灰葉斑 Ash Leaf Macules

• 小型橢圓形色素減退區，因大小形狀類似歐洲花楸（European mountain ash）小葉而得名。
• 是結節性硬化症（tuberous sclerosis）嬰兒少數的先天性標記之一。
• 結節性硬化症複合體為體染色體顯性遺傳，臨床表現多變，特徵是皮膚、中樞神經、腎臟等多種組織發生良性與惡性腫瘤。

色素沉著病灶 Hyperpigmented Lesions

• 棕色病灶通常反映黑色素細胞數目增加或黑色素過多；表皮增厚也可呈棕色。
• 多數先天性棕色病灶為單獨且良性，但要認識其中部分與症候群相關，也有部分可能危及生命。

咖啡牛奶斑 Café au Lait Macules (CALMs)

• 外觀：邊界清楚、橢圓或圓形的淡棕色斑或斑片，大小由數毫米到數公分不等（Fig. 95.22）。
• 時間：常於出生時或嬰兒期發現，也可於兒童期出現。
• 鑑別：臨床上不一定能與黑色素細胞痣區分，組織學可確診：基底角質細胞內黑色素增加，沒有黑色素細胞增生。
• 盛行率：一般族群約 2.7%；白人嬰兒 2%；非裔美國嬰兒至多 12%。不同族群間有差異，膚色較深者數量與盛行率較高。
• 症候群線索：大型或節段型咖啡牛奶斑可見於 McCune-Albright 症候群。新生兒期多發性 CALMs 可能是單獨發現，但應提醒醫師注意相關症候群，尤其有 6 個以上時（Box 95.1；Fig. 95.23）。

• Box 95.1 所列：第 1 型與第 2 型神經纖維瘤病、Legions 症候群（原文拼法）、Watson 症候群、McCune-Albright 症候群、Noonan 症候群、Noonan 症候群合併多發性雀斑樣痣（LEOPARD 症候群）、結節性硬化症、Bloom 症候群、Russell-Silver 症候群、Turner 症候群、Bannayan-Riley-Ruvalcaba 症候群、運動失調-微血管擴張症（ataxia-telangiectasia）。

雀斑樣痣 Lentigines

• 小型棕褐色至深棕色斑，最常於成年期散發出現。
• 組織學可與其他色素病灶區分：表皮突（rete ridges）延長、沿基底層單個散布的黑色素細胞增加，以及基底角質細胞黑色素增加。
• 多發性或先天性雀斑樣痣是數種症候群的特徵。

先天性真皮黑色素細胞增多症（蒙古斑） Congenital Dermal Melanocytosis (Mongolian Spots)

• 舊稱蒙古斑（Mongolian spots），現稱嬰兒藍灰斑（blue-gray macule of infancy）。
• 盛行率：非裔美國人超過 90%、亞洲人 81%、白人 10%。
• 外觀：棕色、灰色或藍色的斑及斑片，最常位於腰薦區，但可出現於身體任何部位；可單一或多發，大小由數毫米到數公分。
• 病程：常在出生後最初幾年消退。
• 重要陷阱：範圍廣的病灶曾被誤認為受虐。
• 組織學：梭形黑色素細胞聚集於真皮深層。
• 從未有惡性變化的報告。

太田痣與伊藤痣 Nevus of Ota/Ito

• 太田痣：單側藍色或灰色變色，累及眼眶與顴部，沿三叉神經眼支與顴支分布，包括鞏膜與眼底（Fig. 95.24）。
• 屬散發，但亞洲人頻率最高，日本人口至多 1% 受影響，且女性居多。
• 60% 的病例在出生時即可發現。
• 青光眼是常見併發症，發生於 10% 的個案。
• 伊藤痣：位於三角肌斜方肌區的類似病灶（Fig. 95.25）。
• 病程：不會自發消退；隨時間可變深、變大，甚至可能增厚。
• 有眼眶周圍受累者應接受眼科檢查。
• 惡性：曾有與惡性黑色素瘤及葡萄膜黑色素瘤罕見相關的報告。
• 治療：Q 開關（Q-switched）雷射，包括紅寶石、紫翠玉與 Nd:YAG，已有成功治療。

黑色素細胞痣 Melanocytic Nevi

• 痣細胞痣（nevocellular nevi）包括先天或後天的痣黑色素細胞腫瘤。痣黑色素細胞（nevomelanocytes）是源自神經嵴的樹突狀細胞。
• 傳統上依腫瘤巢在皮膚內的組織學位置分類，也可依發生時間再分為先天、早發（2 歲前）與後天。

先天性黑色素細胞痣 Congenital Melanocytic Nevi

• CMN 是源自神經嵴細胞的缺陷瘤，於子宮內形成，多在出生時或第一年內出現（Fig. 95.26）。
• 依預估成人大小的最大徑分類，分界依成人資料訂定。

惡性腫瘤與神經皮膚黑色素沉著症

• 除黑色素瘤外，CMN 也有發生橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、惡性周邊神經鞘瘤及其他肉瘤的報告。
• 大型與巨大型 CMN 除皮膚惡性腫瘤外，也與神經皮膚黑色素沉著症（neurocutaneous melanosis, NCM）相關，特徵是中樞神經內黑色素細胞增生。
• 有症狀 NCM：表現為顱內壓升高的徵象或症狀，預後很差，且中樞神經黑色素瘤發生率增加；常於出生後最初幾年出現症狀。
• MRI：有助於診斷。早期報告強調軟腦膜增厚，但原文指出最常見的 MRI 徵象與小腦或前顳葉實質的 T1（spin-lattice）鬆弛時間有關，有時伴 T2（spin-spin）鬆弛時間（原文未寫明變化方向）。影像上不易辨識惡性變化。
• 無症狀 NCM：巨大型 CMN 的無症狀嬰幼兒，約一半在 MRI 上有 NCM 證據。無症狀 NCM 不一定代表預後較差，且可終身持續無症狀。
• CMN 症候群（CMN syndrome）：此詞已用來擴大 NCM 範圍，納入更多與 CMN 相關的皮膚外表現。
• NCM 病人有發生中樞神經黑色素瘤的風險，有症狀者風險明顯更高。
• NCM 風險與衛星病灶數目相關：伴隨的 CMN（舊稱衛星病灶）超過 20 個者，NCM 風險高 5 倍。
• 新生兒照護者的獨特機會：辨識出 NCM 風險時，可考慮「餵食包裹（feed and swaddle）」MRI，可能避免日後暴露於全身麻醉。

臨床監測的困難

• 僅以監測保守處理大型先天痣並不容易，因為這些痣的特徵可能符合黑色素瘤篩檢的 ABCDE 標準（asymmetry、border irregularity、color variegate、diameter >6 mm、evolution）。
• 多數痣出生時表面即不規則，並有不同程度的增厚、多毛、疣狀或結節狀。
• 較小、散布的衛星病灶幾乎都存在，但衛星病灶沒有黑色素瘤報告。
• 皮膚外病灶也曾見於腦膜、淋巴結與胎盤絨毛。
• 這些痣常有非典型組織學特徵。
• 巨大痣內發生惡性黑色素瘤的兒童預後很差。不過許多出生時外觀令人擔憂的病灶，並不表現惡性行為，也不造成廣泛轉移或死亡。
• 先天性黑色素瘤很罕見，報告病例中與先天痣相關者不到 50%。

處置爭議

• CMN 處置仍有爭議，對預防性切除有贊成與反對兩方。
• 一般不建議常規切除；由於深部筋膜仍有黑色素細胞，切除可能無法完全消除黑色素瘤風險。
• 手術從來不是輕鬆的選擇：通常需多次手術，有明顯併發症的高風險，有時結果比胎記本身更影響外觀。
• 幼兒期進行的組織擴張與部分厚度切除可能改善美觀，但伴隨污名與疼痛。
• 這些作法預防惡性腫瘤的效果從未被證實，也不太可能完全消除惡性風險。

斑點痣 Nevus Spilus

• 又稱斑點狀雀斑樣痣（speckled lentiginous nevus），是在咖啡牛奶斑背景中，基底層黑色素細胞局灶性增生（深色斑點）形成的色素沉著病灶（Fig. 95.27）。
• 被視為先天性黑色素細胞痣的獨立亞型，相關黑色素瘤風險低於傳統 CMN。
• 沒有其他相關異常。

上皮來源先天性腫瘤 Congenital Tumors of Epithelial Origin

表皮痣 Epidermal Nevus

• 新生兒期可表現為平滑的色素沉著斑片或粗糙的膚色斑塊，最常位於軀幹或四肢，常沿 Blaschko 線分布（Fig. 95.28）。
• 隨時間可擴大，通常在出生後最初幾年；多數會變成疣狀與肥厚。
• 治療困難，破壞或切除後常復發。

皮脂腺痣 Nevus Sebaceous

• 外觀：無毛的棕褐、黃色至鮭魚色斑塊，最常位於頭皮或臉部（Fig. 95.29）。
• 病程：出生時可呈結節狀，兒童期變平，青春期後又可呈結節狀。
• 腫瘤：至多 15% 的皮脂腺痣病人會發生各種良性與惡性腫瘤，包括基底細胞癌；很少在青春期前發生。

遺傳機轉與命名

• 與其他嵌合疾病相同，表皮痣與皮脂腺痣被認為是體細胞基因變異的局部表現，這些變異若完全表現將致死。
• 部分表皮痣患者是體染色體顯性魚鱗癬，即表皮鬆解性角化過度（epidermolytic hyperkeratosis，又稱 bullous ichthyosiform erythroderma）的基因嵌合者，後代可能有全身受累的風險。
• 疣狀痣（nevus verrucosus）：單一斑塊。
• 單側痣（nevus unius lateris）：廣泛線狀單側病灶，沿 Blaschko 線分布。
• 豪豬狀魚鱗癬（ichthyosis hystrix）：廣泛雙側表皮痣。
• 角質細胞與皮脂腺成分可出現在同一病人：前者較常累及軀幹與四肢，後者較常累及頭頸部。

診斷與處置

• 皮膚切片：可排除其他疾病、區分表皮痣與皮脂腺痣，並偵測表皮鬆解性角化過度的診斷性組織特徵，但通常不執行。
• 小型表皮痣：不需治療。
• 皮脂腺痣：惡性變化風險小，通常在兒童後期與青少年期。可在任何時間切除，取決於病灶大小、手術效益與麻醉風險的權衡，以及病人與家屬偏好；但很少在青春期前出現症狀或造成太大問題。
• 基底細胞癌風險：基底細胞癌是皮脂腺痣最常見的惡性腫瘤；近期研究顯示其風險較接近 1%，遠低於過去報告。
• 較大或影響外觀的病灶：沒有最佳治療。建議包含皮下組織的全層切除，以降低復發風險。
• 雷射：已使用汽化型（ablative）雷射；少數報告提示 Q 開關 Nd:YAG 雷射可能是另一選項。
• 局部角質溶解劑：可能有緩解作用。
• 遺傳諮詢：表皮痣組織學顯示表皮鬆解性角化過度者，應考慮諮詢後代發生完全表現疾病的風險。

表皮（線狀皮脂腺）痣症候群 Epidermal (Linear Sebaceous) Nevus Syndrome

• 不到 10% 的患者，表皮痣與皮脂腺痣（尤其累及頭部者）合併多種皮膚外異常，稱為表皮痣症候群（epidermal nevus syndrome）。
• 受累比例：眼部 33%、神經 50%、骨骼 70%。
• 骨骼異常：脊椎異常、脊柱後側彎、肢體縮短、半身肥大。
• 中樞神經疾病：癲癇、智能障礙、半身輕癱。
• 眼部異常：眼瞼／結膜痣、虹膜缺損（coloboma）、角膜混濁、眼球震顫。
• 惡性腫瘤：發生頻率高於預期，包括 Wilms 腫瘤、腎母細胞瘤（nephroblastoma）、腸胃道癌與橫紋肌肉瘤。

真皮與皮下來源先天性腫瘤 Congenital Tumors of Dermal and Subcutaneous Origin

幼年黃色肉芽腫 Juvenile Xanthogranuloma

定義與臨床表現

• JXG 是嬰兒期良性、會自行癒合的非蘭格漢氏細胞組織球性腫瘤（Fig. 95.30）。
• 源自真皮樹突細胞（dermal dendrocytes），發生於血脂正常、脂質代謝沒有異常的個體。
• 約 30% 為先天性，75% 於出生後第一年內出現。
• 外觀演變：早期為紅斑性丘疹，僅帶些微黃橘色；成熟後變成較典型的黃色，上方可出現微血管擴張。
• 部位：常見於頭、頸與軀幹；罕見情況下侷限於眼或黏膜。
• 大小分類：micronodular（<10 mm）、macronodular（>10 mm），以及罕見的巨大型 JXG（可達 5 到 10 cm）。
• 數目：可單發或多發，以單發最常見，至多 90% 的病人如此。
• 切片：通常可確診，真皮內可見特徵性泡沫組織球與 Touton 巨細胞。
• 絕大多數 JXG 嬰兒其他方面健康。巨大型 JXG 外觀令人擔憂，可能與其他組織球腫瘤混淆。

第一項重要關聯：眼部 JXG

• 皮膚病灶兒童中，眼部受累不到 0.5%；但眼部 JXG 兒童有一半具皮膚病灶。
• 建議 2 歲以下多發 JXG 者接受眼部檢查。
• 眼部腫瘤可表現為單側青光眼、葡萄膜炎、虹膜異色或突眼。
• 眼部 JXG 是嬰兒期前房出血（hyphema）最常見的原因。
• 虹膜是最常受累的眼部組織。

第二項重要關聯：JXG、JMML 與 NF-1 三聯症

• 有報告罕見三聯症：JXG、幼年型骨髓單核球性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia, JMML）與第 1 型神經纖維瘤病（NF-1）。
• JXG 通常先於白血病診斷或同時出現，且常為多發。
• 不建議在 NF-1 病人（不論是否有 JXG）常規篩檢 JMML；但若有肝脾腫大、淋巴結腫大或蒼白，應適當檢查。
• 沒有皮膚表現的顱內 JXG，報告不到 20 例。

病程與處置

• 多數 JXG 無症狀且自限，但皮膚病灶可潰瘍與出血。巨大病灶預後相似。
• 出生後 2 年內以多發病灶表現的兒童，需接受眼科評估。應提供家長眼部併發症的預期性指導。
• JXG 通常在 3 到 6 年內消退。皮膚病灶可留下殘餘皮膚鬆弛（anetoderma）、輕度萎縮及／或色素沉著。
• 手術切除後有復發紀錄；手術只適用於經常受傷、有症狀，或比切除後疤痕更影響外觀的病灶。

肥大細胞增生症 Mastocytosis

定義與症狀

• 一群以組織肥大細胞數目增加為特徵的疾病（Fig. 95.31）。
• 皮膚是最常受累部位，淋巴網狀系統、腸胃道與骨髓也可受影響。
• 症狀來自組織胺及其他肥大細胞介質釋放的局部或全身作用。
• 常見：搔癢、水腫、起水泡、潮紅。不常見：腹痛、腹瀉、嘔吐。罕見：低血壓。
• Darier 徵象（Darier sign）：摩擦或創傷受累皮膚時出現具診斷性的膨疹；新生兒該處可起水泡或出血。

臨床分型

診斷

• 皮膚切片可確診，顯示真皮內肥大細胞增生。
• Aminocaproate esterase 是辨識肥大細胞最具特異性的酵素標記；免疫組織化學 tryptase 與 c-Kit 染色也是敏感且特異的標記。
• KIT（編碼幹細胞因子受體的基因）變異，可能在肥大細胞惡性腫瘤的生物學中扮演重要角色。
• 多數肥大細胞增生症兒童血漿組織胺升高，有時甚至高得驚人。
• 進一步檢查全身受累，應限於有皮膚外徵象與症狀，或需全身麻醉的兒科病人。

處置

• 避免誘發肥大細胞去顆粒的因素：教育照顧者避免摩擦、壓力、極端溫度；避免促進去顆粒的物質，如 aspirin、酒精、麻醉性止痛藥、amphotericin B 及含碘顯影劑。
• 全身麻醉：若需要，建議圍手術期給予組織胺受體阻斷劑。
• 皮膚受累局限者：強效局部類固醇可能加速病灶消退。
• 有症狀者：可能受益於傳統 H1 阻斷劑，如 hydroxyzine 或 cyproheptadine。
• 有腸胃症狀時：可加上 H2 阻斷劑（如 ranitidine）或口服 disodium cromoglycate。
• 低血壓：除 H1 與 H2 抗組織胺外，需類固醇及加護支持治療。

結締組織痣 Connective Tissue Nevus (Connective Tissue Hamartoma)

• 由真皮膠原、彈性纖維或兩者組成的缺陷瘤。
• 良性，可單獨出現，或與結節性硬化症、Proteus 症候群等遺傳症候群相關。
• 外觀：膚色真皮斑塊，由檢查時不易察覺，到肥厚、鵝卵石狀或腦回狀都有。
• 通常無症狀，多不需介入。
• 診斷常靠臨床；不確定時可切片。

神經纖維瘤 Neurofibroma

• 由神經間質組織組成的良性腫瘤，呈棕色或紅棕色柔軟丘疹或丘疹結節。
• 常於年輕成人期出現，但叢狀神經纖維瘤（plexiform neurofibroma）這一變異型可較早於嬰兒期出現，並可能類似先天性黑色素細胞痣。
• 可為單獨腫瘤，或與 NF-1 等潛在遺傳疾病相關。
• 有症狀或影響外觀時可手術切除。

皮膚發育異常 Developmental Anomalies of the Skin

發育異常出生時即存在，是一群異質疾病，由皮膚內重要結構的形成受到干擾所致。可單獨出現，也可能是皮膚外異常的標記，因而需要進一步評估。

中線異常 Midline Anomalies

• 先天性中線缺陷在診斷與治療上都具挑戰性，可能是顱側或尾側中線神經管閉合不全的標記。
• 可能代表潛在中樞神經問題或顱內連通的標記：凹窩、竇道、皮贅、微血管畸形、血管瘤、結節、脂肪瘤、皮樣囊腫或竇道，以及中線局限或環狀多毛。

顱側中線

• 鼻部中線腫塊：可能為皮樣囊腫或竇道、腦膨出（encephalocele）或神經膠質瘤（glioma）。
• 頭皮中線病灶：皮膚發育不全（aplasia cutis congenita）、皮樣囊腫或竇道、腦膨出、腦膜膨出（meningocele）、異位腦組織。
• 「髮領徵象」（hair collar sign）：可能標記異位神經組織與潛在中樞神經畸形。
• 切片前必須先影像：中線腫塊在完成電腦斷層或 MRI 釐清病灶性質及任何顱內連通之前，不應切片；不過小型顱內連通仍可能被遺漏。
• 若可能有顱內連通，應轉介神經外科。

腰薦區：隱性脊柱閉合不全的標記

• 標記包括多種皮膚中線病灶：脂肪瘤、皮贅、假尾與真尾、凹窩與竇道、多毛、皮膚發育不全、皮樣囊腫或竇道、色素變化、血管瘤、CM 與微血管擴張。
• 有 2 個以上皮膚標記時，隱性脊柱閉合不全風險較高。
• Box 95.2 依風險分層。

影像選擇

• 脊柱閉合不全的影像檢查沒有實證指引。
• 一般而言，高風險情況首選 MRI，但受限於費用、可近性與鎮靜需求。
• 6 個月以下嬰兒：可在椎體骨化前做高解析超音波，但敏感度低於 MRI，且準確度隨操作者有很大差異。
• 超音波異常或無法判定時，應做 MRI。
• 一般認為單純凹窩與單獨低風險病灶不需篩檢超音波。

頸部與胸骨上

• 頸部中線小窩或結節：可能為先天性頸中線裂（congenital midline cervical cleft）或甲狀舌管囊腫或竇道。
• 支氣管源性囊腫或竇道：出生時於胸骨上切跡出現結節或小窩，因殘留呼吸道上皮所致。
• 鰓裂異常、囊腫或竇道：不在中線，位於耳前區與頸側；有感染風險，因此可手術切除。

耳前小窩與竇道 Preauricular Pits and Sinuses

• 常見的先天性異常，表現為小凹陷，常為 1 到 3 mm，緊鄰外耳，通常在耳輪上升支前緣；也有報告位於耳輪腳外側面，以及耳輪後上緣、耳屏或耳垂。
• 皮膚小窩可連接竇道，此時開口可流出液體或膿液。
• 耳前竇道通常無症狀且單獨存在，但 25% 到 50% 可為多發及雙側。雙側竇道傾向體染色體顯性遺傳。
• 也與少數遺傳症候群相關（Box 95.3）。

• Box 95.3 所列：鰓耳腎（branchiootorenal）、鰓耳（branchiootic）、鰓耳輸尿管（branchiootoureteral）、鰓眼面（branchiooculofacial）、鰓耳肋（branchiootocostal）、Waardenburg、Goldenhar（眼耳脊椎症候群，oculoauriculovertebral syndrome）及貓眼（cat eye）症候群。
• 聽力與腎臟：耳前竇道很少合併耳聾或腎臟問題。
• 腎臟超音波篩檢只在有其他令人擔憂的特徵時才建議，例如畸形特徵、耳聾家族史、母親妊娠糖尿病史，以及耳部及／或腎臟畸形。
• 聽力：副耳屏者聽力障礙比例較高；若未做新生兒聽力篩檢，建議篩檢。
• 有症狀竇道：流液或感染時應做培養，並以適當抗生素治療。
• 反覆感染：建議由經驗豐富的外科醫師切除，因為竇道可延伸至耳道的骨膜。

副耳屏 Accessory Tragus

• 不精確地俗稱耳前贅皮（preauricular tags），是相對常見的外耳先天畸形。
• 外觀：柔軟、膚色的有蒂丘疹，可出現於耳前區至口角之間，沿第一鰓弓下頜支與上頜支的胚胎融合線分布（Fig. 95.32）。
• 出生時即存在，可多發及／或雙側。
• 多為單獨的發育缺陷，但也可能合併第一、第二鰓弓的其他異常或鰓弓症候群（Box 95.4）。
• 與耳聾及腎臟異常的關聯有爭議。腎臟超音波與聽力篩檢的建議與前述耳前小窩及竇道相同。
• 可侷限於真皮，也可含軟骨或與外耳道相連，因此若手術切除，應由經驗豐富的外科醫師執行。
• 不應以縫線結紮，否則可能造成併發症。

• Box 95.4 所列：Goldenhar 症候群（眼耳脊椎症候群）、Treacher Collins 症候群、Townes-Brocks 症候群、VACTERL 症候群、Wolf-Hirschhorn 症候群。

頸部先天性軟骨殘餘 Congenital Cartilaginous Rests of the Neck (Cervical Tabs, Wattles)

• 又稱 cervical tabs 或 wattles，出生時即存在，由鰓弓殘餘或異位耳廓組織形成（Fig. 95.33）。
• 外觀：柔軟、膚色丘疹或結節，可出現於頸部任何部位，最常見於胸鎖乳突肌下半部上方。
• 可含軟骨，可多發及雙側。
• 沒有更深的連通、竇道或管道，因此不需進一步影像或治療。
• 可考慮手術切除，但主要出於美觀。

多餘指（趾） Supernumerary Digits (Rudimentary Polydactyly)

• 表現範圍從不明顯的有蒂小丘疹到完整大小的手指。
• 由正常手指外側面長出，可發生於任何指頭，最常見部位是第五指尺側。
• 常含軟骨、神經與指甲，因此可做包含神經解剖的手術切除。
• 只結紮而未完整解剖神經，可造成創傷性神經瘤、皮膚壞死與感染。

多餘乳頭 Supernumerary Nipples (Polythelia, Accessory Nipples)

• 可出現於由腋窩延伸至大腿內側的胚胎乳線（milk lines）上任何位置。
• 外觀：棕色或紅棕色有蒂丘疹，常為雙側。新生兒期表現非常不明顯，為淡棕色小斑。
• 可伴或不伴真正的乳腺外組織與乳腺。
• 易被誤認為：黑色素細胞痣、疣、神經纖維瘤或軟垂疣。
• 處置：通常不需進一步評估或治療；若有腺體組織，建議完整手術切除，因為青春期會變大，造成疼痛與社交污名。

正中縫囊腫 Median Raphe Cysts (Congenital Sinus and Cysts of Genitoperineal Raphe, Mucous Cysts of the Penile Skin, Parameatal Cysts)

• 外觀：小型白色至膚色丘疹，可出現於陰莖腹側、陰囊與會陰的中線任何位置；可單發或多發。
• 成因：一般認為源自男性生殖器胚胎發育的先天變化，因尿道褶及／或生殖褶閉合不全所致，或在褶初次閉合後由胚胎上皮外生而成。
• 多數無症狀，也有隨時間自發消退的報告。
• 若持續存在、出現症狀或感染，可做單純切除並一期縫合。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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