腎絲球腎病變與腎小管功能異常Glomerulonephropathies and Disorders

腎絲球腎病變 Glomerulonephropathies

先天性腎病症候群總論 Congenital Nephrotic Syndrome

定義與分類

• 先天性 NS（CNS）：出生後前 3 個月內發病。
• 嬰兒型 NS（infantile NS）：出生後第 1 年內發病。
• 兩者都可分為原發性與次發性，以原發性最常見。
• 原發性 CNS：腎絲球基底膜及／或足細胞內的結構或調節蛋白基因異常。
• 次發性 CNS：可為先天或周產期感染的表現，或與潛在代謝疾病有關。

機轉：足細胞與裂孔隔膜

• 足細胞具廣泛的足突（foot processes），包繞腎絲球微血管，防止蛋白質由微血管漏到尿液空間。
• 足細胞由組成裂孔隔膜（slit diaphragm）的多種蛋白固定；裂孔隔膜位於足細胞之間。
• 足細胞或裂孔隔膜蛋白異常時，蛋白質等大分子可能漏入尿液空間，形成蛋白尿。

診斷

• 產前：有陽性家族史，或羊水甲型胎兒蛋白（alpha fetoprotein）升高（代表胎兒蛋白尿）時，可能在產前診斷。
• 嬰兒期：因臨床疑慮（水腫、生長遲滯、發展遲緩）或 NS 併發症（血栓栓塞、感染）而展開檢查並診斷。
• 基因篩檢：超過 85% 的 CNS 病人可找到基因異常。
• 腎臟切片一般不建議：基因篩檢成效好且可及，且切片發現常不具特異性。
  • 光學顯微鏡最常見：繫膜細胞增生與硬化（mesangial hypercellularity and sclerosis）、近端小管擴張、微囊性變化，或局部節段性腎絲球硬化（focal segmental glomerular sclerosis, FSGS）；這些都非致病特徵性（pathognomonic）表現。
  • 電子顯微鏡：瀰漫性足突消失（diffuse foot process effacement）。

病程

• 多數 CNS 兒童需在幼年接受腎臟移植。
• 也有 CNS 自行緩解或進展延遲的個案報告，可能與較輕微的基因突變有關。

原發性先天性腎病症候群 Primary Congenital Nephrotic Syndromes

芬蘭型先天性腎病症候群 Finnish-Type CNS（MIM #256300）

• 基因：編碼 nephrin 蛋白的 NPHS1 突變，是體染色體隱性（autosomal recessive, AR）CNS 最常見的原因。
• 名稱由來：在芬蘭族群發生率約每 8000 活產 1 例，故稱芬蘭型 CNS（CNF）。
• 機轉：nephrin 是足細胞裂孔隔膜的必要成分。
• 典型表現：胎盤增大、早產、蛋白尿。除大量蛋白尿外可有顯微性血尿；通常在出生時或出生後前 3 個月內表現。
• 心臟：NPHS1 突變病人有肺動脈狹窄、開放性動脈導管等心臟異常的報告，但嚴重度與頻率尚未明確。
• 腎臟超音波：腎臟大、回音增強，皮髓質分界不清；此影像在各型先天性與嬰兒型 NS 都相似。

第 2 型先天性腎病症候群 CNS Type 2（MIM #600995）

• 基因：NPHS2 基因的 podocin 蛋白突變，為第二常見的 AR CNS；在中歐族群則是 CNS 最常牽涉的基因。
• 機轉：podocin 負責把 nephrin 帶到足細胞裂孔隔膜；缺乏時造成早發、嚴重的 NS。
• 發病時間：常比 NPHS1 突變稍晚，NS 多在 4 個月至 1 歲之間出現。
• 進展：一般認為進展到末期腎病（end-stage kidney disease, ESKD）較緩慢，從診斷到 ESKD 平均 6.6 年。
• 超音波：與其他先天性、嬰兒型 NS 相似。

Wilms 腫瘤抑制基因突變症候群 Wilms Tumor Suppressor Gene Mutation Syndromes（MIM #194072, 136680, 194080）

• WT1 突變的表現：可為單獨的瀰漫性繫膜硬化（diffuse mesangial sclerosis），或是伴 CNS 的症候群之一部分：WAGR（Wilms 腫瘤、無虹膜、泌尿生殖異常、智能障礙）、Frasier 或 Denys-Drash 症候群。
• ESKD：平均發生於 3 歲，但也可在嬰兒期發生；疾病嚴重度部分取決於突變類型。
• 腫瘤風險：有 Wilms 腫瘤與性腺母細胞瘤（gonadoblastoma）風險，應篩檢這些惡性腫瘤。
• 其他篩檢：應做染色體核型（karyotype）檢查，可能需進一步泌尿生殖影像，因為病人可能有性徵模糊（ambiguous genitalia）或其他泌尿生殖道異常，如男性隱睪、女性子宮異常。

Pierson 症候群 Pierson Syndrome（MIM #609049）

• 基因：AR 疾病，LAMB2 突變；此基因編碼層黏蛋白（laminin）β2 鏈，這種基底膜蛋白是腎絲球與眼部基底膜、視網膜及神經肌肉接合處不可或缺的成分。
• 典型表現：NS 加上眼部發現（常為小瞳孔 microcoria）與神經發展異常（如低張力）。
• 發病年齡：依突變類型而異，但許多在出生後前 3 個月內表現。

其他原發性病因 Other Primary Causes of CNS（MIM #251300, 161200）

• Galloway-Mowat 症候群：罕見 AR 疾病，NS 合併中樞神經系統異常（主要為小頭症）；基因缺陷位於 WDR73，或 OSGEP、TP53RK、TPRKB、LAGE3。
• 指甲髕骨症候群（nail–patella syndrome）：體染色體顯性（autosomal dominant, AD），與 LMX1B 突變有關；可有腎臟侵犯、指甲發育不良、青光眼，以及骨骼異常（典型為髂骨角 iliac horns）。雖可能有明顯蛋白尿，但通常不以 NS 表現。

原發性 CNS 的處置 Management of Primary Congenital Nephrotic Syndromes

治療原則

• 對特發性 NS 所用的免疫抑制治療無反應，因為基底膜或裂孔隔膜的功能性蛋白本身異常或缺失。
• 一般以症狀處置為主，目標是減少蛋白流失。
• 根治性治療是腎臟移植；在孩子長到合適體型前，以支持療法維持。
• 基本原則：維持血管內容積、減少蛋白尿、充足營養支持、維持電解質平衡。

白蛋白與利尿劑

• 有時輸注白蛋白，以補充流失蛋白並恢復血管內容積。
• 利尿劑與靜脈白蛋白併用，以避免嚴重水腫。
• 治療頻率依病人特性而異。

減少蛋白流失的藥物與腎切除

• 可用調節腎血流、降低腎絲球過濾率的藥物，嘗試限制蛋白流失。
• 血管張力素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACE inhibitors）與非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）可單用或併用。
• 若藥物處置不足以維持穩定的血清白蛋白並防止嚴重水腫，則有單側或雙側腎切除的適應症。

感染

• CNS 新生兒有多種嚴重併發症風險，需密切監測；部分原因是非特異性尿蛋白流失（如免疫球蛋白、凝血蛋白），導致敗血症、血栓與生長遲滯的發生率較高。
• 嚴重細菌感染是 CNS 嬰兒的主要死因之一。
• 靜脈免疫球蛋白（IVIG）因會快速從尿液流失，不建議常規使用；但在嚴重細菌感染時與抗生素併用可能有幫助。

營養與內分泌

• 沒有營養補充會生長遲滯，常需管灌餵食；一般用濃縮配方限制液體攝取。
• 建議飲食：高熱量（130 kcal/kg/day）、高蛋白（4 g/kg/day）、低鈉（依年齡 <0.5 至 2 g/day），並由腎臟營養師參與多專科團隊指導。
• 常見甲狀腺功能低下，因甲狀腺結合蛋白從尿液流失所致，以左旋甲狀腺素（levothyroxine）治療。

血栓

• 約 10% 的 CNS 兒童發生血栓併發症。
• 原因：尿中流失抗凝血酶 III（antithrombin III）與蛋白 S，加上血小板增多及血漿第 V、VIII 因子升高。
• 何時對腎病兒童抗凝並無標準指引；但需要中央靜脈通路者特別令人擔心高凝狀態，這群病人應接受抗血栓治療。

較少見的併發症

• 貧血：小型研究報告與運鐵蛋白（transferrin）及轉鈷胺素（transcobalamin）流失有關的難治性貧血。
• 銅缺乏：有報告指出銅藍蛋白（ceruloplasmin）流失造成銅缺乏，繼而發生嗜中性球減少與難治性貧血。

腎臟替代治療與移植預後

• 多數兒童最終需要腎臟替代治療。
• 目前 CNS 病人接受腎移植後，預期結果與其他病因造成 ESKD 的兒童相當。
• 少部分病人（尤其 CNF）移植後蛋白尿復發，原因是對先前缺乏的 nephrin 蛋白產生抗體。

次發性先天性腎病症候群 Secondary Causes of Congenital Nephrotic Syndrome

• 雖然原發性較常見，但基因檢測陰性或臨床發現指向其他病因時，應考慮次發性原因。
• 代謝線索：蛋白尿合併代謝疾病徵象者，應評估粒線體細胞病變（mitochondrial cytopathies）。
• 外觀線索：乳頭內陷與其他畸形特徵者，應評估先天性糖基化異常（congenital disorders of glycosylation）。
• 感染：先天與周產期感染可造成 CNS，在開發中國家較常見；牽涉病原包括 HIV、梅毒、弓蟲症、B 型肝炎、瘧疾、德國麻疹、巨細胞病毒。
• 感染相關 NS 依腎絲球損傷程度，可能對適當抗微生物治療有反應。

其他腎絲球疾病 Other Glomerular Diseases

• 新生兒腎絲球腎炎（glomerulonephritis, GN）：少見，主要見於個案報告。定義為蛋白尿與血尿，伴不同程度的急性腎損傷、寡尿與高血壓。
• 母體抗體與膜性腎病變（membranous nephropathy）：罕見。母親缺乏中性內肽酶（neutral endopeptidase），接觸胎兒的中性內肽酶後產生抗體，抗體傳給新生兒。嬰兒可能出現暫時性腎絲球病變，也可能發展為慢性腎臟病。
• 紅斑性狼瘡：腎炎也可能來自母體全身性紅斑性狼瘡相關抗體傳給嬰兒。

腎小管疾病 Renal Tubular Disorders

腎小管的功能與新生兒評估的陷阱

• 腎小管調節並修飾腎絲球濾液，避免鹽分與水過度由尿液流失；各段缺陷造成不同病理。
• 近端小管：負責水與電解質的大量再吸收。
• 遠端腎元：精細調節最終尿液，密切調控酸鹼平衡與水再吸收。
• 新生兒以遺傳性腎小管功能障礙為主，但藥物與其他次發性原因也可能發生。
• 靜脈輸液、靜脈營養或電解質補充都會改變血清與尿液檢查，使新生兒腎小管疾病的評估變複雜。
• 早產兒腎小管的尿鈉排出高，在出生後第 1 個月內改善；這種不成熟可能在出生後最初幾週造成自限性的中度代謝性酸中毒。

腎小管性酸中毒 Renal Tubular Acidosis

分型

• 兒童出現非陰離子間隙、高氯性代謝性酸中毒時懷疑 RTA。共四型（Table 79.1）：
  • 第 1 型：遠端腎元缺陷。
  • 第 2 型：近端小管缺陷。
  • 第 3 型：第 1 型與第 2 型缺陷的混合。
  • 第 4 型：醛固酮低下（hypoaldosteronism）或醛固酮阻抗。

臨床表現與初步評估

• RTA 兒童表現為生長遲滯、嘔吐與多尿。
• 應先評估其他 HCO₃⁻ 流失來源（如腹瀉）並加以處理，再進行 RTA 檢查。
• 應在孩子仍處於酸中毒時取得基準檢查：血清電解質、血氣與尿液檢體。

血清陰離子間隙（anion gap, AG）

• 用來判斷屬於高 AG 或正常 AG 酸中毒；正常值依各機構儀器與方法而異。
• 高 AG 通常代表未測得陰離子增加；正常 AG 酸中毒通常因血清氯上升。
• RTA 與正常 AG 酸中毒相關。

尿液檢查

• 腎臟對代謝性酸中毒的正常反應：降低尿 pH，並排出尿中銨（NH₄⁺）。
• 尿陰離子間隙（urinary anion gap）：U_Na+ + U_K+ − U_Cl−，是尿 NH₄⁺ 濃度的間接近似指標，因 NH₄⁺ 無法直接測量。
  • 尿 NH₄⁺ 與 Cl⁻ 排出高：尿陰離子間隙變負。
  • 尿 NH₄⁺ 低（U_Na+ + U_K+ > U_Cl−）：尿陰離子間隙不適當地變正。
  • 陷阱：容積不足且尿鈉低（≤25 mmol/L）時，腎臟再吸收氯、氨排出受限，尿陰離子間隙也為正；此情境可能模仿 RTA 的血清與尿液陰離子間隙表現。
• 尿滲透壓間隙（urinary osmolar gap）：也有助於判斷 NH₄⁺ 排出是否足夠。計算項目包含 U_Osm、U_Na+、U_K+、尿素（mg/dL，除以 2.8）與葡萄糖（mg/dL，除以 18）；原文排印的式子見章末「閱讀時請留意」。升高（>100 mOsm/kg）提示 NH₄⁺ 排出高。

遠端腎小管性酸中毒（第 1 型）Distal Renal Tubular Acidosis (Type 1 RTA)

• 機轉：集尿管無法排出足夠的氫離子（H⁺）。
• 表現：遺傳性遠端 RTA 通常早發，有高氯性代謝性酸中毒、生長遲滯、高尿鈣與腎鈣質沉著（nephrocalcinosis）；腎鈣質沉著通常在出生後第 1 個月內即可由超音波看到。
• 低血鉀：遠端氫離子分泌減少，為維持濾液電中性而增加遠端鉀排出，病人可能低血鉀。
• 聽力：H⁺ 腺苷三磷酸酶（adenosine triphosphatase）的特定 AR 突變，與遠端 RTA 合併感音神經性聽損（sensorineural hearing loss）有關。
• 尿液：尿 pH 不適當地偏高，一般 >5.5；尿陰離子間隙通常為正，尿滲透壓間隙低，代表 NH₄⁺ 排出不足。
• 治療：補充鹼劑（alkali）。

單獨近端腎小管性酸中毒（第 2 型）Isolated Proximal Renal Tubular Acidosis (Type 2 RTA)

• 很少單獨出現，通常伴隨 Fanconi 症候群這類較瀰漫的近端腎小管功能障礙。
• 機轉：近端小管一般再吸收濾過 HCO₃⁻ 的 80%，因此缺陷造成大量碳酸氫鹽尿與酸中毒。
• 血鉀：可正常或降低，因代謝性酸中毒時近端鉀再吸收受損。
• 遺傳型：遺傳性單獨近端 RTA 罕見，可能與眼部異常及神經學發現（智能障礙、家族性偏頭痛）相關；發病年齡不一。
• 與遠端 RTA 的區別：沒有高尿鈣，也沒有腎鈣質沉著。
• 尿 pH 的變化：碳酸氫鹽尿使尿 pH 常不適當地偏高（>5.5）；血清 HCO₃⁻ 下降後，腎絲球濾出的 HCO₃⁻ 減少，尿 pH 也會下降（<5.5）。
• 治療：補充鹼劑矯正代謝性酸中毒；常需大劑量 HCO₃⁻ 才能維持平衡。此治療常使低血鉀惡化，因此也需補鉀。

高血鉀性腎小管病變（第 4 型 RTA）Hyperkalemic Tubulopathies (Type 4 RTA)

醛固酮低下 Hypoaldosteronism

• 臨床上的醛固酮低下，可能因醛固酮製造不足，或腎小管無法回應醛固酮（假性醛固酮低下症 pseudohypoaldosteronism）。
• 醛固酮缺乏可為原發（先天性腎上腺功能不全），或因藥物、感染而次發；此部分超出本章範圍。

假性醛固酮低下症第 1 型 Pseudohypoaldosteronism Type 1

• PHA1 可為 AR（MIM #264350）或 AD（MIM #177735）。
• AR PHA1：編碼上皮鈉通道（epithelial sodium channel, ENaC）的三個基因（SCNN1A、SCNN1B、SCNN1G）之一發生功能喪失突變。影響所有礦物皮質素標的，可在嬰兒期以容積不足、低血鈉、高血鉀與酸中毒表現。
• 因礦物皮質素阻抗，症狀與檢驗結果符合醛固酮低下，但腎素與醛固酮濃度升高。
• AD PHA1：礦物皮質素受體基因（NR3C2）突變；表現較輕，僅限腎臟，臨床上可能隨年齡改善。
• 處置：補充 Na⁺ 並限制 K⁺。

假性醛固酮低下症第 2 型 Pseudohypoaldosteronism Type 2（MIM #145260, 614491, 614492, 614495, 614496）

• PHA2 又稱 Gordon 高血鉀－高血壓症候群（Gordon hyperkalemia-hypertension syndrome），AD 疾病，由 WNK1、WNK4、KLHL3 或 CUL3 突變造成。
• 表現：傳統上於較大年齡出現，腎功能正常，有高血鉀、高血壓與輕度代謝性酸中毒。
• 機轉：遠端迴旋小管的突變使 Na⁺ 與 Cl⁻ 再吸收增加，造成容積過多與高血壓。
• 診斷線索：腎素受抑制，但醛固酮未被抑制，因此醛固酮／腎素比升高。
• 治療：低劑量利尿劑為主，病人通常對 thiazide 反應極佳。

Fanconi 症候群 Fanconi Syndrome

定義與藥物

• 近端小管瀰漫性功能障礙；兒童有多尿，並流失 HCO₃⁻、胺基酸、尿酸、磷酸鹽、葡萄糖與低分子量蛋白。
• 可為單獨缺陷，或是更廣泛遺傳症候群的一部分。
• 許多藥物也可造成近端小管功能障礙，常見者包括 tenofovir、ifosfamide、碳酸酐酶抑制劑（carbonic anhydrase inhibitors）與胺基糖苷類（aminoglycosides）。

酪胺酸血症與典型半乳糖血症

• 酪胺酸血症（tyrosinemia，MIM #276700）與典型半乳糖血症（classic galactosemia，MIM #230400）都可造成 Fanconi 症候群；兩者皆在美國統一新生兒篩檢項目內，因此常早期診斷。
• 酪胺酸血症：AR；酪胺酸的毒性代謝物堆積於肝與腎。早期以 nitisinone 減少毒性代謝物生成，可改善近端小管功能障礙。
• 典型半乳糖血症：AR；早期表現為嘔吐、嗜睡、肝腫大、敗血症與生長遲滯，嬰兒期也可能有白內障。近端小管功能障礙可伴隨並加重病情，但早期調整飲食可防止惡化。

遺傳性果糖不耐症 Hereditary Fructose Intolerance（MIM #229600）

• 通常要到飲食開始加入果糖或蔗糖才表現，嬰兒出現嘔吐與低血糖。
• 後續評估可能發現近端小管功能障礙，因腎內缺乏 aldolase B。
• 早期調整飲食可預防腎臟併發症。

Lowe 症候群 Lowe Syndrome（MIM #309000）

• 又稱眼腦腎症候群（oculocerebrorenal syndrome），是可造成 Fanconi 症候群的罕見 X 染色體連鎖症候群。
• 先天性白內障與低張力常在出生時發現；近端小管病變與生長遲滯在之後數週至數月出現。
• 許多病人發展為慢性腎臟病，並在人生第二個十年（second decade）進入末期腎病。

Dent 病 Dent Disease（MIM #300009）

• 另一種罕見的 X 染色體連鎖隱性近端小管病變，特徵為高尿鈣與反覆腎結石。
• 尿磷流失可在嬰兒期造成佝僂病與明顯骨骼異常。

Fanconi-Bickel 症候群 Fanconi-Bickel Syndrome（MIM #227810）

• Fanconi 症候群是其定義特徵；由 GLUT2 突變造成，特徵為肝與腎功能障礙。
• 一般在出生數個月後表現，但也可見於嬰兒早期。

腎病型胱胺酸症 Nephropathic Cystinosis（MIM #219800）

• 流行病學：兒童原發性近端小管功能障礙最常見的原因。
• 機轉：AR 溶酶體儲積症，CTNS 突變造成轉運蛋白 cystinosin 缺陷。此蛋白負責胱胺酸（cystine）經溶酶體的運輸，失常時全身堆積胱胺酸。
• 腎臟表現：胱胺酸堆積於近端小管細胞，早期即出現，常因此獲得診斷。
• 其他臨床特徵：角膜沉積、肝腫大、胰島素依賴型糖尿病、無力、不孕與性腺功能低下。角膜沉積起初造成畏光，之後導致明顯視力障礙。
• 診斷：測白血球胱胺酸濃度、偵測角膜沉積或基因檢測；基因檢測也可經絨毛取樣（chorionic villi sampling）在產前進行。
• 治療：cysteamine 於 1976 年發現，是治療上的突破，現為主要療法。
  • 降低細胞內胱胺酸濃度；雖無法逆轉腎小管功能障礙，但有助於保存腎絲球過濾率、延後 ESKD。
  • 以白血球胱胺酸濃度監測療效。
  • 遵從性困難：副作用多（腸胃不適、口臭、體味，高劑量時有皮膚病灶），且需每 6 小時給藥；較新的延遲釋放劑型每日兩次，可能較容易。
  • cysteamine 眼藥水用來限制角膜沉積，需每小時給藥。

低血鉀性腎小管病變 Hypokalemic Tubulopathies

Bartter 症候群 Bartter Syndrome（MIM #601678, 241200, 607364, 613090, 602522, 601198）

• 病因：亨利氏環粗升枝（thick ascending limb, TAL）的 AR 突變；類型眾多，已發現 SLC12A1、KCNJ1、CLCNKB、CLCNKA、BSND、CASR 基因突變。
• 流行病學：極罕見，依成人研究盛行率為 1/1,000,000。
• 就醫原因：常因生長發育不良而受注意，通常在幼年。
• 機轉：TAL 中涉及 Na-K-2Cl 共同轉運蛋白的氯化鈉再吸收受損，導致尿濃縮能力下降、多尿、容積不足，並活化腎素－醛固酮系統。次發的醛固酮活化增加 Na⁺ 再吸收與 K⁺、H⁺ 排出。此生理可類比環利尿劑的效果。
• 檢驗：低血鉀、代謝性鹼中毒、低血氯、高尿鈣；血鎂常正常。高尿鈣可能使腎鈣質沉著在嬰兒期發生。
• 與容積不足的鑑別：有時不易區分。尿 Cl⁻ 很有用：容積不足者應偏低（<35 mEq/L）；Bartter 症候群獨特之處是低血氯時尿 Cl⁻ 仍升高。
• 第 IV 型：barttin 蛋白存在於腎與內耳，因此獨特地合併感音神經性聽損。
• 診斷：基因檢測可確認診斷與突變類型，但診斷主要靠臨床。第 I、II、IV 型可能在羊水過多的評估中於產前發現；懷疑 Bartter 症候群時，羊水甲型胎兒蛋白應偏低。
• 治療：
  • 早期液體處置，給予足夠容積與電解質，才能正常生長。
  • TAL 缺陷使前列腺素 E2 上調，因此 NSAIDs 可抵消此問題，減少水分與電解質流失。
  • spironolactone 與 amiloride 也可用來限制遠端鉀流失，減少大劑量補鉀的需求。
• MAGE-D2 型：較新描述的突變，黑色素瘤相關抗原 D2（melanoma-associated antigen D2）位於 X 染色體，與嚴重但暫時性的新生兒 Bartter 症候群有關，也與周產期死亡相關。
  • 表現更早更重，約妊娠第 20 週出現羊水過多。
  • 因大量羊水過多，嬰兒常早產。
  • 在研究的少數嬰兒中，多尿於出生後中位數 4.5 週緩解。

Gitelman 症候群 Gitelman Syndrome（MIM #263800）

• 基因：AR，SLC12A3 缺陷；此基因編碼遠端迴旋小管的氯化鈉共同轉運蛋白。
• 表現：與 Bartter 症候群相似，有低血鉀與代謝性鹼中毒；但通常較晚發病，並有低血鎂與低尿鈣。可類比使用 thiazide 利尿劑者的檢驗發現。
• 症狀：常見肌肉無力、感覺異常、麻痺或手足抽搐（tetany）。
• 診斷：主要依血清與尿液電解質，可由基因檢測確認。
• 治療：NSAIDs 與阻斷遠端鉀鈉交換的藥物，併用補鉀與補鎂。

Liddle 症候群 Liddle Syndrome（MIM #177200, 618114, 618126）

• 基因：AD，SCNN1B、SCNN1G 或 SCNN1A 突變，各編碼 ENaC 的一個次單元；兒童有高血壓。
• 機轉：負責遠端鈉再吸收的通道發生功能獲得（gain of function）突變，造成鈉及隨後的水過度再吸收。
• 檢驗：腎素與醛固酮低；典型伴低血鉀與代謝性鹼中毒。
• 治療：首選 triamterene 或 amiloride，直接抑制 ENaC；低鈉飲食也有助於減少 ENaC 活化的影響。

其他腎小管病變：腎因性尿崩症 Other Tubulopathies: Nephrogenic Diabetes Insipidus（MIM #304800, 125800）

遺傳與機轉

• 兒童 NDI 以原發性多於次發性。
• 精胺酸血管加壓素第 2 型受體（arginine vasopressin receptor type 2, AVPR2）突變為 X 染色體連鎖隱性，是最常見的基因缺陷，占原發性 NDI 的 90%。
• 正常生理：腦下垂體因容積不足釋放精胺酸血管加壓素，訊號使水再吸收增加。受體位於集尿管細胞基底外側面；活化後水通道蛋白（aquaporin）移到腎元管腔面（apical surface）再吸收水。
• AVPR2 突變使受體無法適當與循環中的血管加壓素作用，造成血管加壓素阻抗。
• 水通道蛋白缺陷為 AR 遺傳，少見得多。

臨床表現與併發症

• 遺傳性 NDI 在幼年以多尿、生長遲滯與高血鈉性容積不足表現。
• 無法依口渴自行增加飲水的嬰幼兒併發症風險最高，尤其在生病時。
• 長期併發症：發展遲緩、生長障礙、慢性腎臟病，一般認為都是反覆容積與 Na⁺ 不足及快速體液移動所致。
• 孕期可能發現羊水過多。

診斷

• 影像常見泌尿系統擴張，因尿量很大。
• 高血鈉性容積不足與多尿時，精胺酸血管加壓素濃度升高有助於區分中樞性尿崩症與 NDI；去氨加壓素（desmopressin）試驗亦可。
• 確定診斷靠基因檢測。

治療

• 新生兒期重點是提供足夠液體。
• 降低配方奶滲透壓有助於維持平衡，因為這些孩子排出滲透負荷的能力有限。
• 母乳的滲透與鹽分負荷低於牛奶配方（高滲透壓也需要更多尿量），所以母乳哺育嬰兒常比配方奶嬰兒晚出現症狀。
• Thiazide 利尿劑：阻斷遠端小管氯化鈉再吸收，造成輕度容積不足，刺激近端小管鈉與水再吸收上調，以抵消部分遠端腎元的大量失水。
• 非類固醇前列腺素合成酶抑制劑（prostaglandin-synthetase inhibitors）：增加尿濃縮能力，與 thiazide 併用時特別有效；但腸胃不適可能限制使用。
• Sildenafil：近期被提出作為治療阻抗病人減少蛋白尿的可能療法（用語疑義見章末）。
• 目前療法主要在緩解症狀；新研究正探討蛋白質摺疊與增加蛋白表現，以更針對病因。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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