產科止痛與麻醉Obstetric Analgesia and Anesthesia

導論 Introduction

• 現代的待產止痛與產科麻醉技術，是器械分娩與剖腹產不可或缺的一環，也為希望減輕生產疼痛的產婦提供有效而安全的選擇。
• 產科止痛與麻醉對胎兒及新生兒的影響通常是良性的，但仍有發生新生兒不良反應的可能。
• 本章介紹產科止痛與麻醉的科學背景、臨床技術，以及可能發生的母親與新生兒併發症。

產痛的解剖基礎 Anatomy of Labor Pain

產程三階段與疼痛來源 Stages of Labor and Sources of Pain

• 待產是連續的過程，分為三個產程：
  • 第一產程：子宮頸開始擴張，伴隨規律子宮收縮。
  • 第二產程：子宮頸全開起，至新生兒娩出為止。
  • 第三產程：至胎盤娩出結束。
• 疼痛來自子宮收縮、子宮頸擴張與會陰撐開。
• 來自子宮與子宮頸的軀體及內臟傳入感覺纖維（somatic and visceral afferent sensory fibers）隨交感神經纖維走向脊髓：通過子宮頸旁組織，伴隨下腹神經（hypogastric nerves）與交感鏈，在 T10 至 L1 進入脊髓。

母體生理變化及其意涵 Changes in Maternal Physiology and the Implications

懷孕、待產與分娩時的解剖及生理改變，來自三方面：荷爾蒙活性改變；胎兒、胎盤與子宮生長帶來的代謝需求增加所造成的生化變動；以及增大的子宮造成的機械性推移。

母體循環系統 Maternal Circulatory System

心輸出量（cardiac output）

• 第三孕期時，比孕前增加 50%；部分歸因於心率增加（15%–25%）與心搏量增加（25%–30%）。
• 待產時，第一、二產程持續上升，第二產程可再比待產前高出 40%。
• 每次子宮收縮都會把 300–500 mL 血液自體回輸（autotransfusion）到母體中央循環。
• 增幅最大的時刻是娩出後立刻，可比分娩前高出達 75%。這個驟升來自三項因素：主動脈下腔靜脈壓迫（aortocaval compression）解除、收縮的子宮自體回輸、下肢靜脈壓下降。

血管阻力與血壓

• 足月時全身血管阻力（systemic vascular resistance）下降 20%。
• 自妊娠中期前後開始，全身血壓下降 5%–20%，舒張壓降幅大於收縮壓。

主動脈下腔靜脈壓迫

• 仰臥時，妊娠子宮壓迫血管，可導致心輸出量下降與低血壓。
• 足月妊娠中有 15%–20% 出現明顯的仰臥主動脈-髂動脈壓迫；下腔靜脈壓迫則是普遍現象，常早在妊娠 13–16 週就出現。
• 因此，第二、三孕期給予麻醉時會避免仰臥。
• 下腔靜脈壓迫也造成下肢靜脈鬱滯，增加血栓栓塞風險。
• 剖腹產時通常採明顯的側傾姿勢，常需要 30 度才能解除下腔靜脈壓迫，藉此改善心輸出量並維持子宮血流。
• 神經軸阻斷會削弱交感張力的代償性上升，而此代償有助於維持仰臥時的血壓；因此神經軸待產止痛時也常採母體傾斜姿勢，以保護子宮血流。

血液容積與貧血

• 足月時血漿容積增加 45%–55%，紅血球容積只增加 20%–30%，形成生理性（稀釋性）貧血。
• 平均分娩失血量：陰道分娩約 500 mL，剖腹產約 1000 mL。
• 這些失血通常耐受良好，原因是血容量已擴張，加上產後子宮收縮的自體回輸（約 500 mL）。

母體呼吸道與呼吸系統 Maternal Airway and Respiratory Systems

• 呼吸道：孕期早期起，微血管充血造成咽、喉、氣管的黏膜水腫與組織脆弱，使面罩通氣、喉鏡檢查與氣管插管都更具挑戰。
• 子癇前症（preeclampsia）、上呼吸道感染，以及第二產程用力時靜脈壓上升，都會進一步加重呼吸道水腫。
• 足月時的呼吸生理：
  • 每分鐘通氣量增加約 45%–50%，來自潮氣容積增加及呼吸速率小幅增加。
  • 耗氧量增加超過 20%。
  • 功能肺餘量（functional residual capacity）減少 20%。
• 耗氧量增加加上氧氣儲備下降，使產婦在呼吸暫停時很快發生血氧下降。
• 呼吸道與呼吸生理的改變，都讓通氣與插管更困難，併發症的可能性也提高。
• 多機構產科麻醉不良事件資料庫顯示，剖腹產的產婦插管失敗率約 1:533；這 10 例插管失敗都沒有造成產婦死亡。

母體腸胃系統 Maternal Gastrointestinal System

• 妊娠子宮使胃內壓上升，並使胃與食道移位，造成食道括約肌功能下降。
• 黃體素與雌激素升高進一步降低括約肌張力；胎盤來源的胃泌素（gastrin）則使胃液 pH 下降。
• 因此多數孕婦都有胃食道逆流症狀。
• 活動期待產、疼痛與鴉片類藥物都會延遲胃排空。
• 胃排空延遲加上括約肌功能下降，使全身麻醉誘導時肺吸入（pulmonary aspiration）風險增加，對呼吸道處置有重要意涵（見全身麻醉一節）。

子宮與胎兒循環 Uterine and Fetal Circulation

子宮血流的基本數據 Uterine Blood Flow

• 子宮重量與血流隨孕期增加：由孕前約 100 mL/min 上升到足月約 700 mL/min（占心輸出量 10%）。
• 其中 80% 灌流絨毛間隙（胎盤），20% 供應子宮肌層。
• 子宮血管的自我調節能力有限，懷孕期間在正常情況下（基本上）維持最大擴張。

子宮血流下降的原因 Causes of Reduced Uterine Blood Flow

子宮血流會因子宮動脈灌流壓下降或動脈阻力增加而減少。

• 全身低血壓造成灌流壓下降：低血容、主動脈下腔靜脈壓迫使心臟前負荷下降，或神經軸麻醉起始、全身麻醉誘導時血管阻力明顯下降。
• 子宮靜脈壓上升造成灌流壓下降：
  • 下腔靜脈受壓（如仰臥）。
  • 子宮收縮，特別是收縮延長及子宮收縮過速（uterine tachysystole）。
  • 腹內壓明顯上升（第二產程用力或癲癇發作）。

升壓藥的選擇 Vasopressor Choice

• Phenylephrine（α 腎上腺素作用）雖可能有上述影響，仍適合治療神經軸麻醉造成的母體低血壓。
• 許多臨床試驗顯示，相較於 ephedrine（主要為 β 腎上腺素作用），phenylephrine 造成的胎兒酸血症與鹼缺失（base deficit）較少。
• Phenylephrine 是預防與處理剖腹產低血壓的首選升壓藥。
• 若及時治療，短暫的母體低血壓不會導致胎兒抑制或新生兒併發症。

胎盤與胎兒的藥物傳輸 Placental and Fetal Drug Transfer

傳輸機制與決定因素 Mechanisms and Determinants

• 藥物經胎盤交換的途徑：被動擴散、促進性擴散、轉運蛋白媒介機制、囊泡運輸。
• 多數分子量小於 1000 Da 且未游離的藥物，以擴散方式通過胎盤。
• 母體藥物濃度通常是母胎傳輸的首要決定因素；母體蛋白結合、分子量、脂溶性與藥物游離程度也有影響。
• 多數藥物至少都會有一些胎盤傳輸，但部分藥物的傳輸受到嚴格限制。

待產與陰道分娩的止痛選擇 Analgesic Options for Labor and Vaginal Delivery

選擇的考量與名詞定義 Choosing a Method and Definitions

• 產痛差異很大，許多產婦形容為劇烈。
• 影響疼痛感受的因素：產程長度、骨盆解剖與胎兒大小的關係、oxytocin 使用、胎次、是否參加生產準備課程、對生產的恐懼與焦慮、對疼痛的態度與經驗、因應機制。
• 止痛方式的選擇權主要在產婦本人；產婦的醫療狀況、產程階段、分娩急迫性、胎兒狀況及合格人員是否可得也要納入考量。
• 可用技術很多，目前看來都不增加剖腹產風險。
• 待產止痛技術必須對母胎都安全、依產婦需求與意願個別化，也要因應產痛的變化，以及分娩過程的演變（自然陰道分娩、器械輔助陰道分娩、剖腹產）。

• Box 14.1 重點整理：
  • 非藥物方法（nonpharmacologic methods）
  • 全身性鴉片類藥物（systemic opioids）
  • 吸入性笑氣（inhaled nitrous oxide）
  • 區域技術（regional techniques）：硬脊膜外、脊髓、CSE、DPE、子宮頸旁阻斷（paracervical block）、陰部神經阻斷（pudendal block）

非藥物止痛 Nonpharmacologic Analgesia

• 非藥物技術種類多，許多看來能降低產痛感受，但多數缺乏嚴謹方法學，難以和藥物方法做有意義的比較。
• 資料雖然有限，針灸（acupuncture）、指壓（acupressure）、經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation）、放鬆與按摩都顯示待產時有中度的止痛效益。
• 催眠與皮內注水（intradermal water injections）則尚未證實優於安慰劑。
• 一項統合分析評估陪伴者（doula、朋友、醫院人員、家人）的效果，有陪伴者的產婦：
  • 使用較少藥物止痛。
  • 產程較短。
  • 不滿意度較低。
  • 器械分娩或剖腹產發生率較低。
  • 新生兒 5 分鐘 Apgar 分數改善。

全身性藥物 Systemic Medications

鴉片類藥物的整體定位

• 鴉片類是待產與分娩唯一常用的全身性藥物。容易通過胎盤，且與新生兒呼吸抑制風險呈劑量相關，因此劑量與時機都受限。
• 就整個產程而言，止痛效果常常不足；但作為短期止痛仍有益處，尤其在早期待產。
• 優點：便宜、容易給予、不需受訓的麻醉人員。
• 缺點：
  • 母體副作用比例高：鎮靜、呼吸抑制、煩躁不安（dysphoria）、噁心、搔癢。
  • 可能降低胎心率變異性與胎動。
  • 可能造成新生兒呼吸抑制與神經行為改變。
• 在對母嬰安全的劑量下有一定止痛效果，但不及區域技術。
• 建議用最小可能劑量並盡量減少重複給藥，以降低藥物及代謝物在胎兒體內累積。
• 較大劑量的風險：母體過度鎮靜、母體呼吸抑制、喪失呼吸道保護反射、新生兒呼吸抑制、早期哺乳及新生兒神經行為受損。
• 各藥的藥動、藥效、排除方式及活性代謝物不同，但都能以被動擴散輕易通過胎盤。
• 全身性鴉片類最適合：輕至中度疼痛、急產（precipitous labor），或有神經軸阻斷禁忌（如凝血病變）的產婦。

Meperidine

• 仍是全球待產最廣用的鴉片類。
• 胎兒與新生兒半衰期明顯較長、變異也較大；活性代謝物 normeperidine 重複給藥後會累積於胎兒。
• 劑量增加、給藥至分娩間隔縮短時，新生兒風險上升：Apgar 分數與血氧飽和度較低、建立持續呼吸的時間延長、神經行為異常，以及較難成功開始哺乳。

Morphine

• 產科醫師有時在潛伏期待產（latent labor）給肌肉注射 morphine（10–15 mg）合併 promethazine 25 mg，以提供止痛並幫助休息。
• 近期一項前瞻性世代研究發現，此「morphine sleep」不影響分娩方式與母體併發症，也未造成不良新生兒結果。

Fentanyl

• 與等效止痛劑量的靜脈 meperidine 比較，fentanyl 組母體噁心、嘔吐與長時間鎮靜較少。
• 母親使用 meperidine 的新生兒，比 fentanyl 暴露的新生兒更常需要 naloxone；兩組神經適應性測試（neuroadaptive testing）分數沒有差異。
• 病人自控止痛（patient-controlled analgesia, PCA）偶爾用於有神經軸止痛禁忌的產婦。
• 一項回溯性研究顯示：即使在出生前約 20 分鐘停止 fentanyl PCA，新生兒抑制仍與母體劑量相關。

Remifentanil

• PCA 劑量可有效用於待產，但難以在沒有明顯母體呼吸抑制風險的情況下達到滿意止痛，也需要更密集的監測與護理。
• 前瞻性隨機對照試驗（硬脊膜外 vs 最佳化設定的 remifentanil PCA）：硬脊膜外止痛效果明顯較佳；remifentanil 的鎮靜與血氧下降較多；胎兒與新生兒結果無差異。
• 隨機對照試驗的統合分析：隨機分到硬脊膜外者疼痛分數改善。
• 較新的等效性試驗：remifentanil 在疼痛緩解滿意度及疼痛緩解分數上劣於硬脊膜外止痛。
• Remifentanil 與 fentanyl PCA 的回溯性比較：remifentanil 的短暫母體血氧下降較多，但 fentanyl 組較常需要新生兒輔助通氣或補充氧氣。

吸入性笑氣 Inhaled Nitrous Oxide

• 在加拿大、澳洲、斯堪地那維亞、英國及世界其他地區使用普遍，近年美國用量也增加。
• 笑氣是弱效止痛劑，但對部分產婦可提供滿意的止痛與抗焦慮；止痛效果遠不及硬脊膜外。
• 給法：以 50% 與氧氣混合，間歇吸入；第一、二、三產程都可使用。
• 副作用：輕微，最常見為噁心、頭暈與嗜睡。
• 母體影響：不影響子宮收縮力；心血管與呼吸抑制程度非常輕微。50% 濃度下（未併用鴉片類或其他鎮靜藥）不足以造成失去意識或喪失呼吸道保護反射。
• 安全條件：須以適當設備與受訓人員給予，包括限制笑氣濃度、避免給予缺氧混合氣、避免併用其他藥物。
• 排除與新生兒：經呼吸快速排除，停用後效果很快逆轉；不論使用多久都不造成新生兒抑制。
• 職業暴露：配備適當廢氣排除設備時，看來無須擔心。
• 證據限制：儘管歷史上已使用很久，仍缺乏嚴謹的科學研究來充分評估其整體療效、安全性，及對胎兒與新生兒的長期影響。
• 目前資料：
  • 對新生兒 Apgar 分數沒有不良影響。
  • 沒有資料提示對胎心率、臍帶血氣、新生兒呼吸或神經行為有不良影響。
  • 比較胎兒笑氣暴露率低的族群（美國）與高的族群（澳洲、加拿大、斯堪地那維亞、英國），沒有認知差異的證據。

神經軸（區域）止痛 Neuraxial (Regional) Analgesia

• 包括硬脊膜外、脊髓、DPE 與 CSE，是美國最廣用的待產止痛方式。
• 通常經硬脊膜外及脊髓給予局部麻醉劑，也常併用硬脊膜外與脊髓鴉片類止痛藥。
• 其他輔助藥如 epinephrine、clonidine 能減少局部麻醉劑用量，但使用頻率遠低於鴉片類，多數情況下看來沒有明顯優勢。
• 神經軸併用 clonidine 時血壓較低，美國 FDA 因此對其用於待產發出「黑框警語（black box warning）」。

神經軸局部麻醉劑 Neuraxial Local Anesthetics

• 機轉：經電壓閘控鈉離子通道，可逆地阻斷神經衝動傳導。
• 化學性質：結構為二級或三級胺，屬弱鹼。
• 差異來源：起效、血漿尖峰濃度、效價與作用時間，取決於脂溶性、蛋白結合、注射部位與濃度。血管吸收量限制了安全劑量。
• 常用藥物：Bupivacaine 與 ropivacaine 是神經軸待產止痛最常用的局部麻醉劑，正確用於硬脊膜外或脊髓內給藥時非常安全。
• 局部麻醉劑全身毒性（local anesthetic systemic toxicity, LAST）：任何局部麻醉劑若不慎大量進入血管，都可能導致癲癇、心跳停止及／或死亡。一旦發生，給予脂肪乳劑（lipid emulsion）並啟動高級心臟救命術是改善結果的關鍵。

• 若局部麻醉劑直接打入血管或胎兒體內，可發生明顯毒性與抑制，表現為心搏過緩、心室性心律不整及嚴重心臟抑制合併酸血症。

神經軸鴉片類藥物 Neuraxial Opioids

• 硬脊膜外給予脂溶性鴉片類（如 sufentanil、fentanyl）：
  • 止痛迅速，效果等同全身給藥，但仍不及稀釋濃度的局部麻醉劑。
  • 與局部麻醉劑併用時，可減少局部麻醉劑總劑量，並降低達到足夠待產止痛所需的最低濃度。
  • 傳統劑量下，最常見的母體副作用是搔癢與噁心。
  • 待產止痛的典型劑量不會對新生兒造成不良影響。但硬脊膜外給予的鴉片類大量進入母體血漿，呼吸抑制的可能性取決於劑量，以及給藥到出生的間隔時間。
• 蜘蛛膜下腔（脊髓、椎管內）鴉片類：
  • 可提供有效的待產止痛；效力比硬脊膜外或全身給藥強，但持續時間有限（2 小時或更短）。
  • 脊髓 fentanyl 或 sufentanil 常作為 CSE 技術的一部分。
  • 常與小劑量局部麻醉劑併用（如 bupivacaine 2.5 mg），減少鴉片類用量及搔癢、噁心發生率。
  • 高劑量（如 sufentanil 7.5 μg）與胎兒心搏過緩及嚴重搔癢的風險增加相關，即使沒有低血壓也會發生。
  • 胎兒心搏過緩的機轉尚不確定，可能來自快速止痛後的子宮過度活動。
  • 系統性回顧（脊髓鴉片類 vs 其他待產止痛方式）：胎兒心搏過緩增加（OR 1.8；95% CI 1.0–3.1），母體搔癢增加（RR 29.6；95% CI 13.6–64.6），但因胎心率異常而剖腹產的風險相近。

待產的神經軸技術 Neuraxial Techniques for Labor Analgesia

神經軸技術是最有效的待產止痛方式，產婦滿意度也最高。產婦保持清醒警覺、沒有鎮靜副作用；母體兒茶酚胺濃度下降、避免過度換氣；有利於配合及主動參與待產；止痛效果可預期，優於其他所有技術。

硬脊膜外止痛 Epidural Analgesia

操作步驟

• 以特製穿刺針從腰椎中下段的棘突之間進入，再經針置入導管。
• 穿刺針依序通過皮膚與皮下組織、棘上韌帶（supraspinous ligament）、棘間韌帶（interspinous ligament）、黃韌帶（ligamentum flavum），進入硬脊膜外腔。
• 針尖不穿破硬脊膜；硬脊膜是蜘蛛膜下腔與硬脊膜外腔的分界。
• 阻力消失法（loss of resistance）：按壓裝空氣或生理食鹽水的針筒活塞；針尖穿過黃韌帶（阻力大）進入硬脊膜外腔（無阻力）時，阻力驟降。
• 硬脊膜外腔距皮膚平均約 5 cm。
• 定位後置入導管、移除穿刺針、固定導管，再給局部麻醉劑、鴉片類或兩者，維持整個待產及分娩過程。
• 必要時，同一導管也可用於剖腹產麻醉與術後止痛。

導管確認與試驗劑量（test dose）

• 置管後先回抽，協助確認沒有誤入血管或蜘蛛膜下腔。
• 通常再給 lidocaine（如 45 mg）加 epinephrine（如 15 mcg）的試驗劑量：
  • 誤入硬脊膜外靜脈：epinephrine 造成短暫母體心搏過速；lidocaine 可造成耳鳴與金屬味。
  • 誤入蜘蛛膜下腔：小劑量 lidocaine 很快造成深度止痛及明顯下肢無力。
• 試驗劑量能明顯減少全脊髓麻醉或心血管衰竭等災難性併發症的可能。

給藥方式

• 可採單次推注（bolus）或連續輸注。
• 病人自控硬脊膜外（patient-controlled epidural anesthesia, PCEA）：產婦自行給小劑量推注，可有或沒有背景輸注。
  • 與連續輸注比較：局部麻醉劑需求較少、麻醉人員介入較少、滿意度相等或較好、運動阻斷相等或較少，對胎兒或新生兒無顯著差異。
  • PCEA 加背景輸注比單用 PCEA：待產止痛更好、減少臨床人員推注需求，不增加母嬰不良反應。
• 定時間歇硬脊膜外推注（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）：自動在排定時間給固定劑量；和連續輸注一樣可單用或併用 PCEA。近期系統性回顧（PIEB vs 連續輸注）：減少突破性疼痛風險、減少局部麻醉劑用量、提高產婦滿意度。

藥物濃度

• 待產止痛通常選稀釋的 bupivacaine 或 ropivacaine；剖腹產常用較強的 2% lidocaine 或 3% chloroprocaine。
• 舉例：待產止痛通常用 0.1% 或更低的 bupivacaine；手術麻醉則需要 0.5% bupivacaine。
• 稀釋溶液能減少運動阻斷，並保留胎兒下降時的骨盆壓迫感。
• 多數臨床人員常規用低濃度局部麻醉劑併用鴉片類（如 fentanyl 2 μg/mL），取其協同作用。

對產程進展與手術分娩率的影響 Effects on the Progress of Labor and Rate of Operative Delivery

• 硬脊膜外止痛過去與第二產程延長、輔助分娩及剖腹產增加相關聯。
• 第二產程：近期系統性回顧顯示，相較全身性鴉片類，神經軸止痛使第二產程平均時間中度增加（約 15 分鐘）。胎兒狀況令人放心且產程持續進展時，這段增加對母嬰無害、不需介入；不過，對使用硬脊膜外的產婦允許較長的第二產程，個別而言可能有明顯益處。
• 器械陰道分娩：同一回顧顯示增加（RR 1.44，95% CI 1.29–1.60；30 個試驗，9948 名婦女）；但 2005 年後試驗的次分析顯示此效應已不存在（RR 1.19，95% CI 0.97–1.46）。
• 剖腹產：硬脊膜外止痛對剖腹產率沒有影響。
• 早期置管：過去認為早期待產（子宮頸擴張 <4 cm）放置硬脊膜外會提高剖腹產率；但比較早期待產（含自然與引產）使用全身性鴉片類或神經軸止痛的隨機對照試驗，剖腹產率沒有差異。
• 指引：ACOG 與美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists）指引都建議，產婦要求本身就是施行硬脊膜外止痛的充分理由，不應取決於任意設定的子宮頸擴張程度。

脊髓止痛 Spinal Analgesia

單次注射

• 脊髓止痛可採單次注射或連續輸注。未使用硬脊膜外的產婦，可在第二產程、接近預期分娩時單次注射。
• 將小劑量局部麻醉劑、鴉片類或兩者注入蜘蛛膜下腔。局部麻醉劑劑量遠低於剖腹產的脊髓麻醉，對運動神經功能影響很小。
• 相較硬脊膜外的好處：起效較快、失敗率較低、技術上較容易且快速。
• 重大缺點：有效時間有限（約 90 分鐘）。
• 通常保留給自然發動待產、子宮頸擴張已進展的經產婦；也可用於特定情況，如未使用硬脊膜外而需產鉗輔助分娩者。

不慎穿破硬脊膜後的脊髓導管

• 放置硬脊膜外時若不慎穿破硬脊膜，可將導管置入蜘蛛膜下腔。
• 用於硬脊膜外置管的 17–19 號針穿破硬脊膜後，頭痛發生率高。
• 統合分析（13 項研究，1044 名產科病人）：相較另行重放硬脊膜外導管，置入脊髓導管可減少硬脊膜穿刺後頭痛（postdural puncture headache；RR = .82，P = .018），也減少硬脊膜外血液貼片（epidural blood patch）的需求（RR = .62，P = .004）。
• 脊髓導管提供極佳止痛，也可在需要剖腹產時提供手術麻醉。
• 注意：務必確保脊髓導管不被誤認為硬脊膜外導管，給藥錯誤可能造成嚴重母體併發症。

脊髓-硬脊膜外合併止痛 Combined Spinal-Epidural Analgesia

• 結合腰椎硬脊膜外技術與單次脊髓內給藥來啟動止痛。
• 步驟：放好硬脊膜外針後、置入導管前，將脊髓針穿過留置的硬脊膜外針（見 Fig. 14.2），穿破硬脊膜，給小劑量局部麻醉劑及／或鴉片類。
• 節段性止痛比硬脊膜外給局部麻醉劑更快出現。
• 與硬脊膜外比較的優勢：有效止痛起效更快（特別是擴散至薦神經根）；待產止痛及轉換為剖腹產麻醉時的導管失敗都較少；產婦滿意度較高。
• 缺點：搔癢及胎心率變化較多，包括較高劑量脊髓鴉片類相關的胎兒心搏過緩合併子宮張力過高（uterine hypertonus）。
• 無差異：分娩方式、母體低血壓、硬脊膜穿刺後頭痛率、血液貼片需求。

硬脊膜穿刺硬脊膜外止痛 Dural Puncture Epidural Analgesia

• 與 CSE 相同處：以硬脊膜外針定位，再把脊髓針穿過留置的硬脊膜外針穿破硬脊膜（見 Fig. 14.2）。
• 與 CSE 不同處：不在蜘蛛膜下腔給藥。硬脊膜穿刺後抽出脊髓針，把導管送入硬脊膜外腔。
• 硬脊膜穿孔促進硬脊膜外給予的藥物移行到蜘蛛膜下腔。
• 通常用 25 g 筆尖針（pencil-point needle），因較細的 27 g 針未顯示益處。
• 相較未刻意穿破硬脊膜的硬脊膜外：雙側薦區止痛比例較高、不對稱阻斷較少、追加劑量（top-up）需求減少。
• 相較 CSE：母體搔癢、低血壓或子宮收縮過速較少。

神經軸技術的禁忌症與併發症 Contraindications and Complications of Neuraxial Techniques

禁忌症

• 禁忌：病人拒絕、穿刺部位感染、明顯凝血病變、低血容性休克、腫塊造成的顱內壓上升、施術者專業不足。
• 個案評估：全身性感染、神經疾病、輕度凝血病變。
• 人類免疫缺乏病毒感染不是孕婦區域技術的禁忌。

嚴重併發症

前三項為硬脊膜外置管造成的損傷率；高位阻斷、呼吸停止與心跳停止來自逾 250,000 例產科麻醉的嚴重併發症分析。

• 意外靜脈注射：依劑量產生不同後果，從輕微（耳鳴、口周麻刺感、輕度血壓與心率變化）到嚴重（LAST：癲癇、失去意識、嚴重心律不整、心血管衰竭）。嚴重度取決於劑量、局部麻醉劑種類及產婦原有狀況。
  • 預防：注射前仔細回抽導管、給試驗劑量、治療劑量分次遞增給予。
• 高位脊髓（high spinal；或全脊髓，total spinal）：可因未被發現的硬脊膜下（subdural）導管、使用中導管移位，或硬脊膜外腔局部麻醉劑過量（高位硬脊膜外）造成。
  • 高位脊髓與高位硬脊膜外都可造成嚴重母體低血壓、心搏過緩、失去意識，以及呼吸肌運動神經阻斷。
• 處理原則：針對血管內注射及高位脊髓，治療目標是恢復母胎的氧合、通氣與循環；常需插管、升壓藥、輸液及高級心臟救命術流程。LAST 另需給脂肪乳劑。
• 母體心跳停止：任何情況下急救無效時，若母親在心跳停止後 4 分鐘內未恢復，應以剖腹產娩出胎兒。此緊急手術原則可提高母親與新生兒的存活機會。

較輕微的併發症

• 止痛不足：換管率見上表；有趣的是，近期統合分析發現 DPE 與硬脊膜外的換管需求沒有差異。
• 頭痛：通常用止痛藥處理，必要時做硬脊膜外血液貼片。
• 低血壓：交感阻斷造成，是神經軸待產止痛最常見的併發症。
  • 預防：子宮左移（left uterine displacement）與補充水分。
  • 補液的時機、用量與液體種類標準仍有爭議，但應避免脫水；同時給靜脈晶體液（co-load）或預先給膠體液，可能減少脊髓麻醉後的低血壓。
  • 治療：進一步子宮移位、靜脈輸液、升壓藥。預防性 phenylephrine 輸注，以及小劑量推注 phenylephrine 或 ephedrine 都可使用。
  • Ephedrine（主要 β 作用）是歷史上的用藥；phenylephrine（主要 α 作用）與較少胎兒酸血症相關。
  • 及時治療時，母體低血壓不會導致胎兒抑制或新生兒併發症。

母體發燒

• 硬脊膜外待產止痛與母體核心體溫上升及發燒相關。
• 過去認為所有使用者體溫都會逐漸上升；較新的研究則提示只有約 20% 發燒，其餘 80% 核心體溫不增加。
• 病因仍不確定；文獻最一致支持的是與促發炎細胞激素媒介的非感染性發炎相關。
• 與白血球數變化或感染過程無關，不需治療。
• 此類發燒不增加新生兒敗血症發生率，也不必影響新生兒敗血症評估。

其他可能的副作用

搔癢、噁心、顫抖、尿滯留、運動無力及阻斷時間延長。

子宮頸旁阻斷與陰部神經阻斷 Paracervical and Pudendal Blocks

• 子宮頸旁阻斷（paracervical block）：
  • 第一產程止痛，已很少使用；目前 ACOG 產科止痛與麻醉指引已不再提及。
  • 胎兒心搏過緩發生率 15%，通常不超過 15 分鐘，治療為支持性。
• 陰部神經阻斷（pudendal block）：
  • 第二產程接近分娩時的止痛，不常使用；多數中心在無法施行硬脊膜外或脊髓技術時才用。
  • 將有護套的針引導至陰道黏膜與薦棘韌帶（sacrospinous ligament），位於坐骨棘內後方，阻斷陰道下段與會陰感覺。
  • 可為陰道分娩或無併發症的器械分娩提供止痛，但失敗率高。
  • 子宮頸擴張 ≥7 cm 的產婦，低劑量 bupivacaine 加 fentanyl 的脊髓止痛，在待產疼痛緩解與滿意度上優於陰部神經阻斷。
  • 併發症：LAST、坐骨直腸窩或陰道血腫，以及少見的局部麻醉劑注入胎兒。

剖腹產麻醉 Anesthesia for Cesarean Delivery

神經軸與全身麻醉的取捨 Neuraxial Versus General Anesthesia

• 美國絕大多數剖腹產採神經軸麻醉。
• 神經軸麻醉的優點：新生兒麻醉藥暴露較少；分娩時母親清醒；可給神經軸鴉片類減少術後疼痛；避免全身麻醉的母體吸入與困難呼吸道風險。
• 需要全身麻醉的情況：區域麻醉有禁忌（如凝血病變、出血），或緊急分娩（如胎兒心搏過緩、子宮破裂）。
• 全身麻醉相對區域麻醉的好處：呼吸道確保、通氣受控、起效快且可靠，血行動力學不穩定的可能性較低。

剖腹產的硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery

• 已有功能良好的待產硬脊膜外導管時，是手術麻醉的極佳選擇；可調整到所需麻醉平面，必要時延長阻斷時間。
• 手術麻醉的局部麻醉劑容量與濃度都大於待產止痛。麻醉科醫師通常力求從 T4 到薦部的緻密阻斷。
• 此技術不一定能消除腹膜牽拉造成的內臟痛與壓迫感，偶爾需要輔助藥物。
• 待產硬脊膜外用於剖腹產的阻斷失敗率為 1.7%–19.8%，緊急情況高於選擇性手術。
• 觀察性研究的系統性回顧：緊急剖腹產、由非產科麻醉醫師照護、追加推注次數較多，都增加轉換手術麻醉失敗的風險。部分個案可能需要改為氣管內全身麻醉。
• 常給止吐藥，以減少剖腹產及緻密神經軸阻斷的血行動力學影響造成的噁心嘔吐。
• 通常在手術接近結束時給硬脊膜外 morphine，減少術後疼痛達 24 小時。

剖腹產的脊髓麻醉 Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery

• 沒有硬脊膜外導管的產婦，這是最常用的區域麻醉技術。
• 比硬脊膜外阻斷技術上容易、起效快，提供中胸椎到薦部手術麻醉也更可靠。
• 低血壓：交感阻斷起效較快，深度低血壓的風險高於硬脊膜外；但只要避免主動脈下腔靜脈壓迫、同時補液（cohydration）並適當使用升壓藥，幾乎可消除此風險。
• 資料提示，脊髓麻醉可安全用於子癇前症病人。
• 典型配方：高比重（hyperbaric）bupivacaine 加 fentanyl 與 morphine，以改善阻斷品質並減少術後疼痛。高比重溶液有助局部麻醉劑在腦脊髓液中擴散到接近 T4 的位置。
• 單次注射的時間不一，但通常提供超過 90 分鐘的足夠手術麻醉。
• 特定情況下採 CSE：兼具脊髓麻醉快速起效的緻密阻斷，手術拖長時又能經硬脊膜外導管追加局部麻醉劑。

全身麻醉 General Anesthesia

風險與準備

• 通常保留給需要緊急分娩或神經軸麻醉有禁忌的情況。
• 依 1997–2002 年資料，全身麻醉的病例致死風險比是神經軸麻醉的 1.7 倍；全身麻醉相關死亡中，三分之二源於插管失敗或誘導問題。
• 適當的呼吸道檢查、對突發狀況的準備，以及熟悉困難插管技術與流程，是全身麻醉安全的關鍵。
• 多機構資料庫的插管失敗率約 1:533，這 10 例都未造成產婦死亡。

流程

1. 預給氧肺部去氮（denitrogenation，即 preoxygenation）。
2. 快速誘導快速序貫給予靜脈誘導藥，接著給速效肌肉鬆弛劑。
3. 插管以有氣囊的氣管內管插管，確認氣管插管及通氣足夠後才劃刀。
4. 維持可組合吸入性鹵化劑（如 sevoflurane）、propofol、鴉片類止痛藥、笑氣、benzodiazepines，必要時追加肌肉鬆弛劑。其他靜脈藥通常在娩出後才給，以避免經胎盤傳給新生兒。
5. 娩出前劃刀與娩出階段的主要麻醉是靜脈誘導藥，因為吸入藥物來不及在母體或胎兒吸收與分布。
6. 娩出後常以其他麻醉藥部分取代鹵化劑，以減少對子宮肌肉張力的不良影響（子宮收縮乏力，atony）。

• 若插管失敗，只要麻醉科醫師表明能以面罩或喉罩（laryngeal mask airway）可靠地為母親通氣，剖腹產可以繼續。

誘導藥物 Induction Agents

最常見的是 propofol、etomidate 與 ketamine，三者屬不同生化類別，各有優勢及心血管效應。

• Propofol 對新生兒影響不大的原因尚不清楚，可能包括：再分布到母體血管豐富組織、新生兒肝臟首渡代謝、胎兒循環進一步稀釋，以及胎兒腦部含水量較高。

笑氣 Nitrous Oxide

• 對母體血行動力學與子宮張力影響很小，常作為全身麻醉維持的一部分；單用不足以提供剖腹產所需麻醉。
• 快速通過胎盤：臍靜脈：母體動脈比在前 2–9 分鐘為 0.37，9–14 分鐘升至 0.61。
• 如此短暫暴露對新生兒的影響不明顯。

吸入性鹵化麻醉劑 Inhaled Halogenated Anesthetics

• Isoflurane、sevoflurane、desflurane 都是鹵化碳氫化合物，在化學組成、物理性質、生物轉化、效價及吸收排除速率上各有不同。
• 心血管效應相對明顯，且可能使子宮肌肉鬆弛，因此以專用蒸發器（vaporizers）給藥，由麻醉科醫師仔細調整吸入濃度。
• 是全身麻醉的重要成分，但容易通過胎盤；因屬非游離、高脂溶性、低分子量物質，傳輸快速。胎兒濃度直接取決於母體麻醉濃度與時間。
• 緊急剖腹產常用全身麻醉，但新生兒抑制較可能來自胎兒原本已受損，而非麻醉本身；受抑制的胎兒很可能成為受抑制的新生兒。
• Cochrane 回顧（16 項研究，無其他併發症的剖腹產，神經軸 vs 全身麻醉）：5 分鐘 Apgar ≤6、≤4 以及新生兒復甦需求都無顯著差異；作者結論是，沒有證據顯示神經軸麻醉對新生兒結果優於全身麻醉。

誘導至娩出與切開至娩出間隔

• 對新生兒結果而言，「誘導至娩出」間隔不如子宮「切開至娩出」間隔重要；後者期間子宮血流可能受影響，並發生胎兒窒息。
• 誘導至娩出時間長，可造成輕度麻醉的新生兒，但不應與胎兒窒息相關。
• 母親長時間接受吸入麻醉時，可預期新生兒出現麻醉現象：鬆軟、心肺抑制、張力下降。
• 這類新生兒應對以有效通氣為核心的基本支持處置反應良好，不應需要心肺復甦；通氣能讓吸入麻醉藥由新生兒肺部排出，預期會快速改善。若未改善，必須尋找其他造成抑制的原因。
• 因此，以下情況有新生兒通氣經驗的臨床人員必須在場：母親接受全身麻醉，且預期皮膚切開至娩出時間延長（如已知胎盤穿透 percreta、大型肌瘤），或母體狀況需要非典型的誘導與麻醉維持。
• 新生兒科、產科與麻醉科醫師共同討論手術與麻醉計畫，對改善這類新生兒的結果至關重要。

神經肌肉阻斷劑 Neuromuscular Blocking Agents

• Succinylcholine 的胎盤傳輸：高度游離且脂溶性差，只有少量通過胎盤，通常不干擾胎兒神經肌肉活動。大劑量（2–3 mg/kg）時臍帶血可偵測到；極端劑量（10 mg/kg）才會造成新生兒神經肌肉阻斷。
• Sugammadex：使胺基類固醇非去極化神經肌肉阻斷劑失去活性的 cyclodextrin（原文敘述見章末）。
  • 研究發現在剖腹產結束時使用有效且安全。
  • Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology 目前建議，接受非產科手術的孕婦應避免使用。
  • 藥理研究顯示它會降低未結合黃體素，理論上可能影響妊娠長度；孕期使用的安全性證據仍不足。
• 非去極化阻斷劑：全身麻醉剖腹產通常不需要，但可調整使用以改善手術條件。Rocuronium、vecuronium、cisatracurium 脂溶性差、高度游離，一般不會有足量通過胎盤造成新生兒肌肉無力。這種不通透只是相對的；大劑量或重複給藥時，新生兒可出現神經肌肉阻斷。

哺乳與圍手術期用藥 Breastfeeding and Perioperative Medications

麻醉後哺乳 Breastfeeding After Anesthesia

• 母親在全身及／或神經軸麻醉後哺乳，被認為是安全的；相關建議以藥理資料為依據。
• 母乳藥物濃度依循被動擴散及母體血漿濃度。
• 術後一旦清醒且有能力，就可以哺乳或擠乳。
• 藥物由血漿（及乳汁）再分布後，正常意識也隨之恢復。
• 嬰兒實際接受的劑量受生物利用度影響：母親靜脈給藥的圍產期藥物，經嬰兒口服時生物利用度不同。
• 不建議母親在暴露於麻醉藥後擠乳並丟棄。

• Table 14.1 重點整理：
  • 麻醉藥：相容為 bupivacaine、etomidate、lidocaine、midazolam、笑氣、propofol、ropivacaine、揮發性藥物；資料有限為 dexmedetomidine、ketamine；避免 diazepam。
  • 止痛藥：相容為 acetaminophen、fentanyl、hydromorphone（需密切監測）、morphine（需密切監測）、神經軸鴉片類、口服 NSAIDs、oxycodone、remifentanil；資料有限為 ketorolac；避免 codeine、meperidine、tramadol。
  • 止吐藥：相容為 dexamethasone、metoclopramide、ondansetron；資料有限為 droperidol、haloperidol。
  • 其他：相容為 atropine、gadolinium、glycopyrrolate、碘化顯影劑、非去極化肌肉鬆弛劑（NDMRs）、neostigmine、succinylcholine、sugammadex。
  • 註腳：「資料有限」表示研究少，建議監測嬰兒不良反應。Sugammadex 對產後早期哺乳的影響目前未知，且可能影響成功建立哺乳的能力。

術後鴉片類與哺乳 Postoperative Opioids and Breastfeeding

• 剖腹產後使用標準處方劑量的鴉片類止痛時，母親可以安全哺乳。
• 應謹慎的情況：需要較大鴉片類劑量、嬰兒早產或易發生呼吸暫停、母親同時使用其他鎮靜藥物。
• Meperidine：風險增加；哺乳母親使用可導致新生兒呼吸抑制，已有新生兒發紺、心搏過緩及呼吸暫停的個案報告。
• Codeine：也應避免，因大量進入母乳，且帶有基因多型性的嬰兒有呼吸抑制風險。
• 查詢最新資訊的資源：美國國家醫學圖書館毒理資料網的 Drugs and Lactation Database（LactMed）。

總結 Summary

• 本章概述懷孕期間的母體生理變化，並簡要討論待產止痛及剖腹產麻醉的選擇與技術。
• 目的是讓小兒科與新生兒科醫師更了解麻醉科醫師的決策與顧慮，以及其介入的意涵。
• 要給予母嬰最好的照護，產科、小兒科、麻醉科與護理人員之間需要良好溝通；唯有暢通溝通並納入各專業意見，才能達到最佳病人照護與安全。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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