腸道營養Enteral Nutrition

導論：高風險新生兒的營養挑戰 Introduction

為何新生兒營養特別困難 Why Enteral Nutrition Is Challenging

• 新生兒早期的營養需求高於人生任何其他時期，而許多嬰兒一出生就帶有增加營養不足風險的狀況。
• 「高風險（at-risk）」嬰兒包括：
  • 早產兒，尤其是妊娠未滿 28 週或出生體重低於 1500 g 者：餵食不耐受、壞死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）、感染及出生後生長遲滯（growth faltering）的風險都高。
  • 先天性腸胃道疾病，如腹裂（gastroschisis）、腸閉鎖（intestinal atresia）：腸蠕動常非常紊亂，屏障功能也差。
  • 疾病嚴重度高的足月兒，如先天性心臟病（congenital heart disease, CHD）、腹裂、先天性橫膈疝氣（congenital diaphragmatic hernia, CDH）及接受葉克膜（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）者：熱量需求大幅增加，餵食挑戰也各有特點。
• 在所有高風險嬰兒中，延遲餵食會造成營養性因子（trophic factors）缺乏，加重抗生素與 NICU 環境造成的異常細菌定殖問題，也使足夠營養更難提供。

早產與重症嬰兒的特殊處境

• 早產兒出生時巨量與微量營養素儲存有限，且常病情沉重，因此出生後立即提供足夠熱量與蛋白質極為迫切。
• 腸胃道與內分泌功能不成熟、重症本身，都進一步妨礙營養供應。
• 儘管缺乏證據，臨床上仍可能扣住或緩慢增加靜脈蛋白質與脂肪，也可能因害怕加奶太快造成 NEC，而限制了最佳的靜脈及腸道營養。
• 晚期早產及足月的 CHD、CDH／ECMO 嬰兒，會因疾病嚴重度高、液體量受限、需要升壓劑支持，而迅速陷入氮與熱量赤字。
• 因此，高風險嬰兒需要專門的營養支持，以滿足增加的需求、確保適當生長，並應付重症帶來的額外消耗。

營養目標與本章架構 Goals and Scope

• 目前早產兒腸道營養建議的依據，是要複製相同經期年齡（postmenstrual age）胎兒的子宮內增積速率（intrauterine accretion），但這是個難以企及的目標。
• 即使嚴格遵循攝取指引，仍有許多早產兒發生出生後生長遲滯。
• 發生一項或多項重大併發症者風險最高，包括支氣管肺發育不全（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、重度腦室內出血、NEC、晚發型敗血症。
• 出生後生長不佳與不良神經發育結果之間的關聯特別令人憂心，凸顯 NICU 內優化營養支持的重要性。
• 由於體內儲存有限、能量消耗增加、病情嚴重及／或不成熟而無法耐受腸道餵食，早產兒出生後會立即給予靜脈營養（parenteral nutrition）。但要滿足營養需求、達到最佳生長並減少 NEC 等併發症，需要靜脈與腸道營養併用。
• 本章內容：高風險新生兒腸道營養支持建議的依據、早產兒開始與增加腸道餵食的證據，以及 NICU 出院後腸道營養的特殊考量。

巨量營養素需求 Macronutrient Requirements

蛋白質 Protein

為何蛋白質是焦點

• 胎兒期因早產中斷時，可能累積明顯的蛋白質赤字，且可能很難、甚至不可能補回。
• 數個觀察性研究發現，極早產兒的早期蛋白質攝取與出生後生長相關；也有愈來愈多證據顯示，生命早期蛋白質攝取量與較佳的神經發育結果相關。
• 因此要優化生長，必須特別注意腸道蛋白質攝取，尤其是在靜脈營養減量、腸道營養增加的銜接階段。

需求的決定因素

• 最被接受的目標：達到與同妊娠週數胎兒相當的生長。
• 蛋白質流失與妊娠週數呈反比，這解釋了極早產兒的蛋白質需求為何高於足月兒。
• 蛋白質增積取決於：蛋白質的量與質、熱量攝取、基礎疾病狀態（如敗血症、手術壓力），以及併用藥物（如全身性類固醇）。
• 需求估算方法包括：胎兒動物模型、因子法（factorial approach）、以母乳組成估算。
• 蛋白質合成需要能量，因此蛋白質與熱量需求應一併考慮。極早產兒達到最佳生長需要較高的蛋白質／熱量比（Table 59.1）。
• 只要熱量足夠，蛋白質滯留（balance）大致是蛋白質攝取量的函數。
• 只有約 85% 的腸道蛋白質被吸收，所以腸道蛋白質需求的計算值高於靜脈需求。
• 已發表的蛋白質攝取指引，一般未將追趕生長（catch-up growth）的需求納入考量。

熱量 Energy

蛋白質與熱量的關係

• 胎兒在子宮內以葡萄糖與胺基酸作為能量來源。
• 熱量攝取不足時，蛋白質利用效率差，氮滯留下降。
• 加上蛋白質需求與體重呈反比，最早產的嬰兒要達到胎兒生長速率所需的蛋白質／熱量比最高。
• 接受腸道餵食的早產兒，建議熱量攝取為 110–130 kcal/kg/day。

不只看體重：身體組成

• 最佳的腸道蛋白質／熱量比，不只要以體重增加定義，也要以能否達到最佳身體組成來定義。
• 由於營養供應與代謝不同，試圖複製子宮內環境未必適用於子宮外生活。
• 熱量過多可能造成脂肪過度堆積；近期研究也提示，體重快速增加可能與不良結果相關。

能量需求的組成

• 靜脈營養時：早產兒糞便熱量流失較少、冷壓力發作通常較少、活動略少；完全靜脈營養時，生長實際所需熱量降到約 85–95 kcal/kg/day。
• 慢性疾病（如 BPD）時：靜止能量消耗明顯上升；能量消耗、活動量與糞便熱量流失皆增加，使總能量需求上升，這類嬰兒可能需要更高熱量才能增重。

碳水化合物 Carbohydrates

• 母乳的主要碳水化合物是乳糖（lactose），供應將近一半的總熱量。
• 乳糖酶（lactase，β-galactosidase）是腸道酵素，在小腸把乳糖水解為葡萄糖與半乳糖。
• 早產兒腸道乳糖酶活性雖較低，仍能有效消化乳糖。
• 不過許多早產兒配方奶提供葡萄糖聚合物（glucose polymers）：
  • 由 α-glucosidases 消化；這類酵素活性接近成人值的時間，遠早於 β-galactosidase。
  • 理論上，這使葡萄糖聚合物比乳糖更容易被早產兒消化。
  • 另一優點是能提高熱量密度而不增加滲透壓。

脂肪 Fat

• 脂肪是生長中早產兒的重要能量來源。
• 早產兒的胰脂解酶（pancreatic lipase）、膽酸、舌脂解酶（lingual lipase）皆低；但母乳提供多種脂解酶，包括脂蛋白脂解酶（lipoprotein lipase）、膽鹽酯酶（bile salt esterase）與非活化脂解酶（nonactivated lipase）。
• 膳食脂肪組成影響吸收與消化：脂肪酸的吸收隨鏈長變短及不飽和度增加而上升。
• 因此中鏈三酸甘油酯（medium-chain triglycerides, MCT；碳鏈長 6–12）比長鏈三酸甘油酯更容易水解。
• 與足月配方不同，早產兒配方提供 MCT；母乳脂肪中 8%–12% 為 MCT。
• 建議：腸道餵食早產兒的總脂肪攝取為 4.1–7.4 g/100 kcal，其中 MCT 占脂肪攝取 ≤40%。

微量營養素、維生素、礦物質與微量元素需求 Micronutrients, Vitamins, Minerals, and Trace Element Requirements

鈣與磷 Calcium and Phosphorus

目標與需求增加的情境

• 鈣與磷是骨骼的主要成分。早產兒營養的目標是達到類似胎兒的骨礦化型態，避免骨質缺乏（osteopenia）與骨折。
• 胎兒鈣增積高峰在妊娠晚期，靠主動鈣內流達成。
• 需求增加的情況：
  • 使用利尿劑：增加腎臟排泄，鈣、磷需求都上升。
  • 有胎盤功能不全病史：磷需求可能較高。
  • 曾暴露類固醇：鈣需求可能較高。

母乳與配方的含量及生體可用率

• 早產母乳約含鈣 250 mg/L、磷 140 mg/L。母乳成分研究的統合分析顯示，早產與足月母乳的鈣磷含量相近。
• 美國早產兒專用腸道配方的鈣磷含量明顯較高。
• 母乳中的鈣磷以離子及複合形式存在，容易吸收；商業配方則因生體可用率較差，須添加較多。
• 因此足月兒一般不必額外補充鈣磷；但早產兒所需的鈣磷遠多於母乳所能提供。
• 母乳餵食的早產兒在整個泌乳期都缺鈣磷，含量遠低於達到子宮內增積速率所需。

生化監測

• 鈣磷攝取不足的生化表現：血與尿磷濃度低、血清鹼性磷酸酶（alkaline phosphatase）活性上升、血與尿鈣濃度上升。
• 在母乳餵食的早產兒，血清磷濃度通常是鈣磷狀態的最佳指標；血清磷 <4 mg/dL 應密切追蹤。
• VLBW 住院期間應監測這些檢驗指標。美國兒科學會（AAP）營養委員會指引：VLBW 的檢驗監測應於出生後 4–5 週開始。

鹼性磷酸酶與佝僂病檢查

• 長期缺乏會刺激骨質吸收，以維持血清鈣正常，這種骨骼活動常伴隨血清鹼性磷酸酶活性上升。
• 有報告指出，鹼性磷酸酶升高的早產兒大多是母乳餵食者；同批嬰兒 9 個月及 18 個月追蹤時，新生兒期鹼性磷酸酶較高的組別線性生長明顯較差。
• 新生兒期高鹼性磷酸酶值，是 9–12 歲青少年身高的負向預測因子。
• 血清鹼性磷酸酶 >600 IU/L 或臨床懷疑骨折，應安排佝僂病（rickets）的放射學評估。
• 雙能量 X 光吸收儀（DXA）與定量超音波愈來愈常用於研究早產兒代謝性骨病；新生兒科醫師診斷佝僂病最常用的仍是 X 光。

強化與吸收

• 母乳同時補充鈣與磷，不僅改善兩者的淨滯留，也提高骨礦物質含量；目前處置強調兩者都要補充。
• 腸道餵食早產兒的鈣（或磷）攝取量與淨滯留呈線性關係。接受未強化母乳的早產兒永遠達不到子宮內鈣磷增積速率。
• 使用專用母乳強化劑（human milk fortifiers, HMFs）及早產兒配方，可達到鈣約 200 mg/kg/day、磷約 100 mg/kg/day，使符合子宮內估計值成為可能。
• HMF 含高溶解度的 calcium glycerophosphate，有助鈣滯留。
• 足月配方及專用（非「早產」）配方提供的鈣磷，不足以滿足生長中早產兒的需求。
• 影響吸收的因素：出生後年齡，以及鈣、磷、乳糖、脂肪、維生素 D 的攝取。低 pH 環境及高酪蛋白、高乳糖配方會增加鈣吸收。維生素 D 只占早產兒鈣吸收的一小部分。

出院前後

• 補足鈣磷儲存的時機是初次住院、出院之前。
• 但因需長期靜脈營養，且奶中無法提供「追趕」份量，部分嬰兒可能受益於出院後以過渡配方（transitional formulas）額外補充。
• 以純母乳出院的早產兒，可能需繼續監測鈣磷儲存的生化指標。

鎂 Magnesium

• 體內鎂約 60% 位於骨骼；胎兒鎂增積速率在第三孕期最高。
• 早產母乳約含鎂 30 mg/L；未強化母乳的鎂吸收明顯高於配方奶。
• 早產兒需求為 8–15 mg/kg/day，而母乳餵食早產兒的鎂淨滯留可達子宮內估計值。
• 糖尿病母親的嬰兒可能出現低血鎂，且常為暫時性。
• 低血鎂可能減少副甲狀腺素分泌並降低其反應性，因此可能需要矯正鎂才能使血鈣恢復正常。

微量元素 Trace Elements

多數微量元素在妊娠最後三分之一才累積，因此早產兒特別容易缺乏。早產兒微量礦物質需求的文獻稀少，支持實證指引的研究也不多。

鋅 Zinc

• 胎兒鋅增積約 0.85 mg/kg/day；生長是鋅需求的主要決定因素。
• 建議早產兒腸道鋅攝取 2–3 mg/kg/day（包含母乳強化劑所提供者）。
• 一項近期隨機對照試驗發現，較高的腸道鋅劑量可能降低死亡率及其他新生兒併發症。
• 鋅主要經腸胃道排泄。腸胃液大量流失者可能缺鋅；短腸症候群（short bowel syndrome）病人可能需要 400–800 μg/kg/day。
• 典型缺鋅徵象：黏膜、顏面及四肢的紅斑性皮膚炎。有症狀的缺鋅表現為易感染、傷口癒合不良、生長遲滯（failure to thrive）。
• 血漿鋅 <50 μg/dL 高度提示缺乏，但不是邊緣性缺乏的可靠指標；骨骼重塑時數值可能假性升高。
• 有大量糞便或造口流失時應測鋅濃度。血清鹼性磷酸酶（含鋅酵素）活性很低也提示缺鋅。
• 未補充的母乳餵食早產兒出現症狀性缺鋅的報告提醒我們：母乳鋅濃度會隨泌乳進展而下降。

銅 Copper

• 臨床上沒有普遍接受的銅狀態評估方法；平衡研究只能估計單一時間點的滯留。
• 接受混合巴氏殺菌母乳（銅攝取約 85 μg/kg/day）的早產兒，出生後 30 天呈銅負平衡，且始終達不到子宮內增積速率。
• 早期母乳含銅高，隨泌乳下降；母乳強化劑可額外供銅。
• 缺銅症狀：骨質缺乏、中性球低下、低色素性貧血；也可能以代謝性骨病表現，出現骨質疏鬆、幹骺端變化及生長板破壞。
• 銅滯留與鋅攝取及出生後年齡呈負相關。
• 銅經膽汁排泄，因此嚴重膽汁滯留時應限制銅攝取。

硒 Selenium

• 硒是必需微量元素，由母體主動運送給胎兒，可能在有機氫過氧化物造成的氧化傷害中扮演重要角色。
• 妊娠早期母體硒偏低，可能增加早產性早期破水風險。隨機對照試驗中，補硒孕婦組的早期破水發生率較低。
• 但多數研究設計難以判定因果，硒在不良妊娠結果中的角色仍待釐清。
• 一篇 Cochrane 回顧納入三項合格試驗（其中兩項在族群硒濃度低的地區進行），報告早產兒補硒與敗血症風險下降相關。

鐵 Iron

• 早產兒鐵需求取決於：出生體重、初始血紅素濃度、生長速率、鐵流失量及／或輸血量。
• 生長受限與胎盤功能不全可能減少早產兒的鐵稟賦；優化臍帶夾閉作法可增加鐵儲存。

1. 第一期紅血球生成減少，血紅素下降至最低點，約在出生後 2–3 個月，即早產兒生理性貧血（physiologic anemia of prematurity）。
2. 第二期紅血球活躍生成，血紅素上升，此時需要鐵。
3. 第三期若補鐵不足，鐵儲存耗竭，出現早產兒晚期貧血（late anemia of prematurity）。

• 母乳含鐵量隨泌乳下降。母乳餵食早產兒呈鐵負平衡；未輸血時可用鐵劑矯正，鐵劑已證實能降低缺鐵性貧血盛行率。輕度貧血似乎也促進鐵吸收。

• 多次輸血者：早產兒及生病的足月兒可延後補鐵，因每毫升輸入血液提供 1 mg 元素鐵，有鐵儲存過多之虞。血清鐵蛋白（ferritin）可能是判斷這類嬰兒補鐵時機的臨床實用方法。
• 早產兒雖需補鐵，但最佳起始時機與使用期間較不明確。
• 補鐵與神經發育改善的證據不一。
• 鐵離子恆定路徑失調介導氧化傷害，可能參與早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity, ROP）的機轉。
• 潛在性缺鐵與晚期早產兒聽覺神經成熟異常相關。
• 早期補鐵使血紅素最低點及血清鐵蛋白較高，但也可能造成鐵過量。

鈉與鉀 Sodium and Potassium

• 早產兒每單位體重的鈉需求通常高於足月兒。
• 過去認為原因是腎臟保鈉機制不成熟；較新的極早產兒研究則發現醛固酮分泌缺陷，但腎臟對醛固酮的敏感性保留。
• 鈉流失與妊娠週數呈反比。
• 比較每日鈉攝取 2.9 與 1.6 mmol/kg 的研究提示，前者的血鈉濃度較適當。
• 以母乳為主的早產兒也可能低血鈉，因為早產母乳鈉含量隨泌乳持續下降。這在使用捐贈母乳時可能成為問題；不過研究顯示，產後 1 年後捐贈母乳的鈉濃度明顯上升。
• 早期補鈉可預防極早產兒低血鈉，並可能增進體重增加。
• 電解質（特別是鉀）的補充需求，在使用利尿劑期間或之後可能增加。
• 短腸或造口嬰兒的鈉需求可能增加，並促成生長遲滯。尿鈉是生長的良好相關指標，可能有助判斷哪些嬰兒會受益於補鈉。

維生素 Vitamins

通則

• 脂溶性維生素 A、D、E、K 儲存於體內，大劑量可能中毒。
• 水溶性維生素（thiamine、riboflavin、niacin、維生素 B6、葉酸、維生素 B12、泛酸、生物素、維生素 C）不儲存於體內，過量由尿液或膽汁（維生素 B12）排出；因此應經常監測攝取，避免缺乏。
• 維生素 A 與 riboflavin 在光照及通過餵食管後濃度下降。
• 混合母乳因接觸空氣，抗壞血酸（ascorbic acid）濃度較低。
• 捐贈母乳巴氏殺菌會降低維生素 D 含量。
• HMF 及早產兒配方已補充維生素。當餵食改為未強化母乳或標準配方時，應給早產兒綜合維生素。
• 膽汁滯留及短腸症候群嬰兒常難以吸收足夠脂溶性維生素。缺乏可能對視網膜發育與視力、傷口癒合與皮膚完整性、骨密度與骨折風險、凝血異常及神經發育造成長遠影響；因此及早評估並補充維生素 A、D、E、K 對這些病人尤其重要。

維生素 A

• 早產母乳的維生素 A 含量報告不一，但與足月母乳相近。
• 初乳最高（400–600 IU/dL），含脂量高的母乳也較高；成熟乳下降（60–200 IU/dL）。
• 母乳處理系統（包含瓶餵）可能降低視黃醇（retinol）濃度。
• 最佳補充劑量仍需研究。統合分析顯示補充可能使 BPD 或死亡風險小幅下降，因組織維生素 A 及視黃醇結合蛋白低，與肺分泌物清除能力及肺組織修復能力下降相關。
• 但這些研究受 dexamethasone 使用干擾：該藥使血清視黃醇及視黃醇結合蛋白先短暫上升再下降。
• 另有證據顯示給予維生素 A 的敗血症風險較高。
• 新興證據指出，維生素 A 代謝物視黃酸（retinoic acid）可能在預防 ROP 上有角色。

維生素 D

• 各專業組織對最佳劑量的指引互相衝突：

• phenytoin、phenobarbital 等抗癲癇藥可能影響維生素代謝。
• 族裔與血清 25-羥基維生素 D 有關：西班牙裔嬰兒臍帶血濃度較低。早產兒出生時臍帶血濃度偏低的風險較高。
• 某些維生素 D 受體基因多型性與 BPD 頻率增加相關；母體及新生兒血清濃度較低也與早產兒 BPD 相關。
• 近期研究顯示，黑人早產兒補充維生素 D 與較多反覆喘鳴相關。

維生素 E

• 單次腸道維生素 E 可提高早產兒血清 α-tocopherol（生物活性形式）。
• 足月與早產的初乳 α-tocopherol 都高；母乳處理系統（包含瓶餵）可能降低其濃度。
• VLBW 在達到足月矯正週數之前，維生素 E 缺乏盛行率高。
• 補充可降低 ROP 與顱內出血風險，但增加 VLBW 敗血症風險。
• 極低出生體重兒（ELBW）長期（>6 個月）補充 α-tocopherol，可能提高作業智商（performance IQ）。

維生素 K

• 美國常規於出生時肌肉注射 phytonadione（維生素 K）0.5–1.0 mg，預防新生兒出血性疾病。
• 文獻雖有口服方案，但缺乏支持常規替代使用的證據。
• 維生素 K 依賴凝血系統的基因多型性，可能使部分早產兒發生腦室內出血的風險較高。
• 維生素 K 缺乏誘導蛋白（proteins induced by vitamin K absence）是維生素 K 狀態最敏感的指標，但臨床常用凝血酶原時間及凝血檢查。

監測與特殊情境速查 Monitoring and Special Situations (Summary)

腸道營養的選擇 Options for Enteral Nutrition

臨床需要做的決定 Basic Choices

• 首要決定是基礎飲食，常用三種：親母乳、捐贈母乳、早產兒配方。
• 接著決定：(1) 何時開始腸道餵食；(2) 會影響餵食的併存疾病；(3) 如何增加奶量；(4) 餵食方式，例如由口、經鼻胃管／口胃管重力推注（gravity bolus），或經管定時／連續輸注。
• 因早產兒（主要是蛋白質與礦物質需求高於單純母乳所能提供）與重症晚期早產／足月兒（熱量與蛋白質需求增加）的特殊需求，還要多一項決定：何時開始強化母乳、用什麼強化、如何管理後續強化。

母乳 Human Milk

建議與用語 Recommendations and Terminology

• 建議所有嬰兒在 6 個月大前純母乳哺育；世界衛生組織（WHO）與 AAP 倡導持續哺乳至 12 個月或更久。
• 並非所有生產與泌乳者都是女性或自我認同為女性，因此討論泌乳與哺乳時，宜詢問家長偏好的代名詞。
• 建議用語包括 lactating person/parent、mother's own milk、parent's milk、father's milk。本章的「親母乳（mother's own milk）」泛指屬於該嬰兒的任一家長之乳汁。

母乳的益處 Benefits of Human Milk

母乳（human milk, HM）被視為所有嬰兒的理想營養來源，建議作為未滿 6 個月嬰兒的唯一飲食。

對神經發育的影響 Neurodevelopmental Outcome Effects

• 哺乳時間愈長、純度愈高，與 3 歲接受性語言較佳、7 歲語文及非語文智商較高相關；純母乳哺育嬰兒的白質發育也較佳。
• ELBW 早產兒：親母乳與 18 及 30 個月追蹤時較高的 Bayley 動作、認知及行為分數相關，且呈劑量反應，飲食中母乳每增加 10 mL/kg，智商估計增加 0.5。
• VLBW 嬰兒：MOM 占比超過 50% 的天數每增加一天，海馬迴與灰質體積及整體顱內體積也呈劑量依賴性增加。

母乳營養成分 Human Milk Nutrient Content

蛋白質 Protein

• 母乳約 70% 乳清蛋白（whey）、30% 酪蛋白（casein）；牛乳則以酪蛋白為主，乳清低於 20%。
• 乳清：酪蛋白比例隨泌乳階段改變，到泌乳晚期降至 50:50。這種與牛乳相反的比例，造就截然不同的胺基酸組成。
• 麩醯胺酸（glutamine）是母乳中最豐富的游離胺基酸，功能包括提供 Krebs 循環所需的 ketoglutaric acid（腸上皮細胞的重要能量來源），也可能作為神經傳導物質的受質。其濃度從初乳到成熟乳上升超過 20 倍。
• 母乳乳清蛋白包括：α-lactalbumin、β-lactoglobulin、血清白蛋白、免疫球蛋白、乳鐵蛋白（lactoferrin），以及生長激素、類胰島素生長因子、表皮生長因子、b-cellulin、TGF-α、血小板衍生生長因子等肽類激素。
• 其他蛋白質：溶菌酶（lysozyme）、酪蛋白、脂解酶與澱粉酶、bifidus factor、葉酸結合蛋白、α1-antitrypsin、antichymotrypsin、haptocorrin。
• 含量最多的是 α-lactalbumin：既是嬰兒的營養性蛋白質來源，也是乳腺合成乳糖的必要成分。
• 乳鐵蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白等參與先天性宿主防禦，且特別能抵抗腸胃道中的酸水解。
• 早產母乳蛋白質含量高於足月母乳（2.2 vs. 1.2 g/dL）；兩者在第一個月都明顯下降，並隨泌乳持續減少，約在泌乳 3 個月時穩定於 0.9–1.0 g/dL（Table 59.2）。

初乳 Colostrum

• 初乳蛋白質含量很高，部分原因是較大分子的生物活性蛋白與營養性因子（如 IgA、生長因子）比成熟乳時更易通過乳腺上皮。
• 初乳也富含細胞、人類乳寡糖（human milk oligosaccharides, HMOs）、乳酸桿菌（lactobacillus）及抗氧化物，為剛開始定殖的新生兒腸道提供營養性環境。
• 動物模型中，初乳及初乳蛋白濃縮物能刺激黏膜生長，增加上皮緊密連接。

碳水化合物 Carbohydrate

• 兩大來源是乳糖與 HMOs。
• 乳糖是由半乳糖及葡萄糖組成的雙醣，在乳腺由 lactose synthase（galactosyltransferase 與 α-lactalbumin 的複合體）合成。
• α-lactalbumin 為母乳合成所必需，其轉錄受泌乳激素（prolactin）調控，僅在懷孕及泌乳期於乳腺活化。
• 與蛋白質、脂肪不同，乳糖含量不受母親飲食影響，原文稱亦不隨泌乳變化或下降，早產與足月母乳相近。

人類乳寡糖 Human Milk Oligosaccharides

• HMOs 是母乳中的複雜糖分子，每位母親各有獨特組成。
• 由五種單醣構成：半乳糖（Gal）、葡萄糖（Glc）、N-acetylglucosamine（GlcNAc）、岩藻糖（Fuc）及唾液酸衍生物 N-acetylneuraminic acid（Neu5Ac）。
• 所有 HMOs 的還原端都有乳糖骨架（Galb1–4Glc），可再由多種雙醣延長或分支，其鏈可進一步岩藻糖化或唾液酸化。
• 常依是否含 Neu5Ac 分為唾液酸化（酸性）與非唾液酸化（中性），兩者都可能被岩藻糖化。
• 岩藻糖化 HMOs 的存在由母親的分泌型（secretor，Se 基因表現）及 Lewis 血型決定。
• 其中 disialyllacto-N-tetraose（DSLNT）似乎特別能保護免於 NEC；確切機轉待闡明，但提示這是結構專一、可能經宿主受體介導的效應。
• 牛乳 HMOs 與人類結構不相似，因此配方奶不是嬰兒的 HMOs 來源。
• 初乳 HMO 含量高於成熟乳，可達 20–25 g/L；隨乳汁成熟降至 5–20 g/L，原文稱仍超過總乳蛋白濃度。
• HMOs 大致能抵抗胃酸及胰酵素分解，完整抵達結腸。

HMOs 的角色 Roles of Human Milk Oligosaccharides

• 益生質（prebiotics）：促進某些（非全部）雙歧桿菌如 B. infantis 生長，可能因競爭有限養分而抑制潛在有害菌。
• 抗黏附抗菌物（antiadhesive antimicrobials）：HMOs 類似腸細胞表面聚醣，作為誘餌受體，阻止病毒、細菌及原蟲病原體結合。
• 調節腸上皮細胞反應：可能直接改變唾液酸化細胞表面聚醣的表現，而許多致病菌（如大腸桿菌）正是利用這些聚醣附著於腸上皮。
• 免疫調節：除了對黏膜相關淋巴組織的局部作用，約 1% 的 HMOs 被吸收進入全身循環，可能調節全身免疫反應。推測可影響淋巴球成熟、促進較平衡的 Th1/Th2 細胞激素反應、減少 IL-4 生成，可能有助預防食物過敏（Fig. 59.1）。

脂肪 Fat

• 脂肪提供母乳 50% 的熱量，其脂質系統的結構有利消化吸收：以脂肪球形式存在，外為蛋白質外衣，內為脂質核心。
• 重要組成：脂肪酸種類（高量 palmitic 16:0、oleic 18:1、linoleic 18:2ω-6 及 18:3ω-3）、脂肪酸在三酸甘油酯上的分布（16:0 位於 2 號位），以及膽鹽刺激脂解酶（bile salt–stimulated lipase）。
• 前 2 週早產母乳脂肪含量高於足月（2.2–3.5 vs. 1.8–3.0 g/dL，見 Table 59.2）。
• 脂肪含量因人而異、一天內會變化、隨泌乳略升，且在單次擠乳過程中大幅增加；總脂肪變異與母親膳食脂肪攝取無關。
• 母乳未均質化，靜置時脂肪會分離，可能黏附於收集容器、餵食管與針筒，無法送達嬰兒，影響熱量攝取。

前奶與後奶 Foremilk and Hindmilk

• 哺餵時大部分乳汁在 10–15 分鐘內傳送，但持續擠乳所得乳汁脂肪含量漸增，因此後奶（hindmilk）脂肪高於前奶（foremilk），可達 1.5–3 倍。
• 這種變異可為早產兒所用：特定個案使用後奶可能提供額外熱量。
• 前後奶的氮、鈣、磷、鈉、鉀濃度相近；銅、鋅由前奶到後奶約下降 5%。

必需脂肪酸 Essential Fatty Acids

• 亞麻油酸（linoleic acid）與次亞麻油酸（linolenic acid）在母乳及商業配方中含量充足。
• 攝取不足時，最快 1 週即可出現必需脂肪酸缺乏（血小板低下、皮膚炎、感染增加、生長遲緩）。只要 0.5 g/kg/day（約占總熱量 4%）即可預防。
• α-linolenic acid 是合成 eicosapentaenoic acid 與 docosahexaenoic acid（DHA）的重要前驅物。
• 極長鏈多元不飽和脂肪酸花生四烯酸（arachidonic acid, AA, 20:4ω-6）與 DHA（22:6ω-3）存在於母乳而非牛乳，是腦、視網膜及紅血球膜磷脂的成分，功能上與身體生長、視力及認知相關，也是前列腺素代謝的一環。
• 配方餵食早產兒補充後，紅血球 DHA 濃度與母乳餵食者相當；追蹤研究提示視力較未補充者改善，幅度與母乳餵食者相似；第一年認知指標也有改善。
• 早產兒配方現已添加 AA 與 DHA。建議攝取量：DHA 11–27 mg/100 kcal、AA 16–39 mg/100 kcal。

肉鹼 Carnitine

• 由離胺酸與甲硫胺酸合成，是粒線體脂肪酸氧化的重要效應分子；飲食提供肉鹼可改善脂肪酸氧化。
• 母乳含量豐富，所有嬰兒配方皆有添加。

母乳酵素 Human Milk Enzymes

• α-澱粉酶（α-amylase）負責大部分多醣消化，出生時尚未發育完全，即使足月兒也只有成人活性的 0.2%–0.5%。
• 乳腺澱粉酶在胃及十二指腸的 pH 下都有活性，能協助消化葡萄糖聚合物與澱粉。母乳本身不含其受質，但此酵素可能協助消化含複雜碳水化合物的配方或 HMF。
• 脂解酶（類似胰脂解酶）協助消化三酸甘油酯，使相當部分在進入小腸消化前即分解為游離脂肪酸與甘油。
• 膽鹽刺激脂解酶活性高，受質廣泛，可水解單、雙、三醯甘油及膽固醇酯；在十二指腸穩定，也能抵抗胃部低 pH。

維生素與礦物質 Vitamins and Minerals

• thiamine、riboflavin、維生素 B6、B12、膽鹼、維生素 A、C、D、硒、鋅、碘似乎會快速分泌入乳汁；母親飲食及耗竭狀態可能明顯影響其乳中濃度。
• 相對地，母親攝取對乳汁中鈣、鎂、鐵濃度影響很小。
• 早產 MOM 加多成分母乳強化劑的維生素與礦物質含量見 Table 59.3。

早產母乳 Preterm Milk

• 近期分析顯示，早產 MOM 蛋白質同樣下降：從產後第一天約 1.6–2.2 g/dL 降至第 28 天 1.2–1.6 g/dL；白人母親的下降較黑人母親明顯。
• 母親因素（胎次、生產方式、孕前 BMI、先前哺乳狀況、飲食）及新生兒因素（臍動脈 Doppler、AGA 或 SGA、妊娠週數、出生體重）似乎不影響母乳巨量及微量營養素含量。
• 維生素 D、鋅、鈣、磷在產後第一個月也下降，凸顯早產兒需要多種營養素強化。
• 未滿 28 週出生者的母親，乳汁鈉含量明顯低於 28 週以上者；這些嬰兒尿與糞便鈉流失又較多，可能促成生長失敗。

親母乳的特殊議題與禁忌 Special Issues/Contraindications to Mother's Own Milk

禁忌總覽 Contraindications

哺乳及使用親母乳的禁忌，全球各地因「不哺乳／不用親母乳」對嬰兒的風險與利益不同而有差異。美國一般採用下列指引（Table 59.4）。

哺乳與物質濫用 Breastfeeding and Substances of Abuse

• 除了酒精或藥物污染母乳的直接風險，物質使用疾患常使嬰兒暴露於相關行為或狀況，獨立增加風險。
• 物質使用跨越所有社經階層，但低社經地位、低教育程度、產前照護不足、糧食不安全及營養不良也有影響。
• 多重物質濫用（藥物、酒精、菸草）常見；藥物摻雜物、傳染病及精神疾病更增加哺乳嬰兒的風險負擔。
• 儘管風險多面向，仍須仔細權衡母乳及哺乳已證實的益處。
• 評估這些風險的研究先天有缺陷，因為嬰兒很可能已在子宮內暴露。
• 古柯鹼與 PCP 都曾在母乳中測得高濃度，並有造成嬰兒中毒的報告。
• 除下列藥物外，其他濫用藥物幾無資料，因倫理考量無法做對照研究。

鴉片類 Opioids

• 哺乳母親因間歇性疼痛，可安全短期使用多數低劑量處方鴉片類藥物。
• Codeine 應謹慎：CYP2D6 超快代謝者可能有高血中嗎啡（代謝物）濃度，可能增加嬰兒風險。
• 長期中至高劑量使用時哺乳的安全性資訊缺乏；哺乳期間由短效鴉片類轉換為鴉片維持治療也缺乏資料。

美沙冬 Methadone

• 美沙冬分泌入母乳的濃度低，穩定接受維持治療的女性不論劑量都應鼓勵哺乳。
• 儘管分泌量低，提供母乳及哺乳已證實可減輕新生兒鴉片戒斷症候群（neonatal opioid withdrawal syndrome, NOWS）治療的嚴重度與時間。
• Buprenorphine 治療母親鴉片使用疾患的結果與建議相似。

大麻 Marijuana

• 各州合法性不同，但聯邦層級仍屬非法，故特別難訂定哺乳政策；由偶爾到重度使用的風險利益也難評估。
• 精神活性成分 Δ9-tetrahydrocannabinol（THC）在母乳濃度可達母體血清的 8 倍。
• 攝入或吸入後快速分布至脂肪組織及腦，可儲存數週至數月。半衰期長，代謝物可在新生兒尿液及糞便中存在數週，極難區分偶爾與長期使用者；不過每日使用次數及距上次使用時間，與母乳 Δ9-THC 濃度相關。
• 大麻效價由 1980 年代約 3% 升至 2012 年的 12%，使長期神經發育研究更複雜。
• 腦發育期間的子宮內暴露，可能深刻影響腦成熟，造成認知功能與行為的長期改變。
• 基於長期神經行為疑慮，應建議想哺乳的母親停止或減少大麻使用／暴露。

酒精 Alcohol

• 孕期飲酒與胎兒酒精症候群、出生缺陷、早產、自然流產及免疫失調相關。
• 許多女性孕期減少或停止飲酒，但美國超過半數女性在哺乳期至少偶爾恢復飲酒。
• 母乳酒精濃度與母體血清平行，對新生兒的影響包括嗜睡、餵食不佳，以至對精神動作發展的疑慮。
• 常見建議是 2/2/2 原則：不超過 2 杯葡萄酒（4 oz）或 2 瓶啤酒，之後至少等 2 小時才恢復哺乳。
• 加拿大 Motherisk 計畫線上提供依母親體重及飲酒量計算的較詳細列線圖（nomogram）。

人類免疫缺乏病毒與病毒量測不到 Human Immunodeficiency Virus/Undetectable Viral Load

建議的分歧

• 高收入國家中，感染 HIV 女性是否哺乳仍具爭議，美國的建議也呈兩極。
• WHO 倡導所有新手母親不論感染狀態都應哺乳；AAP、美國婦產科醫學會及美國疾病管制與預防中心（CDC）則持續建議感染 HIV 的母親以配方奶餵養，以消除出生後傳染風險。

傳染風險數據

• 2006 年美國約有 8700 位感染 HIV 的女性生產。
• 以現行介入措施，孕期及生產時的母嬰傳染率很低，低於 1%。
• 沒有抗反轉錄病毒預防時，出生後感染風險似以生命前 4–6 週最高，每週 0.7%–1%，且在整個哺乳期持續存在。
• 兩項大型研究顯示，4–6 週後的晚期出生後傳染風險為每 100 人年哺乳 8.9 例（約每週 0.17%），整段期間保持穩定。
• 嬰兒或母親接受抗病毒預防時，哺乳傳染率雖低仍有 1%–5%；即使母體血漿 RNA 測不到，仍可能傳染。

增加經母乳傳染的因素

• 母體血漿及母乳病毒量高、母體 CD4+ 細胞數低、哺乳時間較長。
• 乳房異常（如乳腺炎、乳頭異常）、嬰兒口腔病灶。
• 生命最初數月混合哺乳與配方（相較純母乳）、突然斷奶。

• 母親服用的抗反轉錄病毒藥物進入母乳的程度不一，有些濃度遠高於或遠低於母體血漿。
• 病毒量測不到時是否哺乳是多面向決定，臨床人員與家長需深入討論：服藥順從性、病毒量為零的持續時間、對純母乳哺育的承諾，以及對嬰兒與母親的整體風險與利益。

COVID-19 COVID-19

• WHO 於 2020 年初宣布 COVID-19 為國際關注公共衛生緊急事件，之後迅速成為全球大流行。對經母乳傳播的疑慮，一度導致哺乳及使用 MOM 受限。
• 迄今未從 SARS-CoV-2 陽性母親的初乳或母乳分離出可複製活病毒，也沒有令人信服的經母乳感染嬰兒證據。
• 新生兒感染主要來自與母親、照顧者或其他感染者的傳染性呼吸道分泌物接觸。
• 應持續鼓勵哺乳及提供母乳，對嬰兒與母親的益處大於風險。CDC 已發布 COVID-19 期間安全哺乳及處理母乳的指引。
• 捐贈母乳庫會廣泛篩檢捐贈者的旅遊史及疾病，包括 COVID-19 等病毒。乳汁再經巴氏殺菌，該條件已證實能殺死流感、SARS-CoV 等其他病毒；單靠冷藏不足以殺死這些病毒。

COVID 疫苗接種 COVID Vaccination

• 接受 SARS-CoV-2 mRNA 疫苗的女性，接種後 6 週內母乳有大量對抗病毒的 IgA、IgM、IgG 分泌。
• 第二劑進一步提高母乳 IgG，IgA 則維持穩定。
• 這些抗體具中和 SARS-CoV-2 效果，經母乳提供被動免疫，可能代表對嬰兒有保護作用。
• 這提示母乳 IgG 在新生兒對抗 SARS-CoV-2 的免疫中有關鍵角色，類似對 HIV、呼吸道融合病毒及流感等病毒的保護機制。
• 抗體型別差異（疫苗以 IgG、自然感染以 IgA 為主）可能反映自然感染（黏膜）與接種（肌肉注射）的抗體譜差異。
• 母乳 IgG 或 IgA 何者提供較大新生兒保護，仍不清楚。

捐贈母乳 Donor Human Milk

需求背景與適應族群 Background and Indications

• MOM 雖是高風險嬰兒（尤其 VLBW）的理想營養，但足量取得常有困難；入住加護病房已證實會影響開始擠乳、每日擠乳量及出院時的哺乳率。
• 費城兒童醫院心臟加護病房的研究：院內出生者母親開始擠乳率 96%，出生後因轉送三級中心而與嬰兒分離者為 67%。
• 影響母乳提供的因素：產後母嬰分離、有重症嬰兒的壓力、缺乏泌乳支持、臨床人員意見。
• 多個專家小組已有共識：母乳供應不足時，應提供 VLBW 巴氏殺菌捐贈母乳作為 MOM 的補充或替代。
• 捐贈母乳對疾病嚴重度高的晚期早產及足月兒（CHD、CDH、腸道手術疾患）作為補充／替代的優勢，新資料仍在累積。

非營利母乳庫 HMBANA Nonprofit Milk Banking

• 北美 NICU 使用的捐贈母乳，多數來自非營利組織 Human Milk Banking Association of North America（HMBANA）的 31 家會員母乳庫。
• 使用條件擴大，加上家庭可直接購買居家使用，處理量呈指數成長：由 2000 年不到 500,000 oz，增至 2019 年發放超過 7.4 million ounces。
• 捐贈者：健康，多數生下足月兒，須通過口頭及書面問卷的廣泛篩檢，包括國際旅遊、近期病史（含同住家人），並由持照醫療人員填寫醫療同意書。
• 血清檢驗：HIV、人類 T 細胞白血病病毒 1 與 2 型、B 型肝炎、C 型肝炎、梅毒。
• 處理：混合乳汁以 Holder 巴氏殺菌法（Holder pasteurization）加熱至 62°C、30 分鐘，冷卻後分裝冷凍運送；每批抽樣做細菌篩檢。
• Holder 法能高度有效消除所有細菌污染，也消除所有病毒，包括 SARS 及 MERS 家族。
• 自 1985 年實施這些篩檢以來，HMBANA 會員母乳庫的巴氏殺菌捐贈母乳從未發生疾病傳播事件或因處理、配送導致嬰兒不良結果。

營利公司 For-Profit Suppliers

親母乳與捐贈母乳的差異 Differences Between Maternal and Donor Human Milk

營養成分

• 多數捐贈乳來自足月兒母親，且取得時間較晚；因此比足月及早產的親母乳熱量密度低、蛋白質少。
• 分析 273 位捐贈者 415 份連續樣本，顯示熱量與蛋白質明顯下降：
  • 脂肪變異最大，平均熱量 19 kcal/oz；25% 樣本低於 17 kcal/oz，65% 低於 20 kcal/oz。
  • 處理、換容器及管餵都使脂肪進一步減少，因母乳脂肪會黏附於這些製品常用的塑膠。
  • 蛋白質由親母乳估計約 1.4 g/dL 降至 0.9–1.1 g/dL，超過三分之一樣本低於 1 g/dL。
• Perrin 等人的統合分析：14 項研究結果與 AAP 及 American Dietetic and Nutrition（原文名稱）公布的捐贈母乳（donor human milk, DHM）值有明顯差異；蛋白質、脂肪及總熱量變異最大，且低於公布標準，可能反映捐贈者族群及測量方法差異。
• 維生素 D、鋅、鈣、磷在產後第一個月下降，需多種營養素強化；未滿 28 週出生者母親的乳汁鈉含量明顯較低，加上這些嬰兒鈉流失較多，可能促成生長失敗。
• 商業供應者有專利程序平衡各批次巨量及微量營養素，並標示營養資訊。
• 部分 HMBANA 母乳庫有專門來自早產母親的奶池，以提供最小嬰兒較高蛋白質；許多母乳庫也在巴氏殺菌 DHM（PDHM）上標示總熱量及／或營養資訊。

生物活性成分

• 巴氏殺菌與滅菌法都明顯影響生長因子及免疫成分：乳酸桿菌與淋巴球（B、T 細胞）被破壞；乳鐵蛋白、紅血球生成素、IL-10、IL-1β、IFN-γ 明顯減少。
• 電解質、維生素、鐵、溶菌酶及 HMO 完整性則幾乎不變，只是其組成對每個嬰兒而言都與其 MOM 大不相同。
• de Halleux 等人的研究：嬰兒分別接受生 MOM、巴氏殺菌 MOM（P-MOM）與 PDHM，個別強化至熱量、蛋白質、脂肪相同。MOM 及 P-MOM 組的體重增加與身長明顯增加，且大部分歸因於生 MOM。
• 這些發現引出一個值得思考的問題：母乳中非熱量／非巨量營養素成分對生長發育有何影響。

捐贈母乳作為足月與晚期早產兒哺乳的橋梁 Donor Milk as a Bridge to Breastfeeding for Term and Late-Preterm Infants

• 晚期早產兒（late preterm infants, LPIs；妊娠 34 至 36 6/7 週）罹病率及死亡率增加，多與餵食困難有關。
• 機轉：睡眠—清醒週期不成熟干擾餵食訊號、吸吮較弱、容易疲累 → 乳汁傳送差、體溫調節差 → 低血糖、高膽紅素血症、體重過度下降 → 再住院及哺乳失敗。
• 醫院政策常只允許以配方補充哺乳，排除 LPIs 使用 PDHM。
• Mannel 等人比較以 PDHM 與配方補充的 LPIs：
  • 以擠出母乳及／或 PDHM 補充者，LOS 與不需補充的純母乳嬰兒相近。
  • 純配方餵食者 LOS 明顯較長。
  • 以配方補充者，出院時仍哺乳的可能性比 PDHM 補充者低 16%。
• PDHM 補充必須搭配完善泌乳支持才能達成純母乳的成功，政策也須隨之調整。
• 將這一增長中的族群納入，可能使本已有限的 PDHM 資源更吃緊，需要納入考量。

非正式母乳分享 Informal Milk Sharing

• 奶媽（wet nursing）與交叉哺乳（cross nursing）已存在數千年，巴比倫漢摩拉比法典及古希臘羅馬文獻都有記載。11–18 世紀間，因哺乳被視為「不雅」，多數貴族嬰兒由奶媽餵養。
• 隨著其他奶源及配方出現，19–20 世紀奶媽與整體哺乳都減少。
• 隨著哺乳的益處重新受重視，許多家庭再度探索直接奶媽、交叉哺乳，或從網路、社區分享團體取得捐贈乳。
• 數項研究記載，網路上營利販售的乳汁可能比其他分享管道風險更高。
• 風險包括：摻假（如混入牛奶以增量）、不當儲存／冷凍、細菌污染、捐贈者健康、用藥及社會史不透明。
• 2017 年母乳哺育醫學會（Academy of Breastfeeding Medicine）立場聲明針對這些疑慮，向醫療人員及家庭提出降低風險的策略，並說明居家巴氏殺菌方法。
• 部分 HMBANA 母乳庫及營利公司現已提供家庭購買巴氏殺菌／滅菌捐贈乳供居家使用。

母乳強化 Human Milk Fortification

為何需要強化 Rationale

• 足月兒：只要奶量不受限，能攝取約 180–200 mL/kg/day，親母乳多半可提供足夠蛋白質與熱量。
• 早產兒（尤其 VLBW，<1500 g）有數項關鍵劣勢：
  • 出生於本應快速成長的胎兒期，要達成生長潛能，熱量及巨量、微量營養素需求大增，還要應付出生後病情。
  • 呼吸問題及對 NEC 風險的顧慮，常使較大的每日總奶量難以實行。
  • 錯過第三孕期大部分鈣磷主動運輸期，代謝性骨病及骨折風險增加。
• 出生後生長失敗估計發生於最多 50% 的早產兒，並與神經發育、腎功能、ROP、BPD 及長期代謝功能的不良影響相關。
• 為滿足 VLBW 需求，標準作法是在親母乳及／或捐贈母乳中加入多成分強化劑（multicomponent fortifier, MCF），以提供足夠熱量、蛋白質與礦物質。
• Cochrane 回顧 18 項試驗：強化母乳組住院期間頭圍、身長及體重增加較多；對日後生長及神經發育影響的資料有限。

強化劑種類 Types of Multicomponent Fortifiers

• 開始強化的時機因機構及產品而異，範圍為 20–120 mL/kg/day；支持作法差異的證據很少，常取決於對 NEC 與出生時生長受限兩種顧慮的平衡。
• 強化策略通常分為標準、可調整、標靶三類。

標準強化 Standard Fortification

• 定義：在母乳中加入固定量 MCF，以達到期望的熱量及／或蛋白質攝取。
• 通常使奶品達估計 24 kcal/oz；總蛋白質攝取範圍 3.5–5.4 g/kg/day，微量營養素含量因產品而異。
• 優點：不論用哪種 MCF，都已證實安全有效，也容易大規模實施。
• 主要缺點：未考慮基礎母乳蛋白質含量及熱量密度的差異，捐贈母乳或泌乳進展時尤其明顯。
• 子宮內生長受限、BPD 等病情較重或有手術疾患的早產兒，需求可能超過標準強化提供的 120–130 kcal/kg/day 及 3.5–4.5 g/kg/day 蛋白質，因此密切監測不可少。

可調整強化 Adjustable Fortification

• 以血中尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）作為每位嬰兒代謝反應的指標，客製化強化以達最佳蛋白質攝取。
• BUN 會受水分狀態、腎功能、敗血症、代謝及心臟疾病影響，但在臨床穩定、腸道餵食的嬰兒可作為有用指標。
• BUN 目標通常為 9–16 mg/dL，並調整蛋白質攝取以達目標。
• 變化作法：同時以 BUN 及體重增加為目標，依 BUN 與生長速度增加蛋白質或熱量。
• 與標準強化相比，此法短期生長較佳，18 個月 Bayley 嬰幼兒發展量表分數也較高。

標靶（個別化）強化 Targeted (or Individualized) Fortification

• 標準及可調整強化的主要缺點：基礎母乳（MOM 或 PDHM）營養含量依標準假設估計，充其量並不精確。
• 標靶強化以床邊母乳分析儀較準確測定基礎母乳營養素，再加入特定量 MCF 及／或單一成分營養素，以達到蛋白質、脂肪、碳水化合物及總熱量目標。
• 與標準強化相比，體重與身長增加較多，但較耗人力，需每週測量數次才有最佳效果。
• 近期雙盲對照試驗（妊娠未滿 30 週，隨機分配標準強化或以蛋白質、碳水化合物、脂肪模組做標靶強化）：
  • 介入組巨量營養素攝取較高、體重增加較多（約 2 g/kg/day）、整體體重較重。
  • 影響在 36 週時最明顯，出現於 MOM 蛋白質低於平均的組別，其體重、身長、頭圍、脂肪及無脂肪質量都較對照組明顯增加。
  • 生化指標也改善（BUN 較高、三酸甘油酯較低），餵食耐受性也有正面效果。

腸道餵食的開始、方式與增加 Initiation, Mode, and Advancement of Enteral Feedings

標準化餵食流程 Standardized Feeding Protocols

• 腸道餵食的開始、方式及增加速度仍有爭議。各 NICU 作法差異大；沒有標準流程時，同一單位不同醫師也可能不同。
• 害怕 NEC 常是保守餵食的理由，但標準化餵食流程已證實能明顯降低早產兒 NEC 發生率。
• 有趣的是，不論流程的個別內容為何，實施標準化指引不僅降低 NEC，也改善生長、達全腸道餵食時間及靜脈營養時間。

早期低量餵食 Early Low-Volume (Trophic) Feeding

• 現有證據支持早產兒於出生後 48 小時內開始低量腸道營養，亦稱營養性餵食（trophic feeding）或腸胃道促發（GI priming）。
• 禁食已證實會延遲早產兒腸道成熟並帶來負面影響：
  • 腸萎縮、腸重量及大小減少（動物模型）。
  • 腸酵素功能成熟延遲、腸通透性及細菌移位增加、腸道運動功能成熟延遲。
• 延遲腸道餵食也會延長靜脈營養時間，而靜脈營養有已知風險：代謝紊亂、直接型高膽紅素血症與膽汁滯留、晚發型敗血症。

Cochrane 回顧與試驗證據 Evidence on Initiation and Advancement

主要目標是找出不增加 NEC 的最佳餵食方案。相關議題難以嚴謹研究，多篇 Cochrane 回顧結果也不算突出。

• 回顧作者提醒解讀研究時須謹慎，並建議進行更多隨機試驗。

管灌餵食 Tube Feeding

• 早產兒因發育不成熟，出生時常無法親餵或瓶餵。
• 小型研究的統合分析提示，經期年齡低至 28 週的嬰兒可安全接觸哺乳，且可於經期年齡 30–31 週開始由口餵食。
• 不過極早產兒可能出生後數週都無法嘗試由口餵食，須依賴鼻胃管（NG）或口胃管（OG）。
• NG/OG 餵食方式：
  • 以電子幫浦定時輸注，或重力推注。
  • 定時輸注可為間歇式（固定間隔、固定時長，餵食間有休息）或連續式（一天 24 小時緩慢輸注、無休息）。
• 間歇／推注與連續餵食都有理論上的利弊，但研究稀少。
• 推注餵食促進正常生理性週期性腸胃激素分泌高峰，可能促進早產腸胃道成熟，也可能提高蛋白質合成速率。
• 腸胃功能不成熟（胃排空延遲、腸蠕動異常）見於早產兒，也見於腸胃異常及短腸症候群嬰兒，可能導致餵食不耐受。
• 兩種管灌方式都可能因營養素殘留於管路及輸注系統而減少實際送達量。脂肪尤其會黏附於餵食器材而減少熱量供應，連續式比間歇式更嚴重。

嬰兒營養與生長 Infant Nutrition and Growth

目標與挑戰 Goals and Challenges

• 愈來愈多文獻提示，早期營養對所有嬰兒、尤其早產兒的健康與發展有長期影響。
• 多數情境下，早產兒出生後營養的首要目標是盡可能貼近預期的子宮內生長發育，理想上也同時優化長期發展。
• 挑戰：出生後最初數天的生理性體重下降使早產兒進入「追趕生長」；要以符合子宮內增積速率的速度提供營養（尤其礦物質）極為困難。
• 另一方面，過度營養的潛在風險包括短期的 NEC 增加，以及長期的代謝症候群。
• 支持現行作法的資料多來自觀察性研究，其先天限制影響我們對營養、併發症、生長及預後之關聯的推論。

出生後體重軌跡與生長失敗 Postnatal Trajectory and Growth Failure

• 早產兒出生後最初數週的體重下降，可相當於 Z 分數下降 0.8。
• 生理性體重下降並恢復出生體重後，應密切監測體重、身長及頭圍軌跡；理想上應沿著細胞外液生理性收縮後所在的百分位前進。
• 出生後生長失敗過去定義為出院時體重或身長低於預期子宮內生長第 10 百分位，但此定義未充分反映 NICU 期間的生長軌跡。
• 報告的生長失敗率取決於研究族群，通常隨妊娠週數與出生體重降低而增加，也隨病情嚴重度增加。
• 各醫院差異明顯，提示這項結果可以改善，且可能至少部分反映營養狀態差異。
• 住院期間生長軌跡較低的極早產兒，在矯正 18 個月時體重、身長及頭圍低於第 10 百分位的可能性較高。
• 有早產併發症者縱向生長較慢；但肺病或 NEC 等嬰兒也可能因基礎疾病而餵得較不積極。這些嬰兒至少到 2 歲仍生長不佳，而這只有部分能由生命前數月生長速度較低解釋。

現行營養策略 Current Approach

• 數十年的隨機試驗與營養介入，形成目前極早產兒的作法：早期靜脈胺基酸、盡早營養性腸道餵食（理想上用擠出親母乳）、早期強化母乳。
• 此法改善熱量及氮平衡，使出生體重較早恢復，且不增加酸中毒、NEC、敗血症或其他不良臨床結果的風險。
• 數項研究提示，高蛋白方案能優化瘦體組織生長及早期追趕。
• ELBW 早期腸道蛋白質明顯增加體重、身長及頭圍，至少到經期年齡 36 週。
• 依賴靜脈營養的時間較短與縱向生長改善相關。
• 儘管如此，生命最初數週營養狀態欠佳會加重「正常」的出生後體重下降，生長失敗仍常見。
• 一項觀察性研究顯示，優化早期靜脈與腸道營養（目標在第一週結束前達 120 kcal/kg/day 及蛋白質 3.8 g/kg/day），可將體重下降限制於最初數天，幅度約為出生體重的 8%。

子宮內生長受限 Intrauterine Growth Restriction

• 子宮內生長受限（intrauterine growth restriction, IUGR）嬰兒的代謝程式可能不同，營養需求也可能與生長適當者不同。
• IUGR 足月兒成年後高血壓、心臟病、糖尿病及早逝的比率較高；可惜 IUGR 早產兒沒有類似資料。
• 對如何辨識或篩選這些嬰兒所知甚少，也沒有研究專門針對其營養需求；因此目前營養與生長目標與 AGA 早產兒相近。
• 緩慢生長及持續體型偏小在這一族群常見，其風險可能大於快速早期追趕的風險。
• 最終，成人體重及長期代謝風險較可能與父母體重、成人體重及生活方式有關，而非 IUGR 嬰兒的積極早期營養。

快速生長與 Barker 假說 Rapid Growth and the Barker Hypothesis

• 嬰兒期生長過快也與包括肥胖在內的成人疾病相關。這種早期「程式化」導致日後不良影響的現象，常稱 Barker 假說。
• 一項超過 19,000 位美國足月兒童的多中心研究：生命前 4 個月的生長與 7 歲過重風險相關。
• 但這些足月兒研究不太可能適用於早產兒，早產兒早期快速生長的益處可能超過潛在風險。
• 幾乎沒有證據顯示目前在 NICU 最大化生長的努力會「程式化」極早產或重症嬰兒日後的不良代謝結果；事實上，早產兒的加速或追趕生長可能與較佳預後相關。

評估生長與身體組成 Assessing Growth and Body Composition in Infants

人體測量與生長曲線

• 以人體測量（anthropometry）評估：體重、身長、頭圍。使用身長板精確測量線性生長至關重要。
• 測量值與參考資料比較，或畫在生長曲線上。早產兒曲線一般以預期子宮內生長為基礎，其他則以出生後生長資料為基礎。
• 已有數套早產兒曲線，差異來自族群特性、樣本數及新生兒營養作法；男女分別的曲線可對照妊娠週數與性別相符的常模。
• 早產兒在 NICU 不一定呈比例生長或比例性生長失敗：線性生長常比體重更落後，也可能需要更久才恢復。
• 已有早產兒 BMI 曲線，可評估體重與身長比例，區分比例與不比例生長（最常見是體重增加快於身長）。BMI 也隨性別及妊娠週數而異。
• 住院期間應連續監測並畫在標準化曲線上，包括體重、身長、頭圍，可能也包括 BMI。
• 營養調整應以預期子宮內生長為目標：出生體重 <1500 g 的早產兒約 15–20 g/kg/day。

身體組成

• 生命最初數月至數年的身體組成變化，與成人疾病的營養程式化相關。
• 人體測量（包含 BMI）無法說明骨量、脂肪量及瘦體組織各占多少；這些資料可能更能反映營養狀態，也可能協助決定營養供應及生長目標。
• 許多早產兒生長不佳延續至青春期，BMI 及體重較低；脂肪量與腰圍相同，但相較足月出生兒童，相對腹部脂肪增加。
• 不同早產兒族群的脂肪也可能不同：SGA 早產兒在足月矯正年齡至 3 個月間脂肪量較低，之後追上 AGA 早產兒。
• 重症早產兒可能中央或腹部脂肪增加（胰島素阻抗的標記），而非皮下脂肪；這對短期及長期健康的意義不明。
• 使部分早產兒成人疾病風險增加的因素，可能是腹部脂肪增加、體重快速上升或絕對體重本身。
• 對早產兒身體組成變化及如何區分「正常」與「異常」所知仍少，但要比較體重增加的質與量，了解身體組成不可或缺。
• 適當的評估技術須標準化、有效、可靠、可攜、便宜、非侵入，理想上能連續使用以評估介入反應。
• DXA 及磁振造影等可用於研究，但臨床上（尤其重症新生兒）難以實際應用。
• 在有「正常」軌跡資料及適當技術之前，身體組成還不能用來引導 NICU 的營養介入。

早產兒的生長與發展預後 Growth and Developmental Outcomes in Preterm Infants

• 最佳營養不僅關乎適當生長軌跡及降低成人疾病風險；早期生長與營養也影響整個兒童期的發展。解釋是生命第一年是腦部生長的「關鍵窗口」。
• Ehrenkranz 等人多中心世代研究：將 ELBW 依住院生長速度分為四分位，發現四分位與矯正 18–22 個月時腦性麻痺及發展結果低於平均 2 個標準差以上的風險相關；校正中心及病情嚴重度等多項干擾因子後，關係仍存在。
• 出院後生長對發展的重要性可能至少與住院期間相當。
• 矯正 8 個月時已追趕生長者，發展結果優於未追上或生長遲滯者。
• 到矯正 8–9 歲，矯正 8 個月時頭部生長低於同齡平均 2 個標準差，與較低智商及較低閱讀、數學、拼字及語言分數獨立相關。
• 62 位 VLBW 前瞻追蹤至矯正 24 個月：此期間線性生長速度差，與 24 個月認知表現較低相關。
• 何種住院及出院後營養介入能同時優化生長與發展，仍未知。
• 兩項出院時強化與足月配方的隨機試驗：強化早產配方組 18 個月生長改善，但兩項試驗的 18 個月發展分數都無差異。
• 仍需研究確立哪些生長目標與最佳長期發展及健康相關，以及哪些營養策略最能達成。

早產兒出院後營養 Post-Discharge Nutrition for the Premature Infant

出院時的營養狀態 Status at Discharge

• 早產兒出院時通常已累積熱量、蛋白質及礦物質赤字，且常在原預產期之前出院；因此出院後營養需求高於健康 AGA 足月兒。
• 鎖定適當軌跡至關重要：32 週前出生者，至 1 歲的出生後生長與至少到 19 歲的身高、體重及 BMI 呈正相關。

配方餵食的證據 Formula Feeding Evidence

• 至少一項小型隨機試驗顯示，出院後餵標準配方者生長優於強化配方者。
• 另一方面，數項隨機試驗顯示，曾為早產的健康嬰兒及 BPD 嬰兒，出院後餵強化配方可改善生長及礦物質增積。
• 接受營養強化配方者似乎比例生長較佳：矯正 6 及 12 個月時較重，矯正 6 個月時較長，足月及矯正 1、2、6、12 個月時頭圍生長較佳。
• 營養強化配方對出生體重 <1250 g 者可能特別有益。

親母乳的強化 Fortifying Maternal Milk After Discharge

• 出院後是否強化親母乳的資料較少，尤其當家庭希望親餵而非瓶餵時。
• 餵未強化親母乳者生長較慢、骨量較低（相較出院後配方餵食者）。
• 最常見作法是在親母乳中加入出院後配方，以增加熱量、蛋白質、鈣、磷。這能改善礦物質增積，但可能不影響長期生長。
• 儘管如此，依現有文獻，「強化」或高熱量／高蛋白奶品已成為早產兒出院時的標準，不論母乳或配方。
• 強化應持續至少到矯正 6 個月以優化追趕生長；此後過度積極的營養可能增加成人疾病風險。

出院後配方與維生素 D Postdischarge Formulas and Vitamin D

• 即使奶量達 200 mL/kg/day，親母乳與早產配方都未達維生素 D 建議量，因此所有嬰兒住院及出院後都應補充維生素 D。
• 未滿 1 歲嬰兒，每日 1 L 維生素 D 強化配方或牛奶即可提供足量，可停止補充。

出院規劃 Discharge Planning

• 出院準備時應與早產兒家庭討論出院後營養，並與主要照護醫師討論，確保順利銜接門診。
• 配方餵食的早產兒，第一年應使用營養強化的出院後配方；實際使用時間依出生後生長失敗嚴重度、骨骼健康及出院後比例生長而不同。
• 以母乳出院者同樣應密切監測生長，確保最佳比例生長。

本章攝取目標速查 Summary of Intake Targets

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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