新生兒輸血Neonatal Transfusion

概述 Overview

輸血是現代新生兒加護照護不可或缺的一環，對重症新生兒或接受手術的嬰兒可能救命。血液成分的作用可分成三方面：

• 攜帶氧氣並送達組織。
• 提供心臟足夠的前負荷（preload），以支持心輸出量。
• 維持止血與凝血之間的平衡，同時避免出血與血栓。

本章依序回顧各種血液成分治療，以及新生兒輸血醫學中的特殊情境。

紅血球輸注 Red Blood Cell Transfusion

紅血球輸注的成分 Components of Red Blood Cell Transfusion

• 紅血球（red blood cells, RBCs）是全血成分中最常被輸注的一種。
• 製備來源：多由全血離心取得；較少數直接以分離術（apheresis）自捐血者採集。
• 保存：使用含抗凝劑與保存劑的各種保存液，將紅血球維持在 4°C。保存液包括 citrate–phosphate–dextrose–adenine（CPDA-1）及添加液–葡萄糖–甘露醇系列（additive–glucose–mannitol，例如 AS-1、AS-3）。
• AS-1／AS-3 的限制：這類血袋含甘露醇（mannitol）與腺嘌呤（adenine），分別與利尿及腎毒性有關。因此 AS-1、AS-3 保存的紅血球不應用於大量（≥20 mL/kg）輸注。

紅血球輸注的準備 Preparation of Red Blood Cell Transfusion

準備流程從評估捐血者開始，到輸入新生兒體內為止，目標是確保血液安全，並使輸血的效力與反應最大化。正確辨識紅血球成分與受血者，是安全的必要條件。

血型系統與受血者檢驗

• 紅血球上已發現超過 300 種血型抗原，分屬 35 個血型系統。其中 ABO 與 D 抗原（又稱 Rh）血型對同種異體（allogenic）紅血球輸注的相容性最為重要。
• 嬰兒的 ABO 血型有四種，紅血球表面帶有相應的 A 或 B 抗原：A 型、B 型、AB 型，或 O 型（無 A、B 抗原）。此外，嬰兒可為 D 抗原陽性或陰性。
• 檢驗可取嬰兒或母親的血漿或血清，必須包含其紅血球的 ABO 與 D 分型，以及非預期紅血球抗體的篩檢（間接抗球蛋白試驗，indirect antiglobulin test）。
• 發給非 O 型紅血球之前，要檢驗嬰兒血漿或血清中是否有被動取得的母親抗 A 或抗 B 同種血球凝集素（isohemagglutinins）。嬰兒自身通常要到 4 個月以上才會產生這類抗體。
• 同種血球凝集素的檢驗也必須包含 37°C（體溫）下的抗球蛋白階段。若存在免疫球蛋白 G（IgG）抗體，就給予經交叉試驗、ABO 相容的紅血球，直到偵測不到該後天取得的抗體為止。

分裝與劑量

• 選定合適的紅血球血袋後，從母袋（parent unit）製作無菌分裝（aliquots），以便更準確地依體重給予劑量。
• 分裝有兩項好處：降低輸血相關循環超負荷的風險；重複使用同一袋紅血球，可限制與捐血者暴露相關的感染風險。
• 極低出生體重（very low birth weight, VLBW）嬰兒的資料顯示，20 mL/kg 與 10 mL/kg 相比，血比容（hematocrit）上升較多，且不造成呼吸功能惡化。
• 最佳劑量與輸注時間尚不清楚，但輸注時間不應超過 4 小時。

各中心處理方式的差異

各血液中心與血庫準備紅血球的方式差異很大（Fig. 70.1），包括預防巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）傳播的策略、紅血球照射輻射的方式與時機、洗滌（washing）的時機，以及使用多久儲存期的血袋。

CMV 預防策略

• VLBW 嬰兒只輸注 CMV 血清陰性捐血者的紅血球時，輸血傳播 CMV 的風險很低：CMV 血清陰性且減白（leukoreduced）的血品，每單位 0.0% 至 0.3%。
• 歷史資料中，CMV 未檢測捐血者的減白血品，輸血傳播 CMV（transfusion-transmitted CMV, TT-CMV）的風險，高於同時採用 CMV 陰性捐血者與減白的做法。
• 作者意見：VLBW 嬰兒最安全的做法是輸注來自 CMV 陰性捐血者的減白紅血球。
• 不過現代減白技術進步，TT-CMV 風險低，CMV 未檢測捐血者的減白血品是可接受的安全、低風險替代方案。
• 重要：若沒有 CMV 陰性血，不應延遲紅血球輸注；TT-CMV 風險相對低，應使用 CMV 未檢測的血品。

紅血球儲存時間

• 許多中心會限制輸給新生兒與嬰兒的紅血球儲存時間。
• 最長儲存期取決於保存液：CPDA-1 為 35 天，AS-1 與 AS-3 為 42 天。
• 近期隨機試驗對使用儲存較久的紅血球提供了高等級的安全性證據。Age of Red Blood Cells in Premature Infants（ARIPI）試驗將 VLBW 嬰兒隨機分到新鮮血（平均 5 天）或標準發血（平均 15 天），死亡或罹病的複合結果兩組無差異。成人與兒童的類似試驗結果一致。
• 但血袋的儲存天數可能無法反映其他捐血紅血球特性，例如保存液與輻射照射。
• 一項近期觀察性研究提示，捐血者特性可能影響接受輸血的 VLBW 嬰兒結果：來自年長女性捐血者的紅血球，短期不良結果的風險最低。在建議依年齡與性別挑選捐血者之前，仍需更多研究。

紅血球輸注的適應症 Indications for Red Blood Cell Transfusion

常見適應症包括貧血、出血與心肺功能不佳。極早產兒是全醫學中輸血最多的族群之一：出生體重 1000 g 以下的超低出生體重（extremely low birth weight, ELBW）嬰兒，有 64% 在新生兒加護病房（neonatal intensive care unit, NICU）住院期間至少接受一次紅血球輸注。

早產兒的輸血閾值試驗

早產兒輸血策略的研究提示，保守做法是安全的。有四項各收案至少 100 名受試者的臨床試驗，比較寬鬆（高血紅素閾值）與保守（低血紅素閾值）策略的效果（Table 70.1）。

• TOP 與 ETTNO 這兩項較新的試驗，支持在研究過的範圍內使用紅血球閾值；由於較寬鬆閾值沒有益處，兩者傾向使用較低的血紅素閾值。
• 低於這些試驗所評估閾值的安全性未明，應避免。

鐵與病人血液管理

• 紅血球輸注也是腸道外鐵質的來源。以較低閾值減少輸血次數，如果沒有適當的腸道鐵補充，可能增加缺鐵性貧血的風險。
• 缺鐵性貧血與長期神經發育不良結果有關；腸道鐵補充量較高，與 2 歲時較佳的認知結果有關。
• 近期趨勢顯示，保守閾值的使用增加，以減少紅血球暴露，這與成人減少血品暴露的病人血液管理做法相呼應。然而美國各中心的輸血前閾值仍有很大差異。

較成熟早產兒與足月兒

• 缺乏隨機試驗，輸血做法大多依專家意見。
• 特定族群（例如接受手術者）可能希望血比容達 40% 或更高；相對地，無症狀的早產兒可能可耐受到血比容 21%，才需要輸注紅血球（原文註明參見 Table 70.1）。
• 沒有持續失血來源的新生兒，補鐵或紅血球生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents）可能足以協助恢復紅血球量。
• 但一項高劑量紅血球生成素（erythropoietin）多中心試驗顯示，使用紅血球生成素並未降低 2 歲時的死亡或嚴重神經發育障礙（RR 1.03；95% CI 0.81 至 1.32）。
• 足月兒的適當閾值還需更多研究，特別是接受手術（包括心臟手術）的新生兒，以及接受體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation）支持者；後者輸血率較高與死亡率增加有關。

紅血球輸注的風險 Risks of Red Blood Cell Transfusion

這裡以紅血球輸注為主，回顧血液成分治療的風險。但下述許多免疫性與非免疫性風險，證據來自成人受血者的研究，在新生兒族群尚未充分研究。

免疫性併發症 Immunologic Complications

歷史上輸血的主要風險是感染。依目前估計，現代的捐血者篩選與捐血後診斷檢驗，已將多數感染的風險降到 1/2,000,000 以下（Table 70.2）。

急性免疫性併發症

• 包括溶血性輸血反應、免疫媒介的血小板破壞、發燒性非溶血反應、過敏反應、全身性過敏（anaphylaxis），以及輸血相關急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury, TRALI）。
• 對 ABO 血型抗原的抗體（抗 A、抗 B 的 IgM 與 IgG）通常在 3 至 4 個月大之後才形成，因此與 ABO 血型不合相關的輸血反應在新生兒較不易發生。

延遲性免疫性併發症

• 延遲性溶血反應。
• 對血液成分中白血球、紅血球與血小板抗原的同種免疫（alloimmunization）。
• 輸血後紫斑（posttransfusion purpura）。
• 輸血相關移植物抗宿主病（transfusion-associated graft-versus-host disease）。

輸血相關免疫調節 Transfusion-Related Immunomodulation, TRIM

• 成人描述的一種可能現象，指輸血的免疫抑制作用。在實體器官移植可能有利，但也可能增加感染與惡性腫瘤風險。
• 許多 TRIM 研究是在減白時代之前進行，新生兒則尚未研究過。

輸血相關急性肺損傷 Transfusion-Related Acute Lung Injury

• TRALI 在新生兒與嬰兒未有充分研究，但在其他族群是血液成分輸注最嚴重的併發症之一。
• 主要由血漿與血小板成分中的物質引起，但也可發生於紅血球輸注後。
• 成因分為免疫性與非免疫性兩類。
• 免疫性 TRALI：成人估計每 5000 次輸血發生 1 次，受影響者病死率 6% 至 9%；新生兒的發生率與風險不明。懷疑是輸入血品中的物質引發免疫反應，例如 HLA 與顆粒球結合性同種抗體（granulocyte-binding alloantibodies）。
• 非免疫性 TRALI：被認為發生在輸注儲存過的血小板與紅血球之後，比免疫性 TRALI 良性，推測由具生物活性的脂質媒介。

輸血相關急性腸損傷 Transfusion-Related Acute Gut Injury

• 定義：TRAGI 是指紅血球輸注後短時間內（例如 48 小時）發生壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC），被認為可能是一種輸血相關不良事件。
• 紅血球輸注與 NEC 的關聯只見於部分觀察性研究；較新的統合分析發現各研究結果高度異質，整體沒有關聯。
• 另有研究提示，貧血可能才是 NEC 與腸道損傷的潛在危險因子，或需要貧血加上隨後的紅血球輸注才會引發腸道損傷。
• 比較高低輸血閾值的隨機試驗中，NEC 發生率沒有差異（參見 Table 70.1）。
• 因此，紅血球輸注是否導致 NEC 仍不確定。

非免疫性併發症 Nonimmunologic Complications

感染 Infection

• 輸血可能傳播病毒、細菌、寄生蟲或普里昂（prion）感染。
• 以問卷詢問病史、感染檢驗與暫緩捐血（donor deferral）篩選捐血者，可大幅降低但無法消除這些感染。
• 也有傳播尚未被發現之感染的可能，1980 年代血友病病人的人類免疫缺乏病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染就是例子。
• 捐血者篩檢：依美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）指引，檢驗捐血者的 ABO 血型與 Rh 型，包括檢測弱 D 抗原（weak D antigen）。
• 感染檢驗：以 FDA 核准的檢驗篩檢 HIV、B 型肝炎病毒、C 型肝炎病毒、人類 T 淋巴球病毒（Human T-lymphotropic virus）I/II、西尼羅病毒、梅毒，以及查加斯病的病原體克氏錐蟲（Trypanosoma cruzi）。
• CMV：捐血者也可接受 CMV 篩檢。南方地區的 CMV 感染率遠高於溫帶與較冷地區，使美國不同地區捐血者的血清盛行率落在 40% 至 80%。加上傳播風險低，各血液中心是否採用 CMV 捐血者檢測策略並不一致。

新興病原體與病原體減除

• Zika 病毒與伊波拉病毒（Ebola virus）等新興病原體，突顯了感染的殘餘風險，也包括尚未辨識的病原體。全球旅行及登革熱（dengue）、屈公病（chikungunya）等流行對輸血醫學的影響，使這點更加重要。
• 病原體減除（pathogen reduction）是一種有潛力提升血品安全的替代做法，美國 FDA 近期已核准用於血漿與血小板輸注。用於全血與紅血球的臨床試驗仍在進行。
• 機轉：結合紫外線照射與光敏劑（photosensitizers，例如 psoralen），破壞病原體核酸，阻止其複製與感染宿主。
• 優點：對多種病毒、細菌、寄生蟲及其他病原體有效；在捐血者檢驗尚未建立或未全面實施時，也可用於降低新興感染風險。
• 限制：無法滅活所有病原體，例如 A 型肝炎病毒與 E 型肝炎病毒。
• 禁忌：接受某些照光（phototherapy）儀器治療的嬰兒禁用，因為 psoralen 添加物可能與照光的紫外線反應，導致皮膚紅斑。

輸血相關循環超負荷 Transfusion-Associated Circulatory Overload

• 大量（>20 mL/kg）紅血球輸注可能使嬰兒面臨輸血相關循環超負荷（transfusion-associated circulatory overload, TACO）的風險，導致鬱血性心衰竭與肺水腫。
• 重度貧血但沒有急性出血的病人，可能需要以紅血球輸注緩慢矯正貧血，以降低 TACO 風險。
• 某些新生兒（例如胎兒貧血與胎兒水腫，hydrops fetalis）可能需要透過換血做等容量（isovolumetric）紅血球輸注：給予未以血漿重組成全血的紅血球，同時從病人抽出全血。
• 胎兒與新生兒溶血性疾病的全血換血，見本章後段。

低體溫 Hypothermia

• 紅血球血袋儲存於 4°C，大量輸注會增加低體溫風險，因此大量或巨量輸血時應使用血液加溫器（blood warmers）。
• 手術中輸血也要監測低體溫：病人可能急性出血而需要快速大量輸注，又同時承受手術室環境的冷壓力。

代謝異常 Metabolite Derangements

• 紅血球輸注後可發生電解質異常。
• 捐血紅血球的添加液包括甘露醇（AS-1，一種利尿劑）與檸檬酸鹽（CPDA-1、AS-3，鈣螯合劑）；後者可導致低血鈣，在接受巨量輸血或換血的嬰兒尤須注意。
• 其他風險包括酸鹼值變化、高血鉀或低血鉀，特別是腎功能受損的病人接受巨量輸血時。
• 洗滌紅血球可能降低高血鉀風險。

輸血相關死亡 Transfusion-Related Death

• 前述任何併發症都可能導致致命反應，雖然罕見，但應通報 FDA。
• 歷史上，ABO 不相容輸血造成的急性溶血是輸血死亡的首要原因；由於血庫作業改善，這類反應如今已不常見。
• 致命性溶血反應在新生兒尤其罕見，因為出生後最初幾個月缺乏對血型抗原的抗體。
• 目前在所有受血者中，TRALI 是急性輸血死亡最常見的原因，占死亡的 37%；但此併發症是否發生於新生兒病人仍不確定。
• 輸血傳播的細菌敗血症是通報輸血死亡的第三大原因，超過三分之二由革蘭氏陰性菌引起。已通報的菌種不少，最常見的三種是 Klebsiella pneumoniae、Escherichia coli 與 Staphylococcus epidermidis，三者都歸因於血小板輸注。

血小板輸注 Platelet Transfusion

血小板輸注的成分 Component of Platelet Transfusion

美國有兩種血小板血品，兩種採集方式每單位的血小板數明顯不同：

• 血小板保存期短，限 5 天；存放於室溫，並持續輕柔搖動保存。

血小板輸注的適應症 Indications for Platelet Transfusion

• 血小板輸注的劑量通常為 10 至 15 mL/kg，幾乎都是在血小板低下時預防性給予，或用於因應嚴重出血。
• 血小板低下（thrombocytopenia）定義為血小板計數小於 150,000/μL。
• 這在需要加護照護的新生兒很常見：估計 NICU 入院時有 18% 至 35% 的新生兒受影響，ELBW 嬰兒則接近 70%。
• 但只有一部分嬰兒接受血小板輸注，估計美國 NICU 照護的嬰兒有 5% 至 9% 使用。
• 新生兒預防性血小板輸注的適當閾值爭議很大，實務差異也大。

隨機試驗

有三項隨機試驗在早產兒評估較寬鬆與較保守的血小板輸注閾值（Table 70.3）。其中規模最大者發現，預防性輸注採較寬鬆閾值，死亡或嚴重出血的風險顯著增加。此結果在基線出血或死亡風險較高與較低的亞組都一致。

• Andrew 等（1993）：寬鬆閾值 150，限制閾值 50 或出血。新發顱內出血無顯著差異（28% vs. 26%，P = .73）。
• Curley 等（2019）：寬鬆閾值 50，限制閾值 25。較高閾值使死亡或嚴重出血增加（OR 1.57；95% CI 1.06–2.32）。
• Kumar 等（2019）：寬鬆閾值 100，限制閾值 20。開放性動脈導管（patent ductus arteriosus）閉合無顯著差異（調整後風險比 1.4；95% CI 0.57–3.47）。

觀察性資料與閾值判斷的困難

• 美國 NICU 的多中心觀察性研究顯示血小板輸注閾值差異很大。其中一項的閾值從小於 10,000/μL 到大於 150,000/μL。
• 該研究校正血小板低下嚴重度後，血小板輸注與較低的腦室內出血（intraventricular hemorrhage, IVH）風險無關。
• 另一項多中心研究顯示，新生兒輸注前血小板計數的中位數為 71 × 10⁹/L，第 10 至第 90 百分位為 26 至 135 × 10⁹/L。
• 評估閾值與出血風險的複雜之處在於血小板功能不良的因素，例如非類固醇抗發炎藥、酸中毒或併存的凝血病變。
• 功能性檢測（例如以膠原蛋白與 adenosine diphosphate 刺激後的閉合時間，closure time）在判斷出血風險時，可能比血小板計數更重要。

血小板輸注的風險 Risks of Platelet Transfusion

• 主要風險之一是細菌性敗血症，但相對少見，估計每 100,000 次血小板輸注發生 1 次。
• 大約每 2000 至 3000 袋血小板有 1 袋含有具臨床意義濃度的細菌。
• 美國目前建議所有血庫採取細菌風險控制策略。
• 病原體滅活（pathogen inactivation）是進一步降低殘餘風險的做法之一。但血小板輸注相關敗血症的風險本已相對低，且有血小板輸注無效（platelet refractoriness）的疑慮，此法對未成熟新生兒的影響還需更多研究。

血漿與冷凍沉澱品輸注 Plasma and Cryoprecipitate Transfusion

血漿與冷凍沉澱品的成分 Components of Plasma and Cryoprecipitate Transfusion

血漿

• 血漿是全血中水性、無細胞的部分，含最豐富的血漿蛋白白蛋白（albumin），以及補體（主要是 C3）、酵素、運輸分子、免疫球蛋白（γ-globulins）與凝血因子。
• 血漿中的凝血因子包括：（1）纖維蛋白原（fibrinogen）；（2）第 XIII 因子；（3）von Willebrand 因子；（4）第 VIII 因子，主要與其載體蛋白 von Willebrand 因子結合（~100 ng/mL）；（5）維生素 K 依賴性凝血因子 II（凝血酶原）、VII、IX、X。
• 血漿血品包括新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）與 F24 血漿，主要由全血製得，較少來自血漿分離術採集。
• 兩者差別在冷凍時機：FFP 於採集後 6 至 8 小時內冷凍，F24 血漿於採集後 24 小時內冷凍。

冷凍沉澱品 Cryoprecipitate

• 將 FFP 解凍形成不溶性沉澱物，再於 1 小時內以 10 至 15 mL 血漿重新冷凍而成。
• 可於 −18°C 或更低溫度保存，最長 1 年。

血漿與冷凍沉澱品輸注的適應症 Indications for Plasma and Cryoprecipitate Transfusion

血漿輸注

• NICU 病人使用血漿的適應症多樣，最常見的是在凝血病變或瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation）時治療或預防出血。
• 血漿也可能作為膠體增加血管內容積，包括懷疑血漿膠體滲透壓偏低，或對晶體液治療沒有反應的情況。
• 血漿輸注的發生率隨早產程度、手術需求與共病而有很大差異。
• 這種差異可能與凝血評估方式及異常凝血檢查的處理不同有關。證據提示，凝血檢查做得越多，血漿輸注也越頻繁。

異常凝血數值與證據現況

• 早產兒常為了處理異常凝血檢查而輸注血漿，但沒有證據支持出生第一週的異常凝血數值與嚴重出血（包括 IVH）相關。
• 目前沒有當代臨床試驗可引導新生兒血漿輸注，特別是在預防出血方面。
• 與新生兒血漿輸注相關的最常見 INR 為 1.7，第 10 與第 90 百分位分別為 1.2 與 2.8。
• 一項隨機試驗比較預防性血漿與葡萄糖液或明膠血漿（gelatin plasma，Gelofusine）輸注，早期血漿輸注對死亡或頭部超音波異常沒有益處。

冷凍沉澱品輸注

• 用於治療或預防後天性低纖維蛋白原血症（acquired hypofibrinogenemia，纖維蛋白原 <100 或 150 mg/dL）嬰兒的出血，或作為巨量輸血流程的一部分。
• 一單位冷凍沉澱品通常含 15 至 20 mL。最佳劑量的資料很少，嬰兒通常輸注 5 至 10 mL/kg（或依體重給予相應單位劑量，例如 0.5 單位）。
• 須注意，對多數嬰兒來說，一整單位的劑量可能過高。

血漿與冷凍沉澱品輸注的風險 Risks of Plasma and Cryoprecipitate Transfusion

• 血漿輸注的風險包括前述 TRALI 與感染。
• 兩項研究報告接受血漿輸注的新生兒與兒童血栓風險增加。
• Maruyama 等人的研究中，出生後前 5 天 FFP 總劑量超過 50 mL/kg，與靜脈血栓風險增加有關（調整後 OR 5.9，95% CI 1.1 至 41.8）。
• 血栓彈性圖可測量血塊形成、強度與纖維蛋白溶解的多個面向，有可能提供更精確的凝血評估，以更好地引導新生兒血漿輸注。

特殊情境 Special Circumstances

巨量輸血 Massive Transfusion

• 大量失血的新生兒可能需要巨量輸血。
• 依成人與兒童的證據，採用血品比例平衡（紅血球、血漿、血小板、冷凍沉澱品）的巨量輸血流程，可能減少巨量輸血的不良影響，特別是對新生兒維持止血能力的影響。
• 前述代謝併發症、TACO 等輸血風險在巨量輸血時增加，需要密切監測。
• 適當的血品比例尚不確定；研究曾提出紅血球與 FFP 採 1:1 比例，再交替加上血小板與冷凍沉澱品。
• 成人創傷巨量輸血已評估全血，可能與較佳結果有關，但在早產兒尚未充分評估。
• 先天性心臟病手術時，以新鮮全血作為體外循環預充（cardiopulmonary bypass priming），並不比合併使用各血品有優勢，全血預充還與住院天數增加及較多液體超負荷有關。

換血 Exchange Transfusion

適應症與流行病學

• 適應症包括嚴重高膽紅素血症，常見於胎兒與新生兒溶血性疾病（hemolytic disease of the fetus and newborn），病因為 ABO 或 Rh 不相容，或與母親之間的其他次要紅血球抗原–抗體不相容。
• 也用於貧血合併液體超負荷（例如胎兒水腫）或血色素沉著症（hemochromatosis）。
• 自從孕婦產前使用 Rh₀(D) 免疫球蛋白、嬰兒接受強力照光後，換血已相對少見。
• 一個加州 NICU 世代中，111,009 名嬰兒只有 5 名因嚴重高膽紅素血症（膽紅素 >30 mg/dL）換血；較新的資料估計可低至每 100,000 活產 1.9 例。

雙倍容量換血的做法

對嚴重高膽紅素血症的嬰兒，換血是快速移除膽紅素最有效的方法，同時也移除並稀釋致病抗體及其紅血球抗原標的。通常建議雙倍容量換血（double-volume exchange transfusion）。

1. 換血量移除估計循環血量的兩倍（足月兒 70 至 80 mL/kg，早產兒 90 至 100 mL/kg）。
2. 補充血品以血漿重組的紅血球替換，達到嬰兒的目標血比容。紅血球應減白；若用於胎兒子宮內輸血，應照射輻射。
3. 時間全程 1 至 3 小時。
4. 每次交換量小量連續進行，每次 5 mL/kg 或更少，絕對分裝量 5 至 20 mL，每次交換費時數分鐘。
5. 效果約置換 85% 的原有循環紅血球。

風險

• 最常見：低血鈣（估計 29% 至 38%）、血小板低下（38% 至 44%）與感染。
• 較少見：導管相關併發症、血栓、出血、低體溫、壞死性小腸結腸炎、心律不整。
• 死亡：歷史資料為每 1000 次 3 例（0.3%）。由於現在很少使用，接受換血的嬰兒族群也不同，現代風險難以估計。

部分換血 Partial Exchange Transfusion

• 從病人抽出全血，再以等量膠體液或晶體液替換。
• 常用於紅血球增多症（polycythemia，血比容 ≥65% 至 70%），但部分換血在減少此症併發症上的益處尚未確立。

靜脈免疫球蛋白 Intravenous Immune Globulin

• 靜脈免疫球蛋白（intravenous immune globulin, IVIG）使用多位捐血者（常為數百位）匯集的免疫球蛋白。
• 適應症：新生兒最常見的適應症，是治療對強力照光無反應的胎兒與新生兒溶血性疾病。
• 機轉：阻斷脾臟網狀內皮系統的 Fc 受體，使其不破壞結合了母體循環抗體的紅血球或血小板；但確切機轉尚不清楚。
• 療效：IVIG 可降低換血風險，在已換血者也可降低再次換血的風險。但在低偏誤風險的研究中，IVIG 的效果沒有明確益處。
• 安全性：整體耐受良好，在敗血症治療上已有大量研究。低血壓是常見風險，降低輸注速率可減少風險。
• 曾有病毒感染與壞死性小腸結腸炎等罕見風險的報告，但一項系統性回顧與統合分析未發現 IVIG 有嚴重不良反應。

新生兒同種免疫性血小板低下 Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia

致病機轉與流行病學

• 最常見的抗原是人類血小板抗原（human platelet antigen, HPA）-1a，但已有超過 27 種 HPA 與 NAIT 相關。
• 估計每 1000 活產約發生 1 例。
• 典型情況：母親 HPA-1a 陰性，常（但並非總是）帶有抗 HPA-1a 抗體；胎兒從父親遺傳基因而為 HPA-1a 陽性。
• 孕婦對血小板抗原致敏後，抗血小板抗體經胎盤傳給胎兒，造成免疫媒介的血小板破壞與血小板低下。
• 估計每 100,000 名受影響的 NAIT 新生兒有 10 名發生嚴重出血，且出血常在出生前發生。

產前處置

• 因出血常發生於產前，已有研究探討產前 IVIG 治療。結果發現可提高胎兒血小板計數，但減少顱內出血的益處尚不明確。
• 嬰兒確診 NAIT 後，往後的妊娠通常要密切監測，檢驗父親，必要時也檢驗胎兒。

出生後處置

• 治療為輸注血小板，來源可為母親（不帶致病父源抗原）或隨機捐血者。
• 出生後使用 IVIG 沒有明確益處，但因血小板是由抗體媒介清除，在無法立即取得血小板時可以使用。
• 多數 NAIT 嬰兒的血小板低下，會隨被動取得的抗體降解而逐漸緩解。
• 更多內容見第 68 章；治療建議可參閱 International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines（ICTMG）。

減少紅血球輸注需求 Decreasing the Need for Red Blood Cell Transfusion

• 極早產兒幾乎都會貧血，主要原因是抽血造成的失血。
• 紅血球生成刺激劑：erythropoietin 與 darbepoetin 減少紅血球輸注與捐血者暴露的效果不大。部分研究顯示其對極早產兒長期神經認知結果有令人期待的益處，其他研究則未見長期神經發育益處。
• 減少抽血失血：相關策略是病人血液管理的重要部分。
• 延遲臍帶結紮：胎盤輸血（placental transfusion）是減少紅血球輸注需求並降低住院死亡率的重要策略，應考慮納入機構的輸血流程。
• 臍帶擠壓（cord milking）：極早產兒應避免，特別是妊娠週數 <28 週者，因為可能增加重度 IVH 的風險。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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