急性腎損傷Acute Kidney Injury

急性腎損傷的定義與生物標記 Acute Kidney Injury

定義與分期 Definition and Staging

• 標準化定義的價值：有了共同定義，才能跨研究比較。重症新生兒、兒童、成人三個多中心世代研究都使用 KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）定義，且都顯示 AKI 嚴重度每增加一級，都獨立影響存活。
• 新生兒共識定義：新生兒採用修訂版 KDIGO 定義（Table 77.1），是目前的共識標準。此系統以先前最低的 SCr 作為基準值（baseline），再依之後的 SCr 上升幅度分期。
• NIDDK 工作坊（2013 年 4 月）：新生兒科與小兒腎臟科醫師仔細檢視後認為，SCr 雖有其先天限制，修訂版新生兒 KDIGO 定義仍是研究與臨床照護的現行共識定義。
• 該工作坊也指出：此定義只是反覆修正過程的第一步，未來的定義需要新生兒專屬的證據來引導。

血清肌酸酐作為標記的限制 Limitations of Serum Creatinine

• 要理解現行 AKI 定義的不足，關鍵是認清 SCr 這個生物標記的限制。
• SCr 是腎功能的標記，反映的是前 48–72 小時已發生的傷害。
• 因此以 SCr 為基礎的 AKI 定義，並未偵測到腎臟傷害本身，記錄到的只是腎功能的變化。

Table 77.2 重點整理

• 時間與敏感度：腎功能可能已喪失達 50%，SCr 才出現變化；傷害後 SCr 可能要 48–72 小時才上升。
• 低 GFR 時的誤差：腎絲球過濾率（glomerular filtration rate, GFR）低時，因腎小管分泌（tubular secretion）的關係，SCr 會高估腎功能。
• 檢驗方法：Jaffe 反應與酵素法測得的 SCr 不同；膽紅素會干擾 Jaffe 法的測定。
• 個體因素：SCr 隨肌肉量、飲食、水合狀態、性別與年齡而變動。
• 發育因素：腎元新生（nephrogenesis）持續到妊娠 34 週。依早產程度不同，GFR 出生後穩定改善：第一週內達 10–20 mL/min/1.73 m²，2 週大時達 30–40 mL/min/1.73 m²。
• 母體影響：出生頭幾天的新生兒 SCr 反映的是母親的 SCr（Fig. 77.3）。
• 週數專屬閾值：針對不同妊娠週數設定各自的 SCr 絕對上升閾值，可改善對死亡的預測。

新型 AKI 生物標記 Novel Biomarkers

• 過去十年投入大量研究，尋找尿液與血清的 AKI 生物標記。
• 理想標記應能：在傷害發生數小時內顯示急性損傷；區分不同病因與組織受損位置；預測臨床結果。
• 候選標記：cystatin C、尿液與血清嗜中性球明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL）、尿液介白素 18（interleukin-18, IL-18）、kidney injury marker-1、copeptin、肝臟脂肪酸結合蛋白（liver fatty acid-binding protein）等。
• 其中許多標記最早是在接受心肺繞道的新生兒身上發現與研究，現已延伸到 NICU（Fig. 77.1）。
• 判讀注意：這些標記的數值明顯受妊娠週數（gestational age, GA）、日齡與性別影響。
• 已顯示預測潛力的族群：早產兒、極低出生體重（very low birth weight, VLBW，出生體重 <1,500 g）兒、近足月／足月兒、周產期窒息新生兒。
• 如何把這些標記用到床邊，仍待後續研究。

流行病學 Epidemiology

• 過去十年，大量研究用現代分期定義評估 NICU 中 AKI 的發生率與影響。
• AWAKEN 研究（Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates）是迄今最大規模的流行病學研究：納入超過 2000 名嬰兒，來自 26 間 NICU、4 個國家，首度能在多中心跨國世代中比較全週數範圍的 AKI 發生率與相關結果。
• 主要結果：入住 NICU 的新生兒有 30% 發生 AKI，發生率因週數而異（Table 77.3：22 至 <29 週 48%、29 至 <36 週 18%、≥36 週 37%）；新生兒 AKI 與罹病率及死亡率都獨立相關。
• NICU 中有幾個高風險次族群值得分開討論：周產期窒息、接受心臟手術或體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）者，以及 VLBW 與超低出生體重（extremely low birth weight, ELBW，出生體重 <1,000 g）嬰兒。

周產期窒息新生兒 Neonates With Perinatal Asphyxia

• 周產期窒息嬰兒是 AKI 的高風險族群。
• Selewski 等（2013）：96 名接受治療性低體溫（therapeutic hypothermia）的窒息新生兒，38% 發生 AKI。AKI 與不良結果相關：機械通氣平均延長 4 天（P <.01）、住院延長 3.4 天（P <.03）。
• 同一世代的腦部影像：AKI 者在 7–10 日齡較可能有腦部 MRI 異常，暗示 AKI 可能是不良神經預後的標記和／或媒介。
• 隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）：120 名足月窒息新生兒中，隨機接受治療性低體溫者 AKI 較少（32% vs. 60%，P <.05），提示低體溫可能具有對抗 AKI 的保護作用。
• Kirkley 等（2019，AWAKEN 世代）：妊娠大於 34 週的窒息嬰兒，42%（47/113）發生 AKI；合併 AKI 者平均比無 AKI 者多住院 8.5 天。
• Cavallin 等（2020）：AKI 與 24 個月大時不良神經發展結果的可能性增加相關（100% vs. 無 AKI 新生兒的 59%；P =.01）。

接受心肺繞道手術的新生兒 Neonates Undergoing Cardiac Pulmonary Bypass Surgery

• 術後 AKI 的風險因子：早產、心肺繞道（cardiopulmonary bypass, CPB）的特性與時間長短、手術複雜度、圍手術期併發症、低血壓、深低溫循環停止（deep hypothermic circulatory arrest）、缺氧。
• 發生率：報告中新生兒 CPB 後 AKI 為 45%–64%。
• 預後：此族群中 AKI 一致地與罹病率獨立相關，包括插管時間、術後呼吸器天數、加護病房與住院時間延長，也與死亡風險上升相關。

需要 ECMO 的新生兒 Neonates Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation

為何容易發生 AKI

• 與重症本身有關：敗血症、缺血、呼吸衰竭、心臟衰竭、低血壓、腎毒性藥物。
• 與 ECMO 有關：血流動力學波動、溶血、全身性發炎。
• 早期多項嬰兒與兒童研究即提示 AKI 與死亡相關。

ELSO 登錄資料（回溯性世代，7941 名新生兒）

• 此研究的 AKI 定義：SCr 大於 1.5 mg/dL，或有急性腎衰竭的 ICD-9 代碼。
• 新生兒死亡率 2175/7941（27.4%）。
• 未存活者 AKI 較多：413/2175（19.0%）vs. 225/5766（3.9%）；P <.01。
• 未存活者接受腎臟替代治療（renal replacement therapy, RRT；亦稱腎臟支持治療 kidney support therapy, KST）也較多：863/2175（39.7%）vs. 923/5766（16.0%）；P <.01。
• 校正干擾因子後，AKI 後死亡的校正勝算比（adjusted odds ratio）為 3.2（P <.01）。

其他 ECMO 世代

• Zwiers 等（2013）：242 名 ECMO 新生兒，AKI 發生率 64%；進展到最高分期時死亡率 65%。
• KIDMO 研究群（Kidney Intervention during Extracorporeal Membrane Oxygenation）：多專業國際團隊，研究新生兒與兒童 ECMO 的 AKI、體液過多與 RRT 使用的流行病學及影響。
  • 以 KDIGO 標準，66% 接受 ECMO 的新生兒發生 AKI。
  • 93% 的 AKI 發生在 ECMO 支持 48 小時內，且與 ECMO 時間延長、院內死亡勝算上升獨立相關。
  • 只看新生兒：心臟診斷者 AKI 較多（心臟 68%、呼吸 33%、先天性橫膈膜疝氣 congenital diaphragmatic hernia, CDH 38%；P <.01）。
  • 交互作用分析顯示，死亡風險因診斷與有無 AKI 而異：無 AKI 時，CDH 獨立預測死亡；體液過多與接受 RRT 則不論診斷都獨立預測死亡。
  • 這些結果提示，生理上不同的 ECMO 診斷需要個別化的治療策略。

極低與超低出生體重新生兒 Very Low Birth Weight and Extremely Low Birth Weight Neonates

• 目前已有多個單中心研究描述 VLBW 與 ELBW 新生兒的 AKI 流行病學，特別聚焦於早產兒。發生率 12.5%–56%，且 AKI 與罹病率、死亡率上升獨立相關。
• Askenazi 等（2020）：在族群部分重疊的極低妊娠週數新生兒（extremely low gestational age neonates, ELGANs）中，38% 至少發生一次 AKI；重度 AKI（定義為 KDIGO 第 2 期以上）至少發生一次者 18.2%。

AKI 與支氣管肺發育不良

• 支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）是最常見的早產併發症之一，影響 10% 的存活 VLBW 與 40% 的存活 ELBW 嬰兒。
• Askenazi 等（2015）：新生兒 AKI 與 28 天大時需氧或死亡的風險上升獨立相關（RR 1.45，95% CI 1.07–1.97；P <.02）。
• AWAKEN 世代：妊娠 29–32 週出生且發生 AKI 者，校正多項因素後，中重度 BPD／死亡的可能性較高（校正 OR 4.21，95% CI 2.07–8.61，P <.01）。

AKI 與壞死性腸炎

• 壞死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）是腸道發炎性疾病，典型影響 VLBW 與 ELBW 嬰兒，顯著增加死亡風險。
• Bakhoum 等（2018）：早產 NEC 嬰兒中，AKI 發生率 42.9%（Stage 1 NEC：18.2%、Stage 2 NEC：13.0%、Stage 3 NEC：11.7%），與死亡獨立相關（校正危險比 hazard ratio 20.3，95% CI 2.5–162.8；P <.01）。
• Criss 等（2018）：54%（98/181）的 NEC 新生兒發生 AKI，死亡率較高（44% vs. 25.6%，P <.01），死亡機會也較高（HR 2.4，CI 1.2–4.8，P <.01）。
• Garg 等（2021）：重度 AKI（第 2、3 期）見於 33%（66/202）的 NEC 後新生兒，以及 58.7%（61/104）的外科 NEC 後新生兒；重度 AKI 與住院明顯延長相關（124 天 [IQR 88–187] vs. 82 天 [IQR 42–125]；P <.01）。

病理生理學 Pathophysiology

腎前性氮血症 Prerenal Azotemia

• 腎前性氮血症（prerenal azotemia）是對腎血流（renal blood flow, RBF）下降的反應。
• 新生兒的原因：有效循環血量流失、脫水、微血管滲漏（capillary leak）、腹壓上升、心輸出量下降。
• 藥物：indomethacin 等非類固醇消炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）與血管收縮素轉化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACE-Is）也會降低 RBF（Table 77.4）。

代償機制

• RBF 下降時，腎臟自我調節（autoregulation）藉由提高腎交感張力、活化腎素－血管收縮素－醛固酮系統（renin-angiotensin–aldosterone system）、增加血管加壓素（vasopressin）與內皮素（endothelin）等荷爾蒙活性，來維持 GFR。
• 過濾分率（filtration fraction，GFR/RBF × 100）上升，使腎小管周圍膠體滲透壓升高，近端腎小管對鈉與水的再吸收因而增強。
• 這些血流動力學變化減少水鈉流失，有助於維持全身血量。

為何有些新生兒沒有寡尿

• 可能原因：血管加壓素分泌不足和／或腎臟對其反應弱、腎小管功能不成熟或不佳、灌流不足時間過長或過於嚴重。

由腎前性轉為腎小管傷害

• 腎灌流不足若持續，腎實質會受損，腎前狀態可能轉變為腎小管細胞傷害，即急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）。

腎因性急性腎損傷 Intrinsic Acute Kidney Injury

• 長期或嚴重灌流不足造成的缺血性 AKI 與 ATN，是腎因性 AKI 最常見的原因。
• 其他原因：腎毒性藥物與敗血症。
• 少見原因：腎靜脈栓塞（renal vein thrombosis, RVT）、腎動脈栓塞（renal artery thrombosis, RAT）、尿酸腎病變、血紅素尿、肌紅素尿、先天畸形（Table 77.4）。

缺血性急性腎損傷 Ischemic Acute Kidney Injury

• 缺氧缺血傷害後的表現與病程，取決於傷害的嚴重度與持續時間。
• 與腎前性氮血症的差別：缺血性 AKI 的腎功能異常無法立刻逆轉。
• 受傷部位：灌流不足持續時，腎實質受損，尤其是近端腎小管末段髓質部分（S3 節段）與亨利氏環粗升支髓質部分的腎小管上皮。
• 嚴重度光譜：輕度腎小管功能異常 → ATN → 腎梗塞與皮髓質壞死（corticomedullary necrosis），後者為不可逆的腎臟傷害。

病程分期

1. 腎前期 Prerenal若在腎前性氮血症階段恢復 RBF，GFR 可恢復正常。
2. 起始期 Initiation包含原始傷害與造成 GFR 下降的相關事件。
3. 延伸期 Extension腎灌流改變、持續缺氧，以及腎臟微血管受到發炎傷害。
4. 維持期 Maintenance腎小管功能異常合併低 GFR；持續時間至少部分取決於初始傷害的嚴重度與時間。
5. 恢復期 RecoveryGFR 與腎小管功能逐漸恢復，可能需要數月。

• 在維持期與恢復期，腎臟容易受到額外傷害而進一步受損。
• 認識這些分期，有助於診斷、臨床處置與預後判斷。

組織學與細胞層次的傷害

• 組織學特徵：嚴重缺血性 AKI 的標誌是腎小管上皮細胞受損，出現特徵性的泡狀突起（bleb formation）、細胞頂端細胞骨架的刷狀緣喪失，以及細胞間緊密連接（tight junctions）喪失。
• 傷害夠嚴重時發生凋亡與壞死，細胞脫落造成腎小管阻塞。
• 內皮細胞同樣關鍵：腎血管最內層的內皮細胞受損，在起始、延伸、維持與恢復各期都扮演重要角色。
• 內皮傷害的後果：血管收縮活化、血管舒張受損、白血球黏附異常，造成微血管阻塞與腎小管周圍微血管形態扭曲，形成缺血與血管發炎不斷加重的循環。
• 治療標靶的可能性：內皮細胞功能喪失可能是重要的治療標靶；血管支持和／或由前驅細胞帶動的內皮再生，可能影響 AKI 的短期與長期後果。

全身性影響

• 受損的內皮與腎小管細胞不只造成腎內功能異常，也引發全身性發炎反應。
• 此發炎失調至少部分來自免疫、發炎與可溶性介質代謝的異常。
• 已有研究顯示，AKI 也會直接影響腦、肺、心、肝、骨髓與腸胃道。

腎毒性急性腎損傷 Nephrotoxic Acute Kidney Injury

• 腎毒性藥物暴露是腎因性 AKI 中可能可以改變的風險因子。Table 77.5 列出 NICU 常用的腎毒性藥物與機轉。
• 新生兒腎毒性藥物暴露的流行病學與負擔，直到近年才有資料。
• Rhone 等（2014）：107 名 VLBW 新生兒中，87% 至少暴露於一種腎毒性藥物，平均暴露超過 14 天。
• Barhight 等（2017）：單中心世代中 84% 的 VLBW 新生兒接受腎毒性藥物，其中以抗生素最常見（80%）。迴歸模型顯示，出生體重（OR 0.995，95% CI 0.991–0.998；P =.004）與腎毒性藥物暴露數目（OR 1.83，95% CI 1.33–2.53；P =.0002）可預測 AKI。
• 腎毒素在 NICU 造成 AKI 的途徑：降低腎灌流、直接傷害腎小管、間質性腎炎、腎小管阻塞。
• 以下只是新生兒常見腎毒性藥物的介紹，並非完整回顧。

Indomethacin 與 ibuprofen

• Indomethacin 是前列腺素抑制劑，用於治療早產兒開放性動脈導管（patent ductus arteriosus, PDA），在 NICU 常用。
• 主要腎臟作用機轉：抑制腎臟前列腺素生成後，血管收縮素 II、正腎上腺素與血管加壓素的血管收縮及滯鈉滯水作用被放大。
• 新生兒不成熟的 RBF 調節機制依賴前列腺素，使此作用更明顯。
• Ibuprofen：同為前列腺素抑制劑，關閉 PDA 的效果與 indomethacin 相同，但腎損傷風險較低。

Amphotericin B

• 直接影響腎小管功能，造成腎小管性酸中毒與尿鉀排泄增加。
• 這些腎毒性作用算少見，多半可逆，但已有 amphotericin B 毒性造成致命新生兒 AKI 的案例報告。
• 微脂體劑型對真菌細胞膜的親和力高於哺乳類細胞膜，因此可能腎毒性較低。

Aminoglycosides

• 抑制溶小體磷脂酶，主要造成近端腎小管細胞傷害，腎絲球的超微結構也會改變。
• 有腎功能異常、併用腎毒性藥物、或腎灌流不良者，都要謹慎使用。
• 併用問題：NICU 常同時使用 aminoglycosides 與 NSAIDs 等其他腎毒素。單中心研究中，併用者 AKI 多於只用 aminoglycosides 者（14.8% vs. 9.1%；RR 1.6，95% CI 1.0–2.6），NSAID 使用的歸因風險為 5.7%（95% CI 0.5–11.0）。
• 腎功能異常者需連續監測，確認藥物清除適當，以預防 AKI。
• 由於毒性通常非寡尿性（nonoliguric），必須連續監測 SCr，長期使用時尤其如此，才能在新生兒身上偵測到潛在腎毒性。

Acyclovir

• 用於治療新生兒單純疱疹病毒感染，經腎絲球過濾與腎小管分泌快速由尿排出。
• 在尿中幾乎不溶，可能沉澱，特別是在遠端腎小管腔內。
• 靜脈高劑量治療可能造成腎小管內結晶沉澱與 AKI。
• 減少腎毒性的做法：避免用於 AKI 或血管內容量不足者、延長輸注時間（數小時）、維持高尿流量。

腎後性急性腎損傷 Postrenal Acute Kidney Injury

• 最常見原因是先天畸形：包皮無開口、尿道狹窄、梅乾腹症候群、後尿道瓣膜。
• 其他急性阻塞原因：神經性膀胱；外部壓迫（如陰道積血、薦尾畸胎瘤）；腎結石或黴菌球造成的內在阻塞。
• 依病因與腎臟伴隨受損程度，解除阻塞可使腎功能明顯改善。

評估與處置 Evaluation and Management

照護 AKI 新生兒有三個主要目標：

1. 了解問題的原因。
2. 採取措施介入，防止腎功能進一步惡化。
3. 處理腎臟原本負責的恆定功能：電解質、體液、酸鹼平衡與廢物清除。

若醫療介入與營養內容調整仍無法達到恆定，可能需要人工（透析）腎臟支持。

步驟一：了解 AKI 的原因 Step 1: Understand the Cause of Acute Kidney Injury

病史與初步檢查

• 重要線索：妊娠史、發生時間、生命徵象、體重變化、身體檢查、接受過的介入與處方藥物。
• SCr 常在傷害後數天才上升，因此誘發事件後要連續監測數天，才能判斷是否發生 AKI。
• 可行時應收集尿液分析、尿液培養，以及單次尿液檢體測鈉、肌酸酐與滲透壓，這些都有助於診斷。

判斷腎臟是否灌流不足

• 初步評估的主要目標之一，是確認腎臟是否灌流不足。實驗室、臨床與治療性介入都可協助區分腎前性氮血症與腎因性 AKI（Table 77.6）。
• 血管內容量低的表現：體重下降、心搏過速、黏膜乾燥、皮膚彈性差、前囟門凹陷、血鈉上升。
• 腎臟灌流不足時，會積極保留鈉與水以維持血管內容量。
• 腎前性的實驗室標記：尿鈉排泄低、鈉分率排泄（fractional excretion of sodium, FENa）低、腎衰竭指數（renal failure index）低、血中尿素氮：SCr 比值高。

輸液挑戰

• 高度懷疑腎灌流不足時，給予 10–20 mL/kg 等張液做輸液挑戰（fluid challenge）。
• 密切觀察生命徵象與尿量（urine output, UOP），有助於釐清是否有血管內灌流不足。
• 可能需要數次推注，並謹慎開立接下來 24 小時的輸液量。
• 應避免輸液挑戰的情況：疑似尿道出口阻塞、BPD 等肺部病變、鬱血性心衰竭。
• 低膠體滲透壓：血清白蛋白 <2.5 mg/dL 時，應考慮輸注 20%–25% 白蛋白。
• 有時需要藥物以確保足夠的心輸出量來灌流腎臟。

排除阻塞與血管病變

• 評估 AKI 的另一重點是排除尿流阻塞。懷疑阻塞時，應立即安排腎臟與膀胱超音波，也用來確認有無先天腎臟異常。
• 出現血尿和／或高血壓時，也要考慮腎血管疾病。
• 懷疑腎血管栓塞時，可做腎血管都卜勒超音波（Doppler ultrasound）。

步驟二：介入以保護腎臟或預防進一步傷害 Step 2: Intervene to Preserve or Prevent Further Acute Kidney Injury

基本處置

• 對所有 AKI 新生兒，評估腎前性氮血症時給予的輸液（若適當）同時也是 AKI 的初始處置。
• 仔細檢視所有可能有腎毒性的藥物，判斷是否必要、有無替代選擇，這一點至關重要。
• 可逆轉或預防進一步傷害的措施：維持腎臟足夠灌流；若有腹腔腔室症候群（abdominal compartment syndrome）則予以解除；確保足夠膠體滲透壓（血清白蛋白維持 2.5 mg/dL 以上）；若發現尿流阻塞則介入解除。
• 足量輸液後仍有全身性低血壓時，及早開始血壓支持通常可建立適當的腎灌流。
• 其他處置目標：維持血氧含量、依適應症給予血品、限制嚴重酸中毒、維持正常血清白蛋白（最好至少 2.5 mg/dL）。

常用但證據有限的療法

以下療法常被使用，可列入考慮，但用於治療或預防新生兒 AKI 的資料很少，甚至沒有。

• 低劑量 dopamine：可增加患病嬰兒的腎灌流；但成人的高檢定力 RCT 未能顯示其改善存活、住院時間或透析需求。
• Fenoldopam：選擇性 dopamine-1 受體促效劑，使腎臟與內臟血管擴張，進而增加 RBF 與 GFR；新生兒的小型單中心研究結果互相矛盾，唯一一項嬰兒前瞻性安慰劑對照試驗未能顯示腎臟相關益處。
• 利尿劑：常用來誘導重症新生兒利尿；但新生兒、兒童與成人的研究都未能證明可預防 AKI 或改善 AKI 發生後的結果。不過多項研究顯示體液過多與罹病率相關，因此限時的利尿劑試驗是合理的。

Theophylline：周產期窒息與 HIE

• 多項 RCT 提示，周產期窒息合併缺氧缺血性腦病變（hypoxic ischemic encephalopathy, HIE）新生兒，出生後單劑 theophylline 可能具有對抗 AKI 的保護作用（Table 77.7）。
• 機轉假說：急性腎缺氧缺血時，腎內腺苷（adenosine）增加，造成入球小動脈與腎內血管收縮，使 RBF 與 GFR 下降。這提示腺苷可能參與缺氧相關 AKI 的致病過程。研究者因此假設，腺苷受體拮抗劑 theophylline 可阻斷此血管收縮、保存腎功能。
• 指引：KDIGO AKI 指引據此建議，對 AKI 高風險的嚴重周產期窒息新生兒，可給予單劑 theophylline。
• 保留：在廣泛採用預防性 theophylline 之前，仍需要大型多中心 RCT；特別是到目前為止，這些研究中沒有任何嬰兒接受治療性低體溫。

Caffeine 與 theophylline：早產兒

• 新興證據提示，腺苷受體拮抗劑（包括 theophylline 與 caffeine）可能預防早產兒 AKI。
• Carmody 等（2016，回溯性單中心）：接受 caffeine 的 VLBW 嬰兒較少發生新生兒 AKI；控制出生體重、GA、疾病嚴重度與腎毒性藥物後仍成立（aOR 0.22，95% CI 0.07–0.75；P =.02）。
• AWAKEN 次級分析：接受 caffeine 者 AKI 較少（50/447 [11.2%] vs. 72/228 [31.6%]；P <.01）。多變項校正後仍與 AKI 勝算下降相關（aOR 0.20，95% CI 0.11–0.34），換算為每 4.3 名新生兒接觸 caffeine 可預防 1 例 AKI。
• Caffeine 也與 KDIGO 第 2、3 期重度 AKI 的可能性下降相關（aOR 0.20）。
• 如何在 AKI 風險最高的新生兒身上最佳使用 caffeine，仍需進一步研究。

品質改善：NINJA 與 Baby NINJA

• 由於新生兒 AKI 缺乏治療選項，許多努力放在建立預防 AKI 的流程與指引。
• NINJA（Negating Injury from Nephrotoxins with Just-in-time Action）與 Baby NINJA 是為了防止腎毒性藥物傷害而設計的品質改善計畫。
• Stoops 等（2019）的成果：
  • 腎毒性藥物暴露下降：每 1000 病人日 16.4 → 9.6（P =.03）。
  • 腎毒素相關 AKI 比例下降：30.9% → 11.0%（P <.001）。
  • AKI 強度下降：每 100 易感病人日 9.1 → 2.9（P <.001）。
  • 作者估計，Baby NINJA 在專案 18 個月的維持期間預防了 100 次 AKI 事件。

步驟三：處理腎衰竭的後果 Step 3: Manage Consequences of Kidney Failure

AKI 期間，臨床醫師要協助維持恆定，必須仔細注意給予病人的液體與電解質。

體液管理

• 重症 AKI 新生兒的體液管理非常困難，需要密切注意。
• 血管內容量恢復後，預防嚴重體液過多（fluid overload）是首要任務。
• 有時需要嚴格限水，將攝入量限制在不顯性、腸胃道與腎臟流失的總和，以預防或治療體液過多，但代價是營養不足。
• 每日查房應報告累積體液過多的趨勢。
• 嚴重體液過多者，應及早考慮放置透析通路，因為體液過多在各類重症族群都與不良結果相關。

利尿劑的角色

• 利尿劑不影響 AKI 病程，但可協助維持體液恆定。
• 足量環利尿劑（如 furosemide 1 mg/kg 靜脈注射）若未改善尿量，則提高劑量、更換利尿劑和／或改為連續給藥都不太可能有益，還可能帶來副作用。
• KDIGO AKI 臨床指引建議：除了處理容量過多之外，不要用利尿劑治療 AKI。

電解質異常概觀

電解質異常通常可在 AKI 初期靠注意電解質攝入、頻繁評估與特定治療來處理。

低血鈉

• 多數低血鈉來自水分過多，較少來自全身鈉含量低；評估體液狀態對判斷原因與正確治療至關重要。
• 無症狀高容量性低血鈉（血鈉通常 120–130 mEq/L）：建議限制自由水攝取。
• 出現症狀（嗜睡、抽搐）或血鈉 <120 mEq/L：應考慮以 2 小時輸注 3% 氯化鈉，但要小心避免矯正過快。
• 矯正速度：血鈉上升不可超過 0.5 mEq/h。
• 高張食鹽水可能的併發症：鬱血性心衰竭、肺水腫、高血壓、腦室內出血、腦室周圍白質軟化。

高血鉀

• 嚴重高血鉀是危及生命的醫療急症。
• 心電圖進展（依嚴重度）：高尖 T 波 → 心傳導阻滯合併 QRS 變寬 → U 波形成 → 正弦波 → 心跳停止。
• 將鉀排出體外：口服或直腸 sodium polystyrene（Kayexalate）、環利尿劑（非無尿者）、透析。
• Sodium polystyrene 的警語：已知與 NEC 相關，特別是懸浮液含 sorbitol 時，應謹慎使用。它也可用來預先處理嬰兒配方奶或擠出的母乳，以降低鉀負荷，並減少潛在腸胃道併發症。
• 將鉀由細胞外移入細胞內：吸入 albuterol、碳酸氫鈉、胰島素合併葡萄糖。
• 高血鉀時應確保游離鈣足夠，以保護心臟。

高血磷

• AKI 常見，應以低磷攝取治療。
• 母乳與 Similac 60/40 的磷與鉀都比其他嬰兒配方低。
• 血磷明顯升高時，新生兒有心臟、血管與腎臟骨骼外鈣化的風險，尤其鈣磷乘積超過 70 時。
• 磷攝取超過排泄者，可用碳酸鈣作為磷結合劑。
• 若無體液過多或高血鉀，高血磷很少單獨成為透析適應症，但嚴重者可用透析治療。

低血鈣

• 可見於嚴重且長期的 AKI，特別是無法將 25-羥維生素 D 轉換為活性形式者。
• 總鈣偏低時應測游離鈣，因為低白蛋白血症會影響總鈣數值。
• 游離鈣低且有症狀：葡萄糖酸鈣 100–200 mg/kg，輸注 10–20 分鐘，需要時每 4–8 小時重複。
• 可給口服或靜脈 calcitriol，增加腸道對鈣的再吸收。

酸鹼平衡

• 正常酸鹼恆定仰賴腎臟再吸收碳酸氫根，因此 AKI 嬰兒常見非陰離子間隙代謝性酸中毒（non-anion gap metabolic acidosis）。
• 應補充碳酸氫鹽或醋酸鹽，以避免或治療代謝性酸中毒。
• 嚴重呼吸衰竭的嬰兒應避免大劑量碳酸氫鹽，以免造成呼吸性酸中毒。

營養

• AKI 嬰兒的營養目標與無 AKI 者相似。
• 常需濃縮靜脈營養和／或奶水，以避免體液過度增加。
• 若因寡尿與持續體液過多而無法達到營養目標，應討論透析治療的潛在風險，與熱量、蛋白質不足的潛在風險孰輕孰重。
• 接受連續腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）或血液透析（hemodialysis, HD）的新生兒，需額外補充 1 g/kg/day 蛋白質，以彌補流失。

藥物劑量

• AKI 新生兒必須仔細評估藥物劑量。許多藥物由尿液排出，腎臟代謝或清除受損會造成藥物累積與副作用。
• 透析者的藥物可得性受藥物動力學特性（分布容積、蛋白結合、分子大小、電荷）、透析方式（PD vs. HD）與透析間隔（間歇 vs. 連續）影響。
• 諮詢熟悉腎衰竭用藥的藥師與腎臟科醫師，對 AKI 新生兒非常有幫助。

透析腎臟支持治療 Kidney Support Therapy With Dialysis

• 腎臟支持治療（kidney support therapy, KST；也稱 renal support therapy、renal replacement therapy 或透析）經由腹膜或體外血液系統進行。
• KST 不能預防或治療腎衰竭，只用於在最大程度內科處置下仍無法維持電解質、體液或酸鹼恆定的嬰兒，作為支持。
• 形式：經腹膜通路（PD）或靜脈通路（HD），可連續或間歇進行。
• 是否開始 KST（特別是嚴重先天腎臟與泌尿道畸形的嬰兒）是複雜的決定，需要多專業討論。
• 通路放置與技術困難使新生兒 KST 比大孩子困難，但在有專責小兒腎臟科醫師、新生兒科醫師、透析護理師與外科醫師的成熟團隊中是可行的。

開始透析的適應症 Indications for Dialysis Initiation

絕對適應症

• 內科介入無法矯正的嚴重電解質異常。
• 可被透析清除、危及生命的藥物中毒。
• 導致高血氨的先天代謝異常（inborn errors of metabolism）。
• 造成肺水腫或其他器官功能異常的體液過多。
• 因寡尿與尿毒而無法提供足夠營養。

開始時機

• 發生腎功能異常和／或體液過多時，應及早討論開始透析，因為長期體液過多／尿毒會惡化肺水腫與心肺不穩定，使透析通路放置非常困難。
• AKI 開始透析的時機仍有爭議。
• 多數兒童與新生兒 AKI 的發生與體液恆定受損有關。兒科學者率先指出，開始連續腎臟替代／支持治療時的體液過多程度，是重症兒童存活的獨立風險因子；新生兒方面仍需更多研究。
• 主張及早開始者的理由：可更快移除多餘體液、更快控制代謝，並在不造成體液持續增加下提供最大營養。
• 隨著通路與機器進步，新生兒透析更安全、技術上可行，及早開始透析可能改善重症 AKI 新生兒的結果；但在提出時機建議之前，仍需進一步研究。

透析通路 Access

最小嬰兒能否透析，限制因素在於能否取得腹膜腔或血管通路。

腹膜透析通路

• 理想的急性 PD 通路：專為新生兒 PD 設計的無 cuff 或單 cuff 捲曲導管。
• 沒有此類導管時，使用胸管引流導管或其他可得導管也可能救命。
• 直式無 cuff 導管：優點是可在床邊放置、放置後很快使用；但較易感染和／或從插入處周圍滲漏。
• 慢性透析：建議使用雙皮下 cuff 導管，出口朝下，遠離尿布區與胃造口（若有）。
• 導管種類及放置時機、位置，都要依個別病人調整。

血液透析血管通路

• 需要硬質大口徑雙腔導管（理想為 ≥6.5 French），置於股靜脈或內頸靜脈。
• 一般靜脈導管太軟、太細，無法在高血流下維持通暢；在不同部位放置兩條 4 F 或 5 F 導管可能救命。
• 預期透析超過一週時，偏好 cuffed 導管，以減少手術修正的機會。
• 導管尖端位置：內頸靜脈導管在右心房，股靜脈導管在下腔靜脈（inferior vena cava, IVC）。
• 可能需長期 KST 的嬰兒，除非別無選擇，應避開鎖骨下血管，因為輕度鎖骨下靜脈狹窄就可能使日後同側前臂廔管失敗。

腹膜透析 Peritoneal Dialysis

• 放好 PD 通路並決定開始透析後，進行小容量連續循環（10 mL/kg）。
• 透析液留置腹腔，期間移除溶質與水分，之後引流；每個循環約一小時。
• 透析液的葡萄糖濃度決定淨水移除量（超過濾 ultrafiltration）。
• 併發症：腹膜炎、導管出口滲漏、隧道感染、導管功能不良、網膜阻塞導管。
• 液體可能漏到其他腔室（包括橫膈不完整病人的胸腔）；懷疑時，分析該腔室引流液，若確有滲漏，葡萄糖會很高。
• 絕對或相對禁忌症：NEC、腹壁缺損、腹腔內異物（如腦室腹腔分流管、橫膈補片）。

血液透析與連續腎臟替代治療 Hemodialysis and Continuous Renal Replacement Therapy

取得可靠血管通路後即可進行 HD。間歇性 HD 與連續性 HD（連續腎臟替代治療 continuous renal replacement therapy, CRRT）主要差別在治療時間長短。

間歇性 HD

• 溶質移除效率明顯優於 CRRT，但技術困難，在小新生兒常無法執行。
• 溶質清除的限制因素是血流量與治療時間。
• 即使用最小的透析器與新生兒管路，多數嬰兒仍需以血液預充（blood priming）體外迴路。
• 通常持續 3–4 小時，全程需要熟練的小兒 HD 護理師在床邊。
• 要在數小時內移除全天所需的液體量並不容易，血流動力學不穩定的嬰兒更是如此。
• 通常需全身肝素化，活化凝血時間（activated clotting time）維持在 180–200 秒，對早產兒與其他顱內出血高風險者有危險。

CRRT 的原理與抗凝

• 主要優點：可用較低血流量與移水速率達到超過濾與清除目標。
• 需要雙腔靜脈導管，幫浦由一端抽血，由另一端回輸。
• CRRT 在兒童與新生兒加護病房正逐漸普及。
• 抗凝：全身肝素或局部檸檬酸抗凝（regional citrate anticoagulation）。
• 局部檸檬酸的優點是病人不需全身抗凝；但有檸檬酸過量造成低血鈣（特別是肝代謝受損者）與代謝性鹼中毒的額外風險。
• 檸檬酸由肝臟代謝，透析早產兒或可能肝功能受損的多重器官衰竭新生兒時要小心。

CRRT 預後資料

• 新生兒 CRRT 的結果資料很少。
• Symons 等（2003）：美國五間大型兒童醫院，存活率 37.6%（32/85）。
• 前瞻性小兒 CRRT 登錄（2001–2007，14 個計畫）：約 8%（35 名新生兒）在出生第一個月接受透析；年齡中位數 8 天，體重中位數 3.2 kg，最小 1.3 kg。
• 35 名中 24 名因體液過多、電解質失衡或兩者而透析，11 名因先天代謝異常；整體存活率 43%。
• 因先天代謝異常透析者存活率（73%）優於其他人（30%）。

嬰兒特有的技術問題與新機器

• 體外迴路容量可能超過嬰兒血量的 50%。例如：2 kg 嬰兒血量約 80 mL/kg（160 mL），美國最常用機器的最小迴路約 60 mL，約占血量 37.5%。
• 近年已開發新生兒用的低體外容量 CRRT 機器：
  • CARPEDIEM（Bellco Medtronic）：專為新生兒設計，已用於歐洲，2020 年秋季獲美國 FDA 核准。
  • Nidus（Allmed）：目前在英格蘭五間兒童醫院測試中。
  • Aquadex（CHF Solutions）：在美國被改用於新生兒。
• 這些裝置的迴路容量不到其他 CRRT 迴路的一半，大幅減少迴路啟動時常見的血流動力學不穩定。風險與併發症減少，帶來結果改善，新生兒 CRRT 也更被接受。
• 血液預充：可降低迴路啟動時低血壓的風險，但會帶來酸中毒、低血鈣、血小板低下與凝血因子稀釋等額外併發症，使 CRRT 啟動充滿挑戰。
• 緩激肽反應（bradykinin reaction）：使用 AN69 透析膜（Baxter）啟動 CRRT 時可能發生。可藉減少酸性血液接觸膜的技術來降低風險：血液緩衝、於生理食鹽水預充迴路中在濾器後輸血、零平衡超過濾（zero balance ultrafiltration）。

高血氨

• 先天代謝異常（如尿素循環酵素缺陷）造成的高血氨，可在新生兒快速導致腦傷，需要高度警覺才能診斷。
• 治療：減少氨生成、避免蛋白質，並以透析移除毒性代謝物。
• 血氨超過 560 μg/dl（400 μmol/L）是透析適應症。

AKI 作為長期慢性腎臟病的原因 Acute Kidney Injury as a Cause of Long-Term Chronic Kidney Disease

• 此假說已應用並在高血壓病人的解剖資料中獲得證實，子宮內生長受限嬰兒方面也有大量討論。
• 2009 年系統性回顧與統合分析：低出生體重兒（≤5.5 lb）日後發生 CKD 的可能性，比正常出生體重者高 70%。
• 腎元新生持續到妊娠 34 週，因此早產兒出生時的腎元數比足月兒少。
• 解剖研究提示，早產新生兒的 AKI 會妨礙腎元新生。
• 足月與早產新生兒的單中心追蹤研究提示，AKI 可能導致 CKD。
• FANCY 研究（Follow-Up of Acute Kidney Injury in Neonates during Childhood Years）：追蹤 34 名早產兒（20 名有 AKI、14 名無 AKI），平均約 5 歲時評估；CKD 比率為 13/20（65%）vs. 2/14（14%）；P <.05（組別敘述見「閱讀時請留意」）。

新生兒腎血管疾病 Renal Vascular Disease in the Newborn

• 新生兒血栓栓塞事件通常來自出血與栓塞之間精細恆定的失衡。
• 有些可能源於遺傳，有些與病理過程中的壓力有關，有些與這些病理過程的治療有關。
• RAT 與 RVT 都會發生於新生兒，對短期與長期腎功能構成重大威脅。

腎動脈血栓 Renal Arterial Thrombus

風險因子與發生率

• 主要風險因子：臍動脈導管（umbilical artery catheterization）。休克、凝血病變與鬱血性心衰竭也都是風險。
• 偵測率因檢查工具而異：都卜勒超音波估計臍動脈相關血栓栓塞 14%–35%，血管攝影研究高達 64%；但有臨床症狀者僅 1%–3%。
• 新生兒 RAT 遠比 RVT 少見。

臨床表現

• 依血栓範圍與嚴重度而異。腹主動脈或腎動脈血栓可表現為：鬱血性心衰竭徵象、高血壓、寡尿、腎衰竭、股動脈搏動減弱合併下肢缺血，或上／下腸繫膜動脈血栓造成的腸缺血／明顯 NEC。
• 發病時間：足月兒在出生後頭幾天；早產兒中位數 8 天。
• 實驗室表現：血小板低下、低纖維蛋白原血症、纖維蛋白分解產物上升、凝血酶原與凝血活酶時間不定、結合型高膽紅素血症、尿素氮與肌酸酐上升、高腎素血症、血尿。

影像診斷

• 第一線：都卜勒超音波，但通常偵測不到較小的動脈內血栓。
• 超音波無法確定時，可用放射性核種造影。
• 標準診斷工具：血管攝影；若考慮手術介入或纖維蛋白溶解治療，應經臍動脈導管進行。

依嚴重度處置

• 纖維蛋白溶解劑用於嬰兒的療效、劑量與安全性資料有限。
• 血栓內輸注（典型為組織胞漿素原活化劑 tissue plasminogen activator, tPA）可減少累積劑量與可能的全身副作用。

預後

• 主動脈血栓與 RAT 的整體死亡率 9%–20%，大型者死亡率較高。
• 腎血管性高血壓是最常見的長期併發症；多數個案最終可停用降壓藥，血壓維持正常。

腎靜脈栓塞 Renal Vein Thrombosis

流行病學

• RVT 是嬰兒期最常見的血栓，主要發生於新生兒期，發生率每 100,000 活產 2.2 例。
• 男性居多（約 67%）；超過 70% 為單側；左側較多（約 63%）。
• 血栓也侵犯 IVC 者約 43%；合併腎上腺出血者約 15%。

病因與相關因子

• 原因不明，但多種因子與之相關：母親糖尿病、產傷、早產、高黏稠度、低血容、血液濃縮、敗血症、出生窒息、發紺性先天性心臟病、先天性腎靜脈缺陷、留置臍靜脈導管。
• 促血栓狀態（prothrombotic conditions）在新生兒 RVT 的致病中扮演重要角色。

臨床表現

• 三大徵象：肉眼血尿（約 56%）、可觸及腹部腫塊（約 45%）、血小板低下（約 47%）。
• 其他：寡尿或無尿、溶血性貧血、代謝性酸中毒、氮血症、凝血酶原與部分凝血活酶時間不定。

影像診斷

• 腎臟超音波（renal ultrasonography, RUS）：典型為單側或雙側腎臟腫大、回音增強，皮髓質分界減弱或消失，血流稀少。許多個案可見鈣化，血栓也可能延伸進入 IVC。
• 都卜勒：可偵測腎靜脈分支與側枝血管的阻力或無血流。
• 血管攝影：RUS 最常用，但顯影血管攝影被視為黃金標準。
• MRI：據報診斷效果極佳，但應保留給都卜勒結果無法確定的個案。

治療

• RVT 的治療仍有爭議，缺乏比較抗凝、纖維蛋白溶解或兩者併用的文獻。
• 所有受影響嬰兒都應給予支持治療。
• 應避免：高張溶液、腎毒性藥物、高滲透壓放射顯影劑、不必要的利尿劑。

• 指引包含監測與持續治療直到血栓消退，總療程 6 週至 3 個月。
• 血栓切除或腎切除等手術介入尚未顯示任何益處。

預後與追蹤

• 受影響新生兒必須密切追蹤腎臟併發症；腎臟疤痕與萎縮是公認的併發症。
• 約 19% 持續血壓偏高，雙側 RVT 者略高（21%）。
• RVT 新生兒死亡率約 3%。
• 超過 80% 有持續的腎臟影像異常，且長期結果資料不足，因此強烈建議持續追蹤。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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