慢性腎臟病Chronic Kidney Disease

慢性腎臟病的定義與流行病學 Chronic Kidney Disease

定義與分類 Definition and Classification

KDOQI 定義及其限制

• Kidney Disease Outcomes Quality Initiative（KDOQI）：符合下列任一項即為 CKD。
  • 腎臟損傷超過 3 個月（結構或功能異常），不論腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）是否下降。
  • 2 歲以上兒童 GFR <60 mL/min/1.73 m² 超過 3 個月，不論有無腎臟損傷。
• 不適用於 2 歲以下嬰幼兒：出生後頭 2 年腎臟仍在成熟，GFR 持續改善。

KDIGO 2012：新生兒與嬰兒的分類方式

Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）建議使用現有常模值與慣用公式，將新生兒 CKD 分為三類：

GFR 估算公式的現況

• 目前常用的兒童 GFR 估算公式，沒有一個在新生兒 CKD 中驗證過。
• 健康新生兒的研究提示：納入胱抑素 C（cystatin C）、腎臟質量（renal mass）與體表面積的公式，可能較能準確評估 GFR。
• 新的 U25 公式使用年齡與性別特定常數，改善 CKD 兒童對實測 GFR 的估算，但尚未在新生兒中研究。

流行病學 Epidemiology

CKD 的發生率

• 因缺乏統一定義，新生兒與嬰兒 CKD 的發生率與盛行率資料很少。
• 一項小型研究估計發生率為 1:10,000 活產，男女比 2.8:1；性別偏斜主要因下泌尿道阻塞是 CKD 的主因之一。

ESKD 的發生率與登錄資料

多數流行病學報告聚焦於此年齡層的 ESKD。各地區發生率不一，全球發生率未知。

• 歐洲兒童腎臟替代治療登錄（European Registry for Children on Renal Replacement Therapy）：0–4 歲兒童 ESKD 發生率約 5.2 / 百萬兒童。
• 國際兒童腹膜透析網絡（International Pediatric Peritoneal Dialysis Network, IPPN）：0–4 歲約占所有兒童腹膜透析病人的 35%。
• 美國腎臟資料系統（United States Renal Data System, USRDS）：2018 年 <1 歲組校正後 ESKD 發生率為 23.2 / 百萬美國人口。

社經因素

• 較富裕、醫療支出較高、病人自付額較低的國家，腎臟替代治療（kidney replacement therapy, KRT）的啟始率較高。
• 因此這些差異很可能多由社經因素解釋，較少來自腎臟病的遺傳易感性。

病理生理學 Pathophysiology

新生兒 CKD 的先天性病因 Congenital Causes of Neonatal CKD

先天性腎臟與泌尿道異常 Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract

• 先天性腎臟與泌尿道異常（CAKUT）是新生兒與嬰兒出生缺陷的首要原因，發生率 0.4 / 1000 出生。
• 約占 <1 歲兒童 ESKD 全部病例的 50%–60%：
  • 後尿道瓣膜（posterior urethral valves）／阻塞性尿路病變：21%。
  • 腎發育低下／發育不良（renal hypo/dysplasia）：另占 28%。
• 病因觀念的轉變：過去認為是散發、多基因或非遺傳性；現已知多個基因與 CAKUT 相關，主要呈體染色體顯性模式，許多 CKD 兒童也帶有拷貝數變異（copy number variations）。
• 許多腎臟異常合併腎外表現，這類病例的罹病率與死亡率往往較高。

多囊性腎病與纖毛病變 Polycystic Kidney Disease and Ciliopathies

• 機轉：纖毛是分布於多數哺乳類細胞、結構複雜、類似鞭毛的胞器，功能多樣；因分布廣且功能多元，纖毛蛋白突變會造成多效性（pleiotropic）臨床表現。
• 纖毛蛋白突變可導致多種腎臟病，包括多囊性腎病（polycystic kidney disease, PKD）、腎元癆（nephronophthisis）與 Bardet-Biedl 症候群。

• 其他纖毛病變如 Bardet-Biedl 與 Joubert 症候群，常以腎外表現呈現。
• 新生兒 CKD 的其他病因：梅乾腹症候群（prune belly syndrome）、HNF1B 疾病、先天性腎病症候群（congenital nephrotic syndrome）、脊髓缺損造成的神經性膀胱（neurogenic bladder）。

新生兒 CKD 的後天性病因 Acquired Causes of Neonatal Chronic Kidney Disease

早產與低出生體重 Prematurity and Low Birth Weight

早產兒易發生 CKD 的三個原因：

1. 腎元生成（nephrogenesis）受到中斷，出生時腎元總數較少；此處原文寫腎元生成通常持續到 36 週。
2. 藥物與早產常見共病使 AKI 風險上升。
3. 產前腎臟病本身會提高早產風險：可直接由併發症（如羊水過少）造成，或因症候群型產前腎臟病的腎外共病所致。

流行病學證據：

• 德國小型研究：53% 的 CKD 兒童為早產，明顯高於德國整體嬰兒族群。
• Chronic Kidney Disease in Children（CKiD）世代：異常出生史者終生 CKD 風險增加，定義與比例為低出生體重（17%）、小於妊娠年齡（14%）、早產（GA <36 週，12%）。
• 較嚴重 CKD 的研究：35% 為早產出生，約 50% 有共病，如心肺及／或神經系統受累。
• 2009 年系統性回顧與統合分析：低出生體重（≤5.5 lb）者日後發生 CKD 的機率較出生體重正常者高 70%。
• 較新的研究，至成年中期的 CKD 發生率（每 100,000 人年）：
  • 早產（<37 週）：9.24
  • 37–38 週出生：5.90
  • 足月：4.64
• 早產情境下的低出生體重會獨立增加 CKD 風險。

腎元數減少與過度過濾（hyperfiltration）：

1. 起點腎元發育異常及／或瘢痕造成腎元數下降；不論病因都增加 CKD 風險，且很可能是早產風險上升的主要基礎。
2. 代償總 GFR 取決於單一腎元過濾率與腎元數。腎元減少時，單一腎元 GFR 上升。
3. 損傷代償性肥大使腎絲球在較高的微血管內靜水壓下運作，長期傷害微血管壁。
4. 結果進行性腎絲球硬化、蛋白尿、高血壓與 CKD。

• 過度過濾假說已應用並獲高血壓病人屍檢資料證實，子宮內生長受限嬰兒方面也有大量論述。
• 此處原文寫腎元生成持續至妊娠 34 週，因此早產兒（即使出生體重適於妊娠年齡）出生時腎元數仍低於足月兒。
• Rodriguez 等以電腦輔助形態測量發現：存活至受孕後至少 36 週的早產兒，腎元數與短暫存活的早產兒相近，提示子宮外環境不支持正常的新腎絲球生成。
• 有 AKI 的早產兒，腎元數少於沒有 AKI 的相似嬰兒。

急性腎損傷 Acute Kidney Injury

• 新生兒 AKI 的流行病學、病因與治療見本書其他章節。簡言之，近期研究顯示 NICU 新生兒有 30% 發生 AKI。
• 小型研究探討加護病房 AKI 後的 CKD 風險：所有兒童 10% 發生 CKD，新生兒則為 16.6%，提示 AKI 在新生兒更容易導致 CKD。
• 機轉：除腎元數流失與過度過濾傷害外，缺血性 AKI 的長時間腎灌流不足也損傷腎小管與血管內皮細胞。動物模型提示，腎小管雖會恢復，血管內皮損傷卻持續存在，可導致間質纖維化與腎功能進行性惡化。
• 需要進一步研究（如 Neonatal Kidney Collaborative 正在進行者）來釐清 AKI 相關 CKD 的機轉與範圍，並提供長期追蹤指引。
• 鑑於此族群 AKI 與後續 CKD 比例高，未來應探討減緩 CKD 進展的介入措施（如 ACE 抑制）。

腎皮質與髓質壞死 Renal Cortical and Medullary Necrosis

• 新生兒少見；多見於重症新生兒，是周產期與出生後壓力造成終端器官損傷的表現。
• 危險因子：先天性心臟病、周產期缺氧、胎盤早剝（placental abruption）、雙胞胎間或雙胞胎—母體輸血、敗血症、感染性心肌炎、血管畸形、脫水、早產、呼吸窘迫症候群、出血傾向、心導管檢查、靜脈顯影劑。
• 機轉：後續給藥、失血與缺血干擾維持腎灌流的代償機制，導致急性腎小管壞死；視傷害嚴重度，可再進展為血管損傷與微血栓形成，最後造成皮質與髓質壞死。
• 臨床與檢驗表現：血尿、寡尿、血清肌酸酐與 BUN 上升、血小板低下、腎臟變大；這些都不具診斷性，也見於許多常見的新生兒腎臟異常。
• 影像：
  • 腎臟超音波初期通常正常，最終可見相對於年齡偏小且高回音的腎臟，皮髓質分界消失。
  • 放射性核種腎臟掃描：灌流下降至無灌流，功能延遲或無功能。
• 預後：皮質壞死嬰兒可能部分恢復或完全不恢復，通常需要短期或長期 KRT；即使早期恢復到不需透析，日後仍有晚發 ESKD 的風險。
• 其他後天性病因如腎靜脈與腎動脈栓塞，見 AKI 章節。

新生兒 CKD／ESKD 的臨床後遺症 Clinical Sequelae of Neonatal Chronic Kidney Disease/End-Stage Kidney Disease

貧血 Anemia

定義

• 血紅素（Hgb）低於同年齡性別正常值的第 5 百分位。
• 常模來源：>1 歲取自第三次全國健康與營養調查（third National Health and Nutrition Examination Survey）資料庫；<1 歲取自其他參考來源（Table 78.1）。
• KDIGO 較新的定義：0.5–5 歲 CKD 兒童 Hgb <11.0 g/dL。

• Table 78.1 重點（平均 Hb ／ −2 SD，g/dL）：足月臍帶血 16.5／13.5；1–3 天 18.5／14.5；1 週 17.5／13.5；2 週 16.5／12.5；1 個月 14.0／10.0；2 個月 11.5／9.0；3–6 個月 11.5／9.5；6–24 個月 12.0／10.5。

盛行率與影響

• 貧血是嬰幼兒 CKD 的常見併發症，盛行率隨 CKD 分期惡化而增加；CKD 第 5 期兒童最高達 93% 有貧血或正在接受貧血治療。
• 可能後果：組織氧輸送下降、心輸出量增加、心臟擴大、心室肥厚、鬱血性心衰竭、免疫反應受損。
• 相關性：CKD 進展較快、血液透析病人因心血管疾病住院風險增加、健康相關生活品質下降。

病理生理

• 主因是腎臟紅血球生成素（erythropoietin）製造減少、缺鐵，或兩者兼有。
• 其他可能因素：紅血球壽命縮短、次發性副甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、葉酸與維生素 B12 缺乏、慢性發炎、血紅素病變。
• CKD 早期較常見缺鐵；絕對缺鐵為多因子，與攝取不足、腸胃道失血、反覆抽血檢驗有關。
• CKD 晚期紅血球生成素缺乏更常見。CKD 兒童也特別容易出現造成相對紅血球生成素阻抗的因素：副甲狀腺功能亢進、鋁中毒、溶血。
• 紅血球生成素減少使骨髓紅血球前驅細胞凋亡增加而致貧血，常伴隨上述因素造成的缺鐵，以及鐵調素（hepcidin）產生增加、排泄減少。

監測與評估

• KDOQI 建議所有 CKD 病人至少每年檢查 Hgb。
• 貧血兒童的初步檢查：紅血球指標、網狀紅血球計數、白血球分類計數、血小板計數、鐵質參數（血清鐵、總鐵結合能力、血清鐵蛋白）。
• Hgb 目標：11.0–12.0 g/dL。

治療：鐵劑與紅血球生成刺激劑

治療核心是鐵劑與紅血球生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents, ESAs），包括重組紅血球生成素 alfa（EPO）、半衰期較長的類似物 darbepoetin，以及 methoxy polyethylene glycol-epoetin beta（continuous erythropoietin receptor activator, CERA）。

• 口服鐵：元素鐵 2–3 mg/kg/day，最高到 6 mg/kg/day，分 2–3 次給予。
• 靜脈鐵：血液透析（hemodialysis, HD）病人常建議使用，因口服吸收不足，加上透析過程血液與鐵流失增加。
• 鐵儲存足夠的指標：血清鐵蛋白 >100 ng/mL 且運鐵蛋白飽和度（transferrin saturation）>20%，一般認為反映 CKD 病人鐵儲存足夠。
• ESA：
  • 所有 ESA 療效相同、安全性相近；epoetin 與 darbepoetin 都曾在早產兒中研究。
  • 嬰幼兒雖造血能力較高，所需劑量仍大於較大兒童與成人。推測與額外的非造血性紅血球生成素結合位有關，這些位點被認為對抑制細胞凋亡很重要。
  • 快速生長期（如嬰兒期）EPO 需求傾向增加。
  • HD 兒童通常比腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）兒童需要更多 EPO，因 HD 常規會失血。

營養不良與生長遲滯 Malnutrition and Growth Failure

營養不良的成因與影響

• 多因子：噁心嘔吐、胃排空延遲、胃食道逆流、蛋白質能量耗損（protein energy wasting, PEW）；75% 的病人有腸胃道症狀。
• PEW 定義（International Society of Renal Nutrition and Management, ISRNM）：身體質量指數下降、肌肉量下降、身材矮小，加上特定生化證據。
• 納入上述參數的修正版 PEW 分數，與兒童住院、疾病進展及神經認知併發症風險增加相關。
• 每週體重停滯都會使體重百分位累積下滑。
• 體重過輕與過重都不好：PD 兒童體重過輕與較高死亡率相關，過重亦然。近 20% 開始 PD 的兒童過重；嬰兒期過重與 PD 病人較高死亡率相關。

生長遲滯

• CKD 兒童常有某種程度的生長遲滯，輕中度 CKD（第 3 期）也可能發生。
• USRDS：超過 50% 的 ESKD 嬰兒身材矮小（身高低於同齡第 3 百分位）。
• 嬰兒期的生長遲滯特別令人擔憂；開始透析時常已有生長落後。
• 即使達到熱量與蛋白質每日建議量的 100%，透析幼童往往仍無法正常生長。

改善生長的介入

• ESKD 嬰兒的生長與營養預後隨時間進步，可能歸功於醫療、營養與外科治療的進展。
• 重組生長激素（recombinant growth hormone, rhGH）：多篇報告指出，出生第一年開始使用的 CKD 嬰兒，縱向生長改善並有持續追趕生長。
• rhGH 指引條件：
  • 嬰兒 >6 個月且有 CKD。
  • 身高生長速度 <第 25 百分位，超過 3 個月。
  • 已處理所有可調整的危險因子（如營養、酸中毒、骨骼異常）。
• 強化營養方案有時也能得到類似結果。
• 幼小病人在腎臟移植後，生長預後通常會改善。

營養評估 Nutritional Assessment

• 營養狀態對 CKD 嬰幼兒的預後非常重要，因此必須頻繁監測。與兒童腎臟營養師合作有助於營養評估與治療策略。
• Pediatric Renal Nutrition Task Force 已發表依年齡區分的評估參數與頻率（Table 78.2）。

*3 歲以下若無法取得站立身高，改用體重對身長（weight for length）。SDS：標準差分數（standard deviation score）。

• 需更頻繁監測的 CKD 新生兒：早產，或有下列任一項者：低出生體重（<2500 g）、出生體重 z 分數低於同妊娠年齡 −2 SD、多尿、合併腎性失鹽（renal salt wasting）。
• 營養介入的適應症（CKD 兒童出現下列情形）：
  • 口服進食能力或耐受度受損。
  • BMI 低於身高年齡（height-for-age）第 5 百分位。
  • 急性體重減輕 ≥10%。
  • length/height ratio 低於平均值超過 2 SD。

營養處置 Nutritional Management

熱量與蛋白質目標

• 自發性熱量與蛋白質攝取都隨 CKD 進展而下降。
• 熱量攝取是嬰兒期生長的主要決定因素，需求應為實足年齡估計熱量需求的 100%。
• 蛋白質目標為建議每日攝取量（suggested daily intake, SDI）的 100%（Table 78.3）。SDI 為所有已發表數值中該營養素的平均建議量 ±2 SD。

蛋白質限制的取捨

• 沒有證據顯示嚴格蛋白質限制有腎臟保護作用；積極限制則曾被發現損害 CKD 嬰兒的生長。
• 中度限制可減少含氮廢物累積、降低酸負荷，並協助降低飲食磷攝取（有助於避免骨礦物質與心血管併發症）。
• 因此，隨 CKD 進展至需要透析，宜逐步將蛋白質攝取降向 SDI 的 100%。
• 接受腹膜透析或血液透析者，飲食蛋白質需求增加，以補足透析相關蛋白質流失。

管灌支持

• 自主攝取達不到熱量需求，且生長不如預期時，適用管灌（如鼻胃管、胃造口、胃空腸管）。
• 管灌嬰兒仍須持續給予一些口腔刺激與經口進食，以降低持續性口腔排斥（oral aversion）的機會。

體液與電解質異常 Fluid and Electrolyte Derangements

• CKD 造成多種溶質、維生素與礦物質異常；營養問題集中在體液平衡、鈉處理與鉀攝取（Table 78.4）。
• 理解鈉、鉀的每日建議攝取量（Table 78.5）並考慮腎臟病種類，是處置關鍵。

• 所有形式的嬰兒腎臟病都可能因過濾下降及／或醛固酮阻抗（aldosterone resistance）造成高血鉀。
• 處置常需調整配方奶或母乳的量與組成，有時需加用藥物（Table 78.4）。

*母乳含鉀量低於一般（非腎臟專用）商業配方。Renastart 等低鉀配方現在含鉀量低到通常不宜單獨給予。

• Table 78.5 重點（AI，mg/day）：
  • 0–6 個月：鈉 120、氯 180、鉀 400。
  • 7–12 個月：鈉 370、氯 570、鉀 700。
  • 1–3 歲：鈉 1000（上限 1500）、氯 1500（上限 2300）、鉀 3000。
  • 其餘上限欄位為 ND。

代謝性酸中毒

• 代謝性酸中毒（metabolic acidosis）常見於 CKD 兒童，是生長的重要負面因素。
• 機轉：改變骨骼組成、減少 1,25-(OH)2D 合成，並造成內生性生長激素與 rhGH 阻抗。
• 依據：鹼劑治療曾成功促進單純腎小管性酸中毒嬰幼兒的生長，因此建議治療 CKD 兒童，使血清碳酸氫鹽至少達 22 mmol/L。
• CKiD：血清碳酸氫鹽 <18 mmol/L 是生長不良的危險因子。
• 其他研究：碳酸氫鹽下降與腎臟病較快進展及次發性副甲狀腺功能亢進發生相關；酸中毒矯正與 CKD 進展減緩相關。

慢性腎臟病礦物質與骨骼異常 Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disorder

• CKD 嬰兒常有骨與礦物質代謝改變，導致 CKD-MBD，促成生長不良與身材矮小。
• 專門針對嬰兒期的研究有限；透析兒童的研究顯示 >60% 有骨轉換失調、48% 骨礦化下降。
• 次發性副甲狀腺功能亢進：CKD 第 2–4 期 30%–45%，兒童透析病人 50%–60%。

病理生理

完整機轉尚未釐清，但磷、鈣、副甲狀腺素（parathyroid hormone, PTH）、1,25-二羥基維生素 D3（1,25D）與纖維母細胞生長因子 23（fibroblast growth factor-23, FGF23）的複雜交互作用扮演重要角色。

1. 第一步CKD 惡化使磷滯留增加。
2. 第二步磷滯留刺激 FGF23 與 PTH，並降低 1,25 維生素 D。
3. 第三步1,25 維生素 D 下降使 PTH 進一步上升、鈣吸收減少。

處置

處置需最佳化鈣磷平衡，並注意符合年齡的血清磷濃度。Pediatric Renal Nutrition Taskforce 近期指引：

• 嬰兒應攝取磷的 SDI；鈣不超過 SDI 的 2 倍。含鈣磷結合劑也計入鈣的 SDI。
• 有高磷血症或副甲狀腺功能亢進時，必須限制磷攝取。
• 磷仍偏高時，開始隨餐服用磷結合劑。
• 為降低血管鈣化風險，使用含鈣結合劑時，飲食加結合劑的鈣總量不可超過 SDI 的 2 倍；此時應考慮不含鈣的 sevelamer。
• 次發性副甲狀腺功能亢進：若鈣攝取足夠、限磷並用磷結合劑仍存在，且非活性（營養型）維生素 D 濃度正常，通常加用維生素 D 類似物（如 calcitriol）。
• 上述藥物可能造成高血鈣與高血磷；發生時可用擬鈣劑（calcimimetic）cinacalcet 降低 PTH，但它可能引起低血鈣。
• 使用活性維生素 D 或擬鈣劑時，應頻繁監測磷、鈣與 PTH。
• 晚期 CKD 合併次發性副甲狀腺功能亢進的嬰兒，開始 KRT 後 CKD-MBD 的控制可能改善。

處置 Management

腎臟替代治療 Kidney Replacement Therapy

• ESKD 在 <4 歲兒童不常見，發生率 5.2–10.3 / 百萬同齡人口。
• 新生兒 ESKD 更少見，約 0.32 / 100,000 活產。
• 大型國際登錄研究：接受透析的 <2 歲嬰幼兒中，新生兒占 6.8%–18.3%。
• 腎臟移植幾乎是 ESKD 兒童的共同目標；但 North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies（NAPRTCS）最新年報顯示，<2 歲接受腎移植者有 80% 在移植前接受過慢性透析。

腹膜透析 Peritoneal Dialysis

• PD 是 ESKD 嬰兒首選的慢性透析方式。NAPRTCS：接受慢性透析的 0–1 歲病人，超過 90% 開始透析時使用 PD。
• 處方：慢性 PD（CPD）的機制與 AKI 章節的急性 PD 相似，初期處方也相仿；之後逐步上調留置液量，目標為每次交換 600–800 mL/m² 體表面積（<2 歲嬰兒），並調整留置時間以達到預先設定的溶質與水分清除適當性指標。
• 急性與慢性 PD 的併發症相似；最嚴重的單一併發症是腹膜炎（peritonitis），嬰兒比較大兒童更常發生。
• 感染負擔：USRDS 近期報告中，<1 歲需住院感染的發生率為 0.99 / 人年，且 <1 歲的感染住院率隨時間上升。
• 增加腹膜炎風險的手術：PD 導管置放後才放胃造口管（G-tube）、PD 導管置放時同時做腎切除。兩者都增加風險，術前必須使用預防性抗生素。
• 菌種與經驗性治療：革蘭氏陽性菌占許多感染，但革蘭氏陰性腹膜炎在嬰幼兒也很常見；經驗性治療應一律涵蓋革蘭氏陽性與陰性菌。
• 其他在嬰兒期最常見的 CPD 併發症：低血容造成的前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy）與突然失明、經腹膜過度流失鈉與蛋白質、疝氣。

血液透析 Hemodialysis

• 適應情境：嬰兒期使用 HD，多因存在使腹膜無法作為透析膜的疾病（如臍膨出、腹裂、橫膈疝氣、膀胱外翻）；其他原因常與腎衰竭伴隨的代謝問題有關。
• 困難：嬰兒體型小，血管通路與安全脫水都具挑戰；有限的臨床經驗顯示病人罹病率高。
• 近期研究：慢性 HD 嬰兒的中心靜脈導管使用年限改善，但高血壓、精神運動遲緩與住院比例仍高。

腎臟移植 Transplantation

• 新生兒或幼嬰期發生 ESKD 者的移植議題複雜，超出本章範圍。簡言之，移植對這些幼小病人是可行選項，也是長期存活的最大希望。
• NAPRTCS 資料回顧：0–1 歲有 20%、2–5 歲有 24% 的 ESKD 病人接受預先移植（preemptive transplant，即事前未透析）。
• HD 與 PD 嬰兒的死亡率與移植率相近。
• 新生兒期或嬰兒期（31 天至 1 歲）發生 ESKD 者，移植腎存活已有改善，兩組存活率相近。
• 移植率與移植腎存活的改善，很可能促成整體存活提升；隨心血管疾病與生長等共病預後改善，可能還會再進步。
• 近期大型研究的整體移植率與移植腎存活率見 Table 78.6。

EC：早期世代；LC：晚期世代；NDD：神經發展遲緩；CV：心血管；GR：生長遲滯；NR：未報告。

預後 Outcomes

神經認知障礙 Neurocognitive Impairment

• 嬰兒期是神經發育關鍵期，此時腎功能受損使人擔心 CKD／ESKD 兒童的神經發展預後。
• 晚期 CKD 與注意力、記憶、抑制控制方面的神經認知功能不佳相關。
• 探討嬰兒期 ESKD 的小型研究提示：智力與後設認知（metacognitive）可能有輕微落後，但多數無其他共病的兒童沒有明顯發展遲緩。
• CKD 共病（貧血、缺鐵、高血壓、腦血管意外、治療副作用）被認為與許多病人的神經發展障礙有關，這些共病可能解釋 CKD 病程與執行功能受損的關聯。
• 涉及中樞神經的遺傳症候群也可能影響神經認知預後。
• 近期統合分析（34 篇研究，兒童與青少年）：疾病嚴重度與病程確實造成多方面神經認知缺損，但發病年齡不是影響因素。

住院 Hospitalization

多數 CKD 或 ESKD 新生兒與嬰兒，整個兒童期都需要頻繁住院。

• USRDS（出生第一年開始透析者，住院日／人年）：非手術原因 13.1；與導管修整無關的手術原因 8.5；導管修整 1.9。此住院率高於其他所有年齡層。
• 美國以外研究：18 名 2 歲前需慢性 HD 的兒童，每名病人住院率中位數 8.2 次／年，住院期間範圍 63–399 天。
• 698 名 2 歲內需慢性透析兒童：分為 1 個月內開始、1–24 個月開始兩組，13 年追蹤期內兩組約 80% 曾住院。曾住院者中，新生兒期開始透析者住院次數較多（平均 54 vs. 39 次；P <.001），平均住院天數也較長。

存活 Survival

• 新生兒 ESKD 的長期存活看來已接近較大嬰兒與幼童。
• 多項近期研究中，開始透析的新生兒、嬰兒或幼童，整體 3–5 年存活率為 70%–90%（Table 78.6）。
• 接受慢性透析的新生兒，存活率僅略低於較大嬰兒與兒童。
• 主要死因：感染與心血管疾病。合併神經疾病與其他共病與死亡率增加相關。
• 跨時期研究顯示，近年新生兒與嬰兒存活改善。
• 近期大型研究提示中期存活良好，支持對這些複雜病人建議 KRT；但仍明顯需要更多長期資料，才能提供家屬最佳預後資訊並改善治療與預後。

開始或撤除腎臟替代治療的倫理 Ethics of Initiating or Withdrawing Kidney Replacement Therapy

觀念的演變 Evolving Framework

• 依醫療決策架構，預期治療與結果可分為明確有益（clearly beneficial）、明確無效（clearly futile）、效益不確定（uncertain benefit）。
• 因長期預後不明，新生兒與幼嬰的 KRT 長期被視為效益不確定，醫療人員常讓家屬決定是否開始或撤除透析。
• 隨透析更常規地提供給 ESKD 新生兒與嬰兒，且中長期預後改善的資料增加，已有人考慮將此治療歸為明確有益。
• 預後改善也引發新問題：嬰兒透析是否應被拒絕或不給予，尤其是沒有其他共病者。不過直接探討醫療人員態度變化的研究很少。

小兒腎臟科醫師態度調查 Surveys of Pediatric Nephrologists

Geary 等近二十年前進行國際調查，8 國逾 200 名醫師回覆，比較 <1 個月與 1–12 個月嬰兒的 KRT；同一團隊 10 年後以幾乎相同問卷追蹤。

• 兩次調查中，醫師都表示對 1–12 個月嬰兒較常規地提供透析，也較不接受家屬拒絕開始透析。
• 最常影響開始或不給予 KRT 的因素：同時存在嚴重疾病，以及預期孩子會有明顯罹病。
• 其他調查也顯示這種依年齡而異的理念與做法。

決策考量與未來方向 Decision-Making Considerations

• 需考量的因素：潛在共病、生活品質、資源分配、法律議題，以及最重要的——醫院團隊與父母的意見。
• 安寧緩和照護（palliative care）及早介入新生兒 CKD／ESKD，有助於家庭醫療決策與照護協調，同時減輕病人與家庭的痛苦，並協助架構生活品質的討論。
• 未來研究方向：區分單純腎衰竭與合併共病的腎衰竭；財務、社會與情緒成本；開始慢性透析的知情同意過程。
• 醫院倫理委員會的角色差異仍然極大。
• 最終，臨床人員與父母常努力達成盡可能一致且富同理心的決定；已有實務原則發表可供協助。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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