高危險新生兒的靜脈營養Parenteral Nutrition for the High-Risk Neonate

導論：為何要及早給靜脈營養 Introduction

• 早產與重症新生兒能否得到早期、有效的營養支持，很大程度取決於靜脈營養。
• 實務上，早產兒（特別是 VLBW）的營養供給常常不足，於出生後早期累積大量缺口；這種攝取不足與 VLBW 新生兒的併發症風險上升相關。
• 相當高比例的 VLBW 新生兒在 NICU 住院期間生長不佳，出生體重最低者風險最高。
• 早期使用 PN 可能減少營養流失、改善生長結果。例如 Genoni 等人發現，改採早期積極的靜脈加腸道營養流程後，生長遲滯（growth failure）減少。
• 除生長外，也有研究發現早期營養攝取增加與神經發展改善相關，包括 Bayley 分數與腦部生長。
• PN 配方雖仍不完美，已較早年大幅進步，併發症也較少見。但要改善早產兒預後，仍需持續投入，尤其在出生後早期。

靜脈營養的組成 Components of Parenteral Nutrition

蛋白質 Protein

起始目標：減少流失、保留體內蛋白質

• PN 的最初目標是減少流失、保存既有體內儲存，蛋白質尤其重要。
• 未給靜脈胺基酸時蛋白質流失顯著，愈早產流失愈多：
  • 妊娠 26 週早產兒在出生前 2 天只給葡萄糖時，體蛋白流失 1.5 g/kg/day。
  • 足月兒同期只流失 0.7 g/kg/day。
• 極度早產兒未供應胺基酸時，每天流失體蛋白 1.5%；相對地，胎兒每天的蛋白質累積率（accretion rate）為 2%。
• 僅 3 天沒有蛋白質攝取，極度早產兒與同期胎兒相比就累積了 10% 的蛋白質缺口。

早期與高劑量胺基酸的證據

• 有良好證據顯示，早期胺基酸攝取可改善氮平衡（nitrogen balance），有助抵消高蛋白質流失率。
• 高劑量與低劑量相比，已證實會影響氮平衡並降低高血糖風險；但對生長與神經發展等其他結果的影響較不明確。
• 血中尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）：部分研究發現早期與晚期給予胺基酸時 BUN 並無相關；另一些研究則顯示，第一週內胺基酸劑量增加與 BUN 濃度相關。BUN 不只受蛋白質攝取影響，也受液體狀態與腎功能影響。
• 結論：現有資料顯示，出生後盡快以 2–3 g/kg/day 給予靜脈胺基酸，即使熱量攝取偏低，也能保存重症、早產與 VLBW 新生兒的體蛋白。

熱量對蛋白質累積的影響

• 靜脈胺基酸在低熱量下仍有益，但提高熱量攝取可能進一步改善蛋白質累積。
• Vlaardingerbroek 等人：在靜脈葡萄糖與胺基酸之外加上脂質，短期內總熱量僅由 49 增至 62 kcal/kg/day，氮平衡即改善。
• 依目前資料，建議每 1 g 胺基酸至少搭配 30–40 kcal，以最佳化蛋白質累積；但要達到適當生長，還需要超過此量的額外熱量。

最終蛋白質需求

• 靜脈胺基酸的最終目標，是達到與胎兒相近的蛋白質累積速率。
• 綜合測量蛋白質流失與平衡的多項研究，VLBW 新生兒靜脈蛋白質需求的合理估計值為 3–4 g/kg/day。
• 出生體重與需求相關：出生體重 <1000 g 者估計需 3.5–4 g/kg/day；足月兒估計 2.5–3 g/kg/day。
• 早產兒靜脈蛋白質攝取建議見 Table 60.1。

• Day 0：指出生第一天的建議靜脈攝取量。
• 過渡期（transition）：走向生理與代謝穩定的時期，多數早產兒發生在第 2 至 7 天之間。
• 氯：可考慮讓氯略低於鈉加鉀的總和，以避免醫源性代謝性酸中毒。

市售胺基酸溶液

• 現有配方的設計來源不同：
  • TrophAmine（B. Braun）：模擬健康 30 日齡母乳哺育嬰兒的血漿胺基酸濃度。
  • Primene（Baxter）：模擬胎兒或新生兒臍帶血的胺基酸濃度。
• 目前沒有令人信服的資料支持某一種新生兒胺基酸溶液優於另一種。

• 表中四種皆為 10% 溶液；Primene 在加拿大供應，Premasol 在美國供應。
• TrophAmine 與 Premasol 的組成數值相同，酪胺酸 240 mg/dL 為 L-tyrosine 與 N-acetyltyrosine 的混合物。
• 半胱胺酸：Aminosyn-PF 為 0，TrophAmine 與 Premasol 為 <16，Primene 為 189 mg/dL。
• 牛磺酸（taurine）：Aminosyn-PF 70、TrophAmine 與 Premasol 25、Primene 60 mg/dL。
• 麩醯胺酸與天門冬醯胺（asparagine）在四種溶液中皆為 0。

配方的缺口：條件必需胺基酸

現行新生兒胺基酸溶液雖是重大進步，仍未含所有胺基酸。

熱量 Energy

早期目標：至少打平能量消耗

• 出生後早期 PN 的最初目標，是讓熱量攝取至少與能量消耗相當，以保存體內能量儲存。
• 早產兒出生後前幾週的能量消耗估計為 30–75 kcal/kg/day。
• 早期攝取約 60–70 kcal/kg/day 可能是合理的臨床目標，可達到中性或略正的能量平衡；但因葡萄糖與脂質不耐受，出生後數天內可能達不到。
• 能量消耗會隨出生後日齡增加、熱量攝取增加、敗血症、興奮劑（stimulant）使用而上升，也受多種環境因素影響。若未適當補償，熱量缺口會進一步惡化。

生長所需熱量

• 要支持正常生長速率，須達到 20–25 kcal/kg/day 的正能量平衡。
• 靜脈熱量需求：
  • 出生體重 1000–1500 g：90–100 kcal/kg/day。
  • 出生體重 <1000 g：100–115 kcal/kg/day（見 Table 60.1）。
  • 足月兒：80–90 kcal/kg/day 通常足夠。
• 靜脈熱量大部分最好由脂質與葡萄糖均衡供應。
• 靜脈熱量需求低於腸道需求，因為沒有經糞便流失的能量。

葡萄糖 Glucose

起始與血糖目標

• 葡萄糖通常是早產兒最先獲得的靜脈營養素，以靜脈葡萄糖水（dextrose）給予。
• 應在出生後數分鐘內開始，以維持正常血糖並保存內生性碳水化合物儲存。
• 低血糖與高血糖的精確定義仍有爭議；將血糖維持在 40 mg/dL 以上、150–200 mg/dL 以下是合理目標。
• 維持穩定的靜脈葡萄糖供應，即可輕易避免早產兒低血糖。
• 高血糖較常造成問題，尤其是 VLBW：約 75% 血糖 >150 mg/dL，約 30% 血糖 >180 mg/dL。

輸注速率

• 起始：葡萄糖輸注速率（glucose infusion rate, GIR）4–8 mg/kg/min（10% 葡萄糖水 70–120 mL/kg/day）對多數新生兒是適當起點。此速率接近或略高於早產兒與足月兒肝臟內生性葡萄糖釋放速率，目的是保存內生儲存。
• 利用率：早產兒因腦體比較高，葡萄糖利用率（約 6–8 mg/kg/min）高於足月兒。
• ELBW 的特殊性：即使胰島素與血糖都升高，補充葡萄糖仍不能完全抑制內生性葡萄糖生成，仍以 2–3 mg/kg/min 持續產生。外加葡萄糖又未抑制內生生成，使 ELBW 高血糖風險上升。
• 低濃度起始：ELBW 液體需求可超過 100 mL/kg/day，可能需要從 5% 葡萄糖水開始，才能維持適當的 GIR 與血糖。
• 進階：出生後前 2–7 天逐步增加，與胺基酸併用時，通常可耐受到 GIR 7–10 mg/kg/min。
• 上限：合理的最大 GIR 為 12 mg/kg/min，超過此值即超出葡萄糖氧化能力。超過氧化能力時，葡萄糖會轉為合成脂質，這是耗能的過程。

高血糖與胰島素

• 部分早產兒（尤其 ELBW）因持續的葡萄糖生成而難以耐受葡萄糖補充，發生高血糖；通常降低 GIR 即可處理。
• 此情境下使用胰島素仍有爭議，多項研究結果互相矛盾：
  • Zamir 等人：第 28 天與第 70 天死亡率下降。
  • Beardsall 等人：早期胰島素治療與 28 天死亡風險增加相關。
• 部分差異可能來自高血糖本身就與死亡風險增加相關。
• 胰島素最大的相關併發症之一是低血糖，因此使用時須密切監測血糖。
• 依現有證據，胰島素應限於已充分降低 GIR 後仍持續高血糖的情況。

葡萄糖之外還需要脂質

• 靜脈葡萄糖達 9–12 mg/kg/min 的目標時，熱量為 45–60 kcal/kg/day，單靠它不足以滿足總熱量需求。其餘非蛋白質熱量（nonprotein calories）須由靜脈脂質提供。
• 葡萄糖與脂質均衡供應的優點：較接近腸道餵食的碳水化合物與脂肪比例、可能改善整體蛋白質累積、將能量消耗降到最低。

脂質 Lipids

組成與產品選擇

• 靜脈脂質由三酸甘油酯（triglyceride）、協助乳化的蛋黃磷脂（egg yolk phospholipid），以及用來達到等張的甘油（glycerol）組成。
• 過去十年內，含魚油的新一代脂肪乳劑問世，包括 Smoflipid 與 Omegaven（Fresenius Kabi）。產品增加後，早產兒該選哪一種反而較不明確。
• 近期統合分析：不論含不含魚油，沒有任何一種脂肪乳劑在預防 PNALD、生長、死亡、早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity）或支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）上較優。在 PNALD 的情境下，魚油乳劑與大豆油乳劑相比，膽汁鬱積（cholestasis）較少。
• 近期專家共識：儘管優越性證據並不令人信服，仍指出魚油乳劑相對傳統乳劑有以下優勢：降低膽汁鬱積風險、減少氧化壓力、提供二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid, DHA）、抗發炎、ω-6 與 ω-3 多元不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid, PUFA）比例均衡、提供中鏈脂肪酸。
• 在 PNALD 情境下，魚油單一療法已證實可逆轉兒科病人的膽汁鬱積；Omegaven 現已在美國核准。

• 其他成分：α-次亞麻油酸（α-linolenic acid）Intralipid 與 Nutrilipid 4–11%、Clinolipid 0.5–4.2%、Smoflipid 1.5–3.5%、Omegaven 1.1%。
• 花生四烯酸（arachidonic acid）：Intralipid 與 Nutrilipid 0、Clinolipid 0.125%、Smoflipid 0.25%、Omegaven 0.2–2%。
• 甘油 2.25–2.5 g/100 mL；蛋黃磷脂五種皆為 1.2 g/100 mL。

脂肪酸譜與必需脂肪酸

• 不同乳劑會讓嬰兒呈現不同的脂肪酸譜，反映所給產品本身的組成。
• 所有產品都含長鏈脂肪酸；混合乳劑 Smoflipid 另外提供中鏈脂肪酸。
• 含魚油產品（Smoflipid、Omegaven）的 ω-6 與 ω-3 PUFA 比例低於純大豆油乳劑，α-生育醇（維生素 E）含量也較高。
• 所有靜脈脂質產品的脂肪酸譜都與母乳不同（Fig. 60.1）。

• 必需脂肪酸（essential fatty acid）：亞麻油酸（linoleic acid）與 α-次亞麻油酸無法內生合成。
• 含魚油乳劑的 ω-6 PUFA 整體較少，亞麻油酸也較少，因此令人擔心必需脂肪酸缺乏（essential fatty acid deficiency）；此情形曾在含魚油乳劑低於建議劑量給予時出現。
• 為預防缺乏，建議早產兒亞麻油酸最低給予 0.25 g/kg/day。
• 然而，魚油單一療法儘管亞麻油酸含量不足，以最低 1 g/kg/day 給予時已證實可預防必需脂肪酸缺乏。這引出一種想法：真正「必需」的也許是下游產物 DHA 與花生四烯酸（arachidonic acid, ARA）。
• DHA 與 ARA 濃度改變與 BPD、晚發性敗血症（late-onset sepsis）等結果相關；另有研究比較大豆油乳劑與複合乳劑 Smoflipid，神經發展結果並無差異。
• 要充分理解新生兒脂肪酸譜改變與預後的關係仍需更多資料，目前尚無法做出明確的用藥建議。

開始時機、劑量與耐受性

• 早產兒出生後約可撐 72 小時不補充脂質，之後出現必需脂肪酸缺乏的生化證據（triene 與 tetraene 比值 >0.2）。
• 有證據顯示早期靜脈脂質可改善 ELBW 的生長與氮平衡。
• 早期給予一般安全且耐受良好，可考慮第 1 天即以 2 g/kg/day 開始。
• 輸注速率：不耐受與輸注速率有關；早產兒以連續輸注給予時耐受較佳。
• 三酸甘油酯：濃度升高代表脂質不耐受。腸道餵食嬰兒亦可見 150–200 mg/dL，因此在調降靜脈脂質前容許到 250 mg/dL 是合理的。
• 乳劑濃度：一般而言 20% 乳劑比 10% 耐受佳，因其磷脂含量較低，而磷脂會干擾三酸甘油酯清除。早產兒優先使用 20% 靜脈脂肪乳劑。

脂蛋白脂解酶與肝素

• 血中脂質清除取決於脂蛋白脂解酶（lipoprotein lipase, LPL）活性。
• 肝素（heparin）可增加 LPL 活性，但不建議為此目的常規加入 PN，因未證實能改善脂質利用。

肉鹼

• 肉鹼（carnitine）協助脂質跨粒線體膜運輸，有助脂質氧化。
• 接受 PN 的早產兒肉鹼濃度偏低，但臨床意義仍不確定。
• 統合分析未發現補充對生酮作用（ketogenesis）、脂質利用或體重增加有影響。
• 儘管缺乏證據，目前專家建議對無腸道來源的嬰兒，在 PN 中使用 2–5 mg/kg/day。

過氧化與避光

• 靜脈脂肪乳劑會發生過氧化（peroxidation），形成自由基，可能造成細胞傷害。
• 光照，特別是照光治療（phototherapy），會大幅增加脂質過氧化。
• 將輸液袋與管路遮光可改善結果。近期統合分析顯示，接受避光脂質的早產兒死亡率降低 50%。
• 因此多個歐美專業學會現已建議，給早產兒的脂肪乳劑與 PN 都應避光。

電解質、礦物質、微量元素與維生素 Electrolytes, Minerals, Trace Elements, and Vitamins

鈉、鉀、氯

• 鈉：出生後頭幾天需求低，因預期會有細胞外液收縮與自由水利尿。
  • VLBW 可能到第 3 天才需要在 PN 加鈉，但這段期間必須頻繁監測血鈉並評估水平衡。
  • 初期利尿後，3–5 mEq/kg/day 通常足以維持正常血鈉。
  • VLBW 可能需要較高劑量，以補償腎臟鈉流失增加。
• 鉀：頭幾天需求也低。一般應等到 ELBW 的腎功能明確建立後才加入 PN。2–3 mEq/kg/day 通常足以維持正常血鉀。
• 氯：需求變化與鈉相同，通常為 3–5 mEq/kg/day。
  • 氯過量可促成代謝性酸中毒；但給碳酸氫鹽或醋酸鹽時，不應把氯完全去除。
  • VLBW 使用醋酸鈉（sodium acetate）比氯化鈉較少發生代謝性酸中毒。

鈣、磷、鎂

• 鈣磷因溶解度有限，在 PN 中難以充分供應。胎兒平均累積速率約為鈣 100–120 mg/kg/day、磷 50–65 mg/kg/day。
• 目前美國的現有溶液無法達到這樣高的補充量。其他國家有有機磷製劑（organophosphate，如 glycerophosphate），可提高補充量。
• 鈣磷沉澱在美國仍是問題。溶解度取決於多項因素：
  • 溫度。
  • 胺基酸種類與濃度、葡萄糖濃度。
  • pH 值。
  • 鈣鹽種類。
  • 鈣與磷加入溶液的先後順序、鈣磷比。
  • 是否含脂質。
• 如前述，加入半胱胺酸會降低 pH，提高鈣磷溶解度。
• 建議量（生長中早產兒）：鈣 65–100 mg/kg/day（1.5–2.5 mmol/kg/day）、磷 50–80 mg/kg/day（1.5–2.5 mmol/kg/day）。
• 鈣磷比：靜脈鈣磷比 1.7:1（重量比；莫耳比 1.3:1）可能最有利於早產兒骨骼礦化，不過他們似乎可耐受低至 0.8 的比值。
• 一般而言，鈣磷應及早加入 PN 以預防異常。
• 鎂：PN 也需要補充，劑量 3–7.2 mg/kg/day。開始時機應依嬰兒血中濃度決定，尤其是母親產前曾接受鎂劑者。

微量元素

• 建議來自多個歐洲營養學會的聯合指引與國際專家共識。
• 硒與鋅應及早加入 PN；其他微量元素可能要到出生 2 週後才需要。

• 鋅、銅、硒等有單獨產品可分別添加。
• 也有多種複方微量金屬溶液，含鋅、銅、鉻、錳，通常劑量為 0.2 mL/kg/day。使用時，早產兒需再補鋅才達建議量，且錳會給過量。
• 膽汁鬱積：銅與錳經膽汁排泄，應謹慎使用並監測濃度，升高時停用。目前建議膽汁鬱積病人繼續補銅 20 mcg/kg/day，同時監測濃度。
• 腎衰竭：應密切監測鉻與硒濃度。
• 鐵：短期 PN 不需靜脈補鐵。長期 PN 者，開始補充前應以血清鐵、運鐵蛋白（transferrin）與鐵蛋白（ferritin）評估鐵狀態。

維生素

• 建議依據近期更新的專家共識指引，但資料仍然不足。
• 目前只有兩種兒科綜合維生素製劑，設計上每天給 5 mL 時接近足月兒建議劑量。
• 對早產兒而言，這些製劑提供的多數 B 群維生素高於建議量。

• 維生素 A：早產兒 700–1500 IU/kg/day；足月兒 500–1000 IU/kg/day（或 2300 IU/day）；最大 2300 IU/day。
• 維生素 D：早產兒 80–400 IU/kg/day（或 200–1000 IU/day）；足月兒 40–150 IU/kg/day（或 400 IU/day）。
• 維生素 E：兩組皆 2.8–3.5 IU/kg/day；含脂肪乳劑等所有來源，最大 11 IU/day。
• 維生素 K：兩組皆 10 μg/kg/day，不含出生時給予的 0.5–1 mg。
• 水溶性（兩組相同，/kg/day）：B12 0.3 μg、維生素 C 15–25 mg、生物素 5–8 μg、葉酸 56 μg、菸鹼酸 4–6.8 mg、泛酸 2.5 mg、吡哆醇（B6）150–200 μg、核黃素 150–200 μg、硫胺（B1）350–500 μg。

本節數值總覽

靜脈營養的併發症 Complications of Parenteral Nutrition

• 早年報告的多種併發症，在現行配方下大多已罕見。
• 現代的許多併發症（如電解質與血糖異常）可透過調整處方內容來預防或矯正。
• 目前的主要併發症是膽汁鬱積與輸注導管相關問題。

靜脈營養相關肝病 PNALD

流行病學與預後

• 風險因子：早產、PN 時間較長、出生體重較低，以及特定診斷（特別是腹裂 gastroschisis、空腸閉鎖 jejunal atresia、外科性壞死性腸炎）。
• 歷史資料中，PN 超過 100 天的嬰兒最多 85% 發生 PNALD。
• 約 15% 的 PNALD 病人進展為末期肝病。
• 死亡率與直接膽紅素升高程度相關。

病因

• 病因未明，可能是多因子。與 PNALD 診斷相關的 PN 因素：
  • 碳水化合物過量。
  • 胺基酸失衡（牛磺酸或半胱胺酸缺乏、甲硫胺酸過量）。
  • 錳過量。
  • 脂肪乳劑成分。
• 目前證據提示脂肪乳劑的角色最大，可能因其植物固醇含量、高濃度 ω-6 PUFA，以及低濃度抗氧化物（如 α-生育醇）。
• 因此近期專家意見認為，含魚油靜脈脂肪乳劑相對傳統大豆油乳劑有某些優勢（見「脂質」一節）。

治療與預防

• 純魚油單一療法（Omegaven）現已在美國核准用於治療兒科病人的 PNALD。
• 大豆油脂質限制也曾被研究作為預防與治療手段，但結果不一。
• 考量脂質對供應熱量與腦部發育的基礎角色，ELBW 或 VLBW 嬰兒不應常規限制脂質。

中心導管相關血流感染 Central Line-Associated Bloodstream Infections

• 中心導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI）是嬰兒中心靜脈導管最常見的嚴重併發症。
• 病原：最常見細菌為凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococcus）；其他包括革蘭氏陰性桿菌與真菌，特別是念珠菌（Candida）。
• 風險因子：早產、中心靜脈通路留置時間、PN 使用時間。
• 反覆 CLABSI 與一般敗血症可促成並惡化 PNALD。
• 已見成效：置管與維護組合措施（bundle）、專責導管團隊可降低 CLABSI 發生率。
• 部分研究顯示有潛力：抗生素浸漬導管、抗菌敷料、拔管時給抗生素、抗生素封管（antibiotic lock）、預防性抗生素。但資料有限且副作用顯著，目前在新生兒的建議使用受限。
• 目前預防新生兒 CLABSI 的最佳策略，是置管與導管照護時採無菌技術；不過新生兒最適合用哪種製劑進行照護仍未知。

其他導管併發症 Other Catheter-Related Complications

• 包括導管相關血栓、導管阻塞與導管脫出。
• 可危及生命的併發症包括 PN 外滲（extravasation），如肋膜積液與心包膜積液。
• 單一中心案例回顧：肋膜積液罕見，每 1000 導管日 0.4 例，但所有案例都與中心靜脈導管移位及位置不當有關。

NICU 靜脈營養的實務做法 Use of Parenteral Nutrition in the Neonatal Intensive Care Unit: A Practical Approach

前文為科學基礎；本節是作者的實務做法，特別著重 ELBW 嬰兒。

1. 出生第 1 天胺基酸 3 g/kg/day；10% 葡萄糖水 40 mL/kg/day 併胺基酸儲備液，總 GIR 6 mg/kg/min；24 小時內開始脂質 2 g/kg/day；理想上同日開始腸道餵食。
2. 出生第 2 天胺基酸通常進階到 3.5 g/kg/day；脂質每次增加 0.5–1 g/kg/day。
3. PN 含其他電解質後加入半胱胺酸 40 mg/g 胺基酸（最大 120 mg/kg），並加醋酸鹽緩衝酸負荷。
4. 穩定 PN熱量目標 100–115 kcal/kg/day：胺基酸 3.5 g/kg/day、脂質 3 g/kg/day、最大 GIR 12。
5. 腸道餵食進階調降 PN；持續到腸道攝取 120 mL/kg/day，約 96 kcal/kg/day。

胺基酸 Amino Acids

• 照護 ELBW 的臨床人員都須認識：出生後要緊急開始靜脈胺基酸。每延遲一天，ELBW 流失全身蛋白質 1.5%。
• 早期 PN 的目標是限制分解代謝、保存內生性營養儲存。許多研究已明確證實，早期補充胺基酸即使在低熱量下也安全有效。
• 作者建議出生第一天開始 3 g/kg/day：把新生兒用結晶胺基酸溶液（Aminosyn-PF、Primene、Premasol 或 TrophAmine）加入葡萄糖，作為 ELBW 的初始維持輸液。

• 滿足生長需要 3.5–4 g/kg/day 胺基酸。開始後可在短時間內進階；作者通常在第 2 天進階到 3.5 g/kg/day。
• 依現有資料，也建議加入半胱胺酸（40 mg/g 胺基酸，最大 120 mg/kg）。但會延後到 PN 已含其他電解質時才加，以便加入醋酸鹽緩衝半胱胺酸的酸負荷。

葡萄糖 Glucose

• 葡萄糖應給足以維持正常血糖濃度。
• 早產兒葡萄糖利用率 6–8 mg/kg/min，高於足月兒約 3–4 mg/kg/min；ELBW 即使補充充足仍持續生成葡萄糖。
• 作者目前做法：出生當天開始 10% 葡萄糖水 40 mL/kg/day，與胺基酸儲備液合併後，總 GIR 為 6 mg/kg/min。
• ELBW 因液體過度流失與高血糖風險較高，可能需要 5% 葡萄糖水補充，尤其總液量需超過 120–150 mL/kg/day 時。

脂質 Lipids

• 應在出生 24 小時內開始。
• 作者通常以 2 g/kg/day 開始，每次增加 0.5–1 g/kg/day，通常最大目標為 3 g/kg/day，同時監測並維持血清三酸甘油酯 <250 mg/dL。
• 基於前述優點，第一線使用 20% 乳劑而非 10%。

1. 預期短期 PN、直接膽紅素正常大豆油脂肪乳劑為第一線。
2. 持續膽汁鬱積疑似 PNALD（直接膽紅素 >2 mg/dL）且仍需 PN考慮減少大豆油脂質，或改用含魚油的複合脂質（Smoflipid）；初始選擇取決於熱量需求與腸道餵食耐受度。
3. 改用含魚油複合脂質後 PNALD 仍惡化考慮魚油單一療法。

熱量目標 Caloric Goals

• PN 期間熱量需求低於腸道餵食。
• 為最佳化蛋白質保留，約 70–80 kcal/kg/day 是合理目標。
• 為達最佳生長，ELBW 進入穩定 PN 後，100–115 kcal/kg/day 是合理目標。
• 達成方式：胺基酸 3.5 g/kg/day、脂質 3 g/kg/day、最大 GIR 12，通常使用不超過 12.5% 的葡萄糖水。

實驗室監測 Laboratory Monitoring

• ELBW 接受 PN 時的實驗室監測資料很少，建議見 Table 60.6。
• 要在密切監測 PN 與檢驗所需血量之間取得平衡。
• 此建議並不完整；PN 超過 3–4 週者需要更深入的檢測。
• Table 60.6 的肝功能相關項目（ALT、AST、鹼性磷酸酶、GGT、分段膽紅素）只在 PN 超過 2 週時才列為每週追蹤；直接膽紅素則是 PNALD 定義與本章調整脂質策略的依據。

長期（>3–4 週）PN 建議加做其他檢驗，包括微量營養素監測。

與腸道餵食銜接 Transition to Enteral Feeds

• ELBW 使用 PN 時應同時及早開始腸道餵食，理想上在出生第一天。
• PN 應持續到腸道餵食穩固建立。作者單位持續到腸道攝取達 120 mL/kg/day，約 96 kcal/kg/day。
• 隨腸道餵食進階，應調降 PN 的營養與液體，以維持適當的液體與熱量攝取。
• 腸道餵食不耐受期間，不可忽略要迅速恢復 PN。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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