複雜性分娩Complicated Deliveries

概述 Overview

• 過去一世紀，美國現代產科因抗生素普及、剖腹產容易取得且快速、對產鉗與真空吸引等器械的正確使用有更好理解而進步。
• 然而與全球孕產婦死亡下降的趨勢相反，美國孕產婦死亡率上升：由 1990 年的 10/100,000 活產，升到 2014 年高點 18/100,000 活產。
• 現代產科的不良結局整體上不常見，多數分娩以母嬰健康收場；但複雜性分娩仍然存在，要提供適當的母嬰照護，仍須了解其處置與後遺症。
• 歷史上生產常被視為危險的事；本章對每種複雜分娩都會同時討論產科處置與新生兒後果。
• 本章內容：
  • 簡述正常產程（完整內容原文請讀者參閱 Williams Obstetrics 第 25 版第 22 章）。
  • 複雜性陰道分娩，特別著重新生兒結局。
  • 剖腹產與 VBAC 及其新生兒意涵。

陰道分娩 Vaginal Delivery

產程分期 Stages of Labor

• 產程開始：出現規律子宮收縮，同時伴隨子宮頸擴張（dilation）與變薄（effacement）。
• 第一產程分為潛伏期（latent phase，長度不定，可達數小時）與活躍期（active phase）。
• 第二產程：由子宮頸全開至胎兒自產道娩出。
• 第三產程：至胎盤娩出為止。

活躍期定義的改變 Redefining the Active Phase

• 傳統（Friedman）：活躍期始於子宮頸擴張 4 cm，特徵是擴張速度加快。
• 2010 年 Consortium on Safe Labor：其資料引發討論，質疑 Friedman 60 年前的資料是否仍適用於現今待產婦。依此研究，活躍期改定義為始於子宮頸擴張 6 cm。
• 2012 年：Eunice Kennedy Shriver 國家兒童健康與人類發展研究院、母胎醫學會（Society for Maternal-Fetal Medicine）與美國婦產科醫學會（ACOG）的聯合委員會發表產程處置指引摘要，主要依據 Zhang 的研究；這些指引已大致成為產程處置的照護標準。

產程進展異常 Disorders of Labor Progress

• 兩型：遲滯（protraction）指子宮頸擴張或胎兒下降比預期慢；停滯（arrest）。
• 積極藥物處置無效時，兩者都以手術性分娩處理：
  • 經腹：剖腹產。
  • 經陰道：產鉗或真空吸引，前提是子宮頸全開且符合特定條件（見器械輔助陰道分娩）。
• 所有方式都可能對新生兒與母親造成不良影響，選擇器械或分娩方式時必須納入這些潛在併發症。
• 處理順序的重點：先評估是否為遲滯或停滯，再給予積極藥物處置，無效才走向手術性分娩；走經陰道路徑的前提是子宮頸全開，所以第一產程的遲滯或停滯在藥物處置與保守措施失敗後是剖腹產，第二產程才有器械分娩的選項，若器械分娩被判定不可行或不安全，同樣改行剖腹產。

剖腹產 Cesarean Section

比率與趨勢 Rates and Trends

• 美國從未證實剖腹產與新生兒結局改善之間有因果關係。
• 目前美國近三分之一的產婦經剖腹產生產：2009 年達高峰 32.9%，2019 年降至 31.7%。
• WHO：自 1985 年起建議剖腹產率不超過 10% 至 15%。但國際資料質疑這個低值的安全性：WHO 會員國中，國家剖腹產率達 19% 以內與較低的孕產婦及新生兒死亡率相關。
• Healthy People 2030（美國衛生及公共服務部）：首次懷孕的剖腹產率目標為 23.6%。

差異與母親要求 Variation and Maternal Request

• 美國分娩醫院之間的差異達 10 倍（7% 至 70%），50 州之間為 17.5% 至 31.8%；這提示懷孕風險指標以外的因素可能大幅影響目前的剖腹產率。
• 有人認為對法律責任的憂慮是變異的主因之一；一項研究支持此疑慮，顯示較高的剖腹產率與較低的訴訟風險相關。
• 母親要求的剖腹產（cesarean delivery on maternal request）的發生率及其對整體上升的貢獻並不清楚，估計占美國所有出生的 2.5%。
• ACOG 建議：
  • 沒有母體或胎兒適應症時，應建議陰道分娩。
  • 經風險、效益與替代方案諮詢後，若產婦仍決定選擇性剖腹產，不應在妊娠 39 週前執行。
  • 應告知胎盤併發症（可能導致妊娠期子宮切除）的風險隨每次後續剖腹產而增加。
• 剖腹產上升的同時，器械輔助陰道分娩率平行下降至低於 5%。

術式與子宮破裂風險 Incisions and Rupture Risk

• 皮膚切口：Pfannenstiel 或垂直切口。
• 子宮切口常採子宮下段橫切（low transverse），相較垂直或古典式切口（classical incision），可減少術中失血及日後待產時破裂的風險。
• 日後待產的子宮破裂風險：低位橫切約 0.5% 至 0.9%；曾接受古典式切口者在試產時為 1% 至 12%。

適應症 Indications

• 第一產程遲滯或停滯：催產素（oxytocin）或人工破水（amniotomy）等保守措施仍無法促進分娩。
• 第二產程：器械輔助陰道分娩被判定不可行或不安全。
• 其他公認適應症（原文列為部分清單）：
  • 胎位不正（如肩先露、臀位）
  • 前置胎盤（placenta previa）
  • 曾接受古典式子宮切口
  • 胎兒狀態不佳（fetal status not reassuring）且距陰道分娩尚遠
  • 三胞胎以上的多胎妊娠
  • 胎兒禁忌待產（同種免疫性血小板低下，alloimmune thrombocytopenia）
  • 母體禁忌待產（如發炎性腸道疾病造成直腸或會陰瘻管病史、子宮下段或子宮頸的大型平滑肌瘤阻礙陰道分娩）
  • 經風險效益諮詢後的母親選擇

器械輔助陰道分娩：產鉗與真空吸引 Operative Vaginal Delivery: Obstetric Forceps and Vacuum Extraction

產鉗的構造 Description of the Obstetric Forceps

• 角色演變：最初用於從瀕死風險的產婦取出胎兒，當時許多器械附有鉤子等破壞性配件，目的是救母不救胎；現在則是第二產程遲滯時剖腹產的替代方案，首要目標包含產下完整存活的嬰兒與健康的母親。
• 發明歸功於英國產科醫師 Peter Chamberlen 兄弟；現行型式在 16 至 17 世紀發展出實用設計，其後 300 年逐步完善。
• 原文提到產鉗自西元前 1500 年即用於協助陰道分娩；近 500 年間現代器械經歷數百次修改，也建立了更安全的技術。款式雖因適應症而有變化，設計藍圖都相似。
• 共同結構：不鏽鋼製，含兩片交叉的葉片（blade，各約 37.5 cm 長）、交叉處的鎖（lock）與手柄（handle）。
• 葉片分為靠近鎖的跟部（heel）與最遠端的趾部（toe）。
• 葉片型式：
  • 窗孔式（fenestrated）：葉片本體中空。
  • 實心式（solid）：防止胎頭受壓。
  • 假窗孔式（pseudofenestration）：實心葉片加上隆起的邊緣，結合實心葉片較易放置、減少胎兒創傷的優點，以及窗孔葉片容易施力牽引的優點。
• 兩個弧度：頭弧（cephalic curve）容納胎兒頭頂；骨盆弧（pelvic curve）對應母體骨盆弧度。
• 文獻記載超過 60 種產鉗，但多數已不再使用。

• 古典型（Classic）
  • Tucker–McClane：實心葉片；用於未塑形（nonmolded）的胎頭。
  • Simpson：平行柄軸（parallel shanks）；用於已塑形胎頭或明顯產瘤（caput）。
  • Elliot：聚合柄軸（convergent shanks）；用於未塑形的胎頭。
  • Laufe：假窗孔葉片、發散柄軸（divergent shanks）；用於早產兒或估計胎兒體重（estimated fetal weight, EFW）<2500 g。
• 旋轉型（Rotational）：Kielland，English lock、無骨盆弧；用於胎頭旋轉 ≥45°。
• 臀位型（Breech）：Piper，長手柄、無骨盆弧度；用於臀位陰道分娩的後出頭（after-coming head）。

產鉗的使用條件、分類與適應症 Indications for Use of Obstetric Forceps

未受產科訓練者看來，產鉗危險且困難；操作不慎或不當確實可能有嚴重後果。但在受過適當訓練的手中，產鉗向來能救母親與胎兒的性命。

安全施用條件

• 子宮頸必須全開。
• 必須確知胎頭位置；胎先露不確定時不應施用。
• 胎頭必須已在母體骨盆內固定（engaged）。
• 產鉗正確放置時：矢狀縫（sagittal suture）恰在兩葉片中間，人字縫（lambdoidal sutures）與葉片邊緣等距；不符合時應重新考慮是否以產鉗分娩。

常見適應症

• 產婦疲憊或無法用力（氣管內插管併鎮靜或肌肉鬆弛、神經肌肉疾病）。
• 胎心音監測圖不佳。
• 母體不宜用力（心肺疾病、腦血管動脈瘤）。
• 陰道臀位分娩的後出頭。

產鉗與新生兒併發症 Forceps and Potential Neonatal Morbidity

解讀文獻的困難

• 過去的困難產鉗分娩已大多被放棄，因為剖腹產普及後，考量轉向提供最佳新生兒結局；但審慎使用時，產鉗在某些情況下對母嬰仍可能比剖腹產更安全。
• ACOG 於 1988 年修訂分類，先前的研究選案標準與現行不同；現代解讀應看 1988 年修訂後的研究。
• 過去 30 年住院醫師的器械分娩訓練大幅減少，可能增加胎兒風險。
• 專門探討產鉗新生兒併發症的隨機前瞻試驗很少，許多已有數十年歷史。
• 美國與其他英語系國家（英國、澳洲）的器械分娩頻率與結果有明顯差異，可能與美國較高的訴訟率有關。

頻率與失敗率

• 美國器械輔助陰道分娩已降至出生數的 3.1%，各醫院 1% 至 23%；產鉗降至 0.5%，真空吸引占多數（2.6%）。
• 隨機試驗的系統性回顧：器械分娩失敗約占產鉗 9%、真空吸引 14%（RR 0.65，95% CI 0.45 至 0.94；7 項試驗，2419 次分娩）。
• 一般而言，嘗試分娩的胎位愈高，失敗率愈高（原文表述為 station 愈低，失敗率愈高）。
• 同樣是低位產鉗，新生兒併發症也可能不同：例如橫位停滯（transverse arrest）併明顯胎頭傾斜時的「困難牽引」，與快速娩出一名產婦無法用力的 2600 g 胎兒，風險可能有別。
• 胎頭傾斜（asynclitism）：胎頭先露但向肩部傾斜，使胎頭不再與產道成一直線。

大型族群研究

• 評估器械分娩時最想避免的，首先是嬰兒的產傷，其次是母親的傷害。
• 一項涵蓋超過 11 million 次出生的美國大型族群研究：器械分娩比自然分娩更可能發生產傷（顏面神經損傷、頭血腫、顱內出血、需機械通氣），若先後使用真空吸引與產鉗（sequential）更高。

• 加州大型族群研究則發現，產鉗與真空吸引結果無差異，只有顏面神經麻痺在產鉗較多。
• 兩大系列的產傷絕對頻率非常相近；雖高於自然陰道分娩，整體頻率仍相當低。

• 顱內損傷發生率：真空吸引 1/860；產鉗 1/664；合併真空與產鉗 1/256；待產中剖腹產 1/907；未待產剖腹產 1/2750；自然陰道分娩 1/1900。

真正的比較對象：器械分娩 vs. 剖腹產

• 與自然分娩比較有其危險性，因為實務上的抉擇多半是器械分娩對剖腹產，而非對自然分娩。
• Towner 的資料：比較成功的器械分娩、失敗的器械分娩，以及因產程異常且未嘗試器械分娩的剖腹產，後兩者胎兒結局相似。
• 該研究主要發現：似乎存在一定數量無法再減少、與產程本身而非分娩方式相關的胎兒損傷。

器械分娩失敗時的兩難

• Towner：先後使用多種器械者，即使成功，胎兒損傷仍高於單一器械成功者。
• Gardella 等（2001）發現相同結果，且母親的併發症也增加。
• Towner 另指出，器械失敗後的嬰兒額外併發症並不會因剖腹產而減少；也就是說，失敗後改行剖腹產無法彌補前面已發生的風險。
• 另一研究也發現器械失敗後新生兒結局較差，但幾乎都發生在以胎心率異常為主要或次要器械分娩理由的嬰兒。
• 這些知識似乎改變了美國多數產科醫師的行為：第二產程自然分娩未果時，愈來愈常提供剖腹產，而非冒失敗與胎兒併發症增加的風險嘗試器械分娩。許多美國醫院中，與待產相關的剖腹產有超過 40% 在第二產程施行。

真空吸引：適應症、操作及與產鉗比較 Vacuum Delivery: Indications, Uses, and Comparison With Forceps Procedures

操作要點

• 適應症與使用條件都與產鉗相同。
• 確保吸杯與胎頭密合良好，且沒有夾到母體軟組織。
• 沿產道方向牽引；不應對吸杯施以搖晃動作或扭力（torque）。
• 早產兒（<34 週）為相對禁忌。
• 一般建議吸杯脫落不超過 3 次，之後即應放棄真空吸引。

牽引力數據

• Duchon 等（1988）實驗室研究：在建議負壓（550 至 600 mm Hg）下，各型吸引器脫落前的平均牽引力為 18 至 20 kg。
• 可對照 Wylie 的舊資料：分娩所需平均牽引力，初產婦（primigravida）估計 15.95 kg，經產婦（multipara）11.33 kg。

軟杯與硬杯

• 1994 年統合分析（9 項試驗，1375 名婦女）：
  • 軟杯因脫落較頻繁，較可能無法完成陰道分娩（OR 1.65，95% CI 1.19 至 2.29）。
  • 軟杯的頭皮損傷較少（OR 0.45，95% CI 0.15 至 0.60），母體會陰損傷風險未增加。
• 例如硬質 Kiwi OmniCup 的頭皮撕裂傷風險據報為 14.1%，標準吸引器為 4.5%（P = .006）。
• 作者們的結論：手持軟質鐘形杯宜用於較單純的枕前位（occiput-anterior）分娩；硬質 M 杯保留給較複雜的分娩，如較大的嬰兒、明顯產瘤（caput succedaneum，頭皮水腫）、枕後位或胎頭傾斜。

新生兒損傷：頭血腫與帽狀腱膜下出血

真空吸引在美國仍有使用，但並非沒有新生兒損傷；除表淺頭皮撕裂或擦傷外，還與頭血腫及帽狀腱膜下出血相關。

• 頭血腫的危險因子研究：
  • Bofill 等（連續與間歇吸引的隨機試驗）：只有胎頭傾斜與牽引時間獨立相關；吸引時間愈長（最長 6 分鐘）頭血腫愈多，關係明確。
  • Hartley 與 Hitti：連續或間歇吸引、胎齡下降、出生體重增加都與新生兒損傷無顯著獨立相關；脫落次數與頭血腫也無相關。
  • Teng 等（134 次真空吸引的前瞻觀察）：只有總吸引時間增加與新生兒損傷相關。
• 隨機試驗統合分析：相較產鉗，真空吸引較可能無法娩出胎兒，頭血腫與視網膜出血（retinal hemorrhage）增加。

• 帽狀腱膜下出血的證據：
  • 相關文獻多發表於 1970 年代至 1980 年代初，近年研究少；上述估計來自約 30 至 40 年前的資料。
  • 美國近 20 年的發生率不明：2010 年以後才有專門的 Current Procedural Terminology 代碼可區分它與頭血腫或其他輕微頭皮損傷。
  • 澳洲單一三級中心 23 年累積 37 例，估計盛行率 1.54/10,000 總出生數；最常見於初產婦，且 89.1% 曾嘗試真空吸引（一般對照族群 9.8%）。
  • 真空吸引失敗是危險因子：與成功吸引的嬰兒比較，OR 7.3（95% CI 5.5 至 9.7）。

產鉗或真空吸引的選擇

• 通常由產科照護者依自身技術與經驗決定。
• 2002 年 Cochrane 彙整 10 項隨機試驗，相較產鉗，真空吸引：
  • 較可能失敗（OR 1.69，95% CI 1.31 至 2.19）。
  • 頭血腫較多（OR 2.38，95% CI 1.68 至 3.37）。
  • 視網膜出血較多（OR 1.99，95% CI 1.35 至 2.98）。
  • 但整體嚴重併發症率低，兩組長期併發症沒有差異。

肩難產 Shoulder Dystocia

定義 Definition

原文稱它可說是產科最令人畏懼的併發症：雖可高度預期，卻無法預測，即使採取最謹慎的措施仍可能發生。理想的處置是把永久性胎兒損傷或死亡減到最少。

解除手法 Maneuvers

由於發生零星且無法預測，這一系列手法從未經前瞻性檢驗。

1. 第一步McRoberts 手法：將母親大腿極度屈曲貼向腹部，使恥骨聯合與骶岬變平，有助前後肩娩出。唯一一項預防性 McRoberts 手法的前瞻隨機研究顯示此策略無益。
2. 第二步恥骨上加壓（suprapubic pressure）：使前肩脫離恥骨聯合後方的卡住狀態。
3. 第三步前兩者失敗時，通常嘗試旋轉手法或娩出後臂。
   • Woods screw 或 Rubin 旋轉手法：旋轉嬰兒雙肩，解除肩部對恥骨的卡壓。
   • 娩出後臂：操作者將手伸入陰道，抓住後臂手腕，引導穿過陰道口；常需會陰切開（episiotomy）以取得足夠空間。
4. 替代法Gaskin 手法：不操作胎兒，將母親由截石位改為手膝跪姿，此時後肩位於 12 點鐘方向，以輕柔向下牽引娩出。
5. 最後手段Zavanelli 手法（胎頭回納，cephalic replacement）：將胎頭由枕橫位轉為枕前位後屈曲，推回產道，再緊急剖腹產。應很少需要。

• McRoberts 手法、恥骨上加壓或兩者合用，可解除超過 50% 的肩難產。
• 各手法的作用：McRoberts 使恥骨聯合與骶岬變平；恥骨上加壓移開前肩；旋轉手法解除肩部對恥骨的卡壓；娩出後臂是由操作者引導後臂穿過陰道口；Gaskin 手法改變母親姿勢；Zavanelli 手法把胎頭推回產道後改行剖腹產。

模擬訓練 Simulation Training

• 多項研究顯示，多專業模擬訓練可提升肩難產辨識，並減少胎兒損傷與臂神經叢損傷。
• 目前看來，多專業團隊訓練＋標準處置流程＋事後檢討，是肩難產發生後將臂神經叢損傷減到最少的最佳策略。

盛行率與危險因子 Prevalence and Risk Factors

• 依族群與危險因子而異：低風險族群 0.2% 至 1%，高風險族群可達 20%。
• 最常見的相關因素：母體肥胖、胎兒巨大（macrosomia）、肩難產病史、母體糖尿病；但預後力不足，臨床上無法用來預測。

預測與預防 Prediction and Prevention

• 目前沒有經臨床測試或證實的預測指引。
• 超音波常用於疑似巨嬰或糖尿病者，但第三孕期估重準確度為 ±10% 至 15%，並不高度可靠。即使超音波完全可靠，觸發選擇性剖腹產的體重切點也尚未確定。
• 依 EFW 避免肩難產的兩種策略：引產或剖腹產。

引產：法國隨機試驗

• 800 名 EFW 大於該週數第 95 百分位的患者，於 37 至 39 週隨機分配至引產或觀察。
• 肩難產：8% 降至 4%（OR 0.47，CI 0.26 至 0.86）。
• 預設的胎兒損傷複合指標：6% 降至 2%（CI 0.15 至 0.71）。
• 兩組都沒有臂神經叢損傷或死亡。
• 剖腹產率相近：引產 28%、期待處置 32%（OR 0.89，CI 0.72 至 1.09）。
• 目前美國 39 週前引產屬不良品質指標，對醫院與產科醫師有財務影響；此適應症能否成為例外尚待確定。

剖腹產：Rouse 決策分析（1996）

• 其他研究也證實：神經損傷風險隨出生體重上升，但多數巨嬰可正常自然分娩且無後遺症，因此在非糖尿病族群，不足以僅因巨嬰而採取選擇性剖腹產。
• 有人認為非糖尿病者可以 EFW >5000 g 作為提供選擇性剖腹產的可接受切點。
• 目前沒有普遍接受的預防方法。先前研究顯示，體重 >4 kg 的胎兒經器械分娩（尤其真空吸引）可能增加肩難產風險；因此若預期嬰兒 >4000 g，尤其合併糖尿病或肩難產病史，宜謹慎考慮避免困難的產鉗或真空吸引分娩。

臂神經叢損傷 Brachial Plexus Injury

預後

• 一項系統性回顧：出生時可辨識者，永久性臂神經叢障礙風險為 15% 至 20%。
• 一項三級多專業神經中心的前瞻研究（納入條件：新生兒期發現、1 至 2 個月大時首次評估、肩或肘缺乏抗重力動作持續至 2 週大）：
  • 66% 完全恢復，20% 輕微障礙，14% 持續嚴重無力。
  • 有確認偏差：2 週前已恢復者未納入。

牽引力

• 前瞻研究顯示，臂神經叢損傷與操作者對胎頭及頸部施加的牽引程度有關；但出生時可辨識損傷的個案中，操作者對所用牽引力的評估差異很大。
• 模擬肩難產研究：
  • 操作者經驗、性別、體型與施力大小無關。
  • 家庭醫學科施力大於婦產科。
  • 相當比例的操作者（19/47，40%）對胎兒頸部施力超過 100 牛頓；此為建議但未證實的臂神經叢損傷閾值。
• 現行訓練強調只施加軸向牽引（axial traction），應可減少臂神經叢拉扯。
• 但有些嬰兒在極小或沒有施力下仍受傷，提示部分損傷是產程與所有分娩共用的標準技術共同造成，因此並非取決於操作者。

記錄、溝通與診斷歸屬 Documentation and Communication

• 記錄事件經過，並討論有產傷嬰兒的現況與未來，都很重要。
• 復發風險約 10% 至 15%，與已知胎兒體重 4500 g 時的肩難產風險相近。
• 產科與兒科應在分娩後立即共同檢討；不論有無胎兒損傷，最好兩方都在出院前與母親討論分娩經過及後續新生兒治療計畫。

陰道臀位分娩 Vaginal Breech Delivery

臀位類型 Types of Breech Presentation

足月時有 3% 至 4% 的嬰兒在分娩時呈臀位。

分娩機轉與手法 Mechanics of Vaginal Breech Delivery

1. 參考點先露部以骶骨（sacrum）為參考：骶前、骶後或骶橫位。
2. 至臍部沒有緊急胎兒適應症時，讓單胎臀位隨母親用力被動娩出，直到超過臍部。
3. 下肢與軀幹輕柔娩出雙腿，並輕轉軀幹使骶骨朝前。
4. 雙臂肩胛骨出現在恥骨聯合下方時，將手臂輕掃過胸前娩出。
5. 保持屈曲盡力避免頸部伸展；娩出身體時由助手施以恥骨上加壓，使胎頭保持屈曲。
6. 後出頭以 Mauriceau–Smellie–Veit 手法或直接施用 Piper 產鉗娩出。

為何仍要保有技術 Why the Skill Still Matters

• 安全快速的剖腹產普及後，許多美國產科醫師偏好以剖腹產處理足月臀位。
• 但急產、院外分娩、嚴重胎兒異常、胎死腹中或母親偏好陰道分娩等情況，使維持陰道臀位分娩技術仍屬必要。

隨機試驗 Randomized Trials

文獻結論互相衝突，解讀困難；探討足月單胎單臀最佳分娩途徑的隨機試驗只有兩項。

Collea 等（1980）

• 208 名足月單胎單臀婦女隨機分配至陰道分娩或剖腹產。
• 陰道分娩組永久性產傷或新生兒併發症的整體風險低，但新生兒併發症發生率較高；列出的併發症（高膽紅素血症、胎便吸入、輕度臂神經叢損傷）多在出院前緩解。
• 剖腹產的新生兒併發症減少，被手術組母體風險的明顯增加抵銷。
• 須記得此研究發表於 1980 年，其後母嬰照護標準已大幅改變。

Hannah 等（2000）：Term Breech Trial

• 26 國 121 個中心、2088 名婦女，隨機分配至計畫陰道分娩或計畫選擇性剖腹產；納入單臀或完全臀位的足月單胎，且無巨嬰證據。
• 期中結果顯示陰道臀位組新生兒死亡與嚴重併發症顯著增加（5.0% vs. 1.6%），試驗因而中止。
• 結論不因接生醫師經驗或產次、種族等母體因素改變；兩組母體併發症相當。
• 在美國等全國周產期死亡率低的國家，差異更懸殊（5.7% vs. 0.4%）。
• 批評：未做電腦斷層骨盆測量（CT pelvimetry，部分機構考慮陰道臀位分娩前的標準）；非連續胎心監測，而是每 15 分鐘間歇聽診；各中心緊急剖腹產能力差異明顯，可能影響新生兒結果。
• 儘管如此，不太可能再有大型研究，且設計優良、樣本足夠，其結果難以反駁。
• 2 歲追蹤：1159 名受試者中追蹤 923 名（79.6%），計畫剖腹產與計畫陰道分娩組的死亡或神經發育遲緩風險無差異（14 名 [3.1%] vs. 13 名 [2.8%]；RR 1.09，95% CI 0.52 至 2.30）。

觀察性研究與統合分析 Observational Data and Metaanalysis

• 多個大型回溯系列多半提示：謹慎篩選的陰道分娩，長期新生兒併發症與死亡風險低。
• 統合分析（1993 至 2014 年，27 篇，258,953 名婦女），計畫陰道臀位分娩的絕對風險：
  • 周產期死亡 0.35%
  • 胎兒神經併發症 0.7%
  • 產傷 0.7%
  • 5 分鐘 Apgar <7：2.4%
  • 新生兒窒息 3.3%
  • 結論：周產期死亡與併發症顯著高於計畫剖腹產，與前述作者一致。
• Diro 等（1999）：單一機構 4 年、1021 例足月單胎臀位。
  • 試產條件：臨床骨盆足夠、單臀、EFW <3750 g。
  • 整體剖腹產率 85.6%。
  • 試產者陰道分娩成功率：初產 50%（19/38），經產 75.8%（116/153）。
  • 陰道分娩組 NICU 住院較長（17.4% vs. 12.1%；P = .036），主要併發症在剖腹與陰道分娩間無顯著差異；未評估長期結果。
  • 骨盆為臨床評估，非其他研究使用的 X 光或 CT 骨盆測量。
• 挪威登記研究：1991 至 2011 年 30,681 例單胎足月臀位，分兩期（1991 年 1 月至 2000 年 11 月；2000 年 11 月至 2011 年 12 月）。
  • 剖腹產由 34.4% 增至 51.3%。
  • 早期新生兒死亡（出生 0 至 6 天）由 0.10% 降至 0.04%（P = .04）。
  • 第二期 30.7% 的足月臀位經陰道分娩。
  • 計畫陰道組 8 例死亡、計畫剖腹組 4 例，差異不顯著（OR 2.11，95% CI 0.64 至 7.01）。
  • 兩期中計畫陰道組的新生兒結果都顯著較差。

短期結果傾向剖腹產，長期（2 歲）則未見差異，這是本節最值得記住的對比；謹慎篩選下的觀察性資料則多提示風險低。

立場與訓練 Positions and Training

• 原文形容陰道臀位分娩是帶有情緒的議題。受過這項技術訓練的醫師認為，適當篩選的候選者新生兒風險可接受，且可免除母親的重大手術併發症。
• 主張剖腹產者則指出，住院醫師單胎陰道臀位訓練明顯減少，多數即將結訓者只做過少數幾例。
• 許多從業者仍會在非計畫情境協助臀位陰道分娩；由於訓練機會少，相關技能可能需靠模擬訓練學習與練習。
• ACOG 建議分娩方式取決於照護者的經驗；但因專業技術日漸減少，多數醫師仍會偏好剖腹產。

多胎分娩 Multifetal Delivery

流行病學 Epidemiology

• 雙胞胎占美國出生數 3%。輔助生殖技術使多胎妊娠增加，尤其是高階多胎。
• 美國體外受精（in vitro fertilization）患者的雙胞胎約 20%，高階多胎 1% 至 3%。
• 美國雙胞胎頻率近來下降：32.6/1000 births（2018）至 32.1/1000 births（2019）。
• 雙胞胎中 80% 為雙卵、20% 為單卵。
• 占早產 17%，以及低出生體重與極低出生體重嬰兒約 25%。
• 雙胞胎周產期死亡率為單胎的 7 倍，其中只有一小部分來自分娩相關問題。

雙胞胎分娩 Twin Delivery

頭位－頭位 Vertex–Vertex

• 第一胎如單胎分娩。
• 第二胎方式相似，但胎頭充分固定前不可破水，否則可能增加臍帶意外風險。
• 第二胎不一定緊接第一胎娩出。

頭位－非頭位 Vertex–Nonvertex

• 第二胎選項：剖腹產、臀位牽引（breech extraction），或嘗試外轉胎位術（external cephalic version）成功後以頭位分娩。
• 最佳選擇爭議很大：部分產科醫師主張剖腹最安全，另一派主張陰道分娩新生兒結果相當，且免除不必要的手術。
• 唯一隨機試驗（60 例，計畫陰道分娩並臀位牽引第二胎 vs. 剖腹產）：手術組母體併發症與住院天數增加，新生兒結局無差異。
• Hogle 等（2003）統合分析（4 項研究，1932 名嬰兒）：
  • 計畫剖腹與計畫陰道的母體併發症、周產期或新生兒死亡、新生兒併發症無顯著差異。
  • 計畫剖腹組低 5 分鐘 Apgar 顯著較少，主要是臀位第一胎減少所致。
  • 結論：若第一胎為頭位，沒有證據支持雙胞胎計畫剖腹產。研究數量少，僅 4 項符合納入條件。
• Smith 等（2005）回溯世代（蘇格蘭 1985 至 2001 年，36 週後 8073 例雙胞胎分娩）：
  • 任一胎死亡：計畫剖腹 2/1472（0.14%），其他方式 34/6601（0.52%）（P = .05；計畫剖腹 OR 0.26，95% CI 0.03 至 1.03）。
  • 作者認為計畫剖腹可能減少足月雙胞胎周產期死亡 75%，雖然兩組差異未達統計顯著。
  • 限制：36 例死亡中 30 例為第二胎，且沒有胎位資料。
• 第二胎全臀位牽引的世代研究：幾乎一致認為，經陰道娩出的非頭位第二胎結局與頭位第一胎相似，與剖腹娩出的第二胎無統計差異，不受出生體重或胎齡影響。
• Hartley 與 Hitti（2005）（華盛頓州 1989 至 2001 年，5138 對雙胞胎，出生與死亡證明回溯分析）：若第二胎未能迅速陰道娩出，第一胎陰道分娩的好處可能不足以抵過第二胎窘迫、低 Apgar，以及母親同時經歷陰道分娩與剖腹的風險。
• 整體：現有證據支持嘗試陰道分娩非頭位第二胎，但應選擇符合自身經驗與訓練的計畫；不熟悉臀位牽引者，剖腹產可能較審慎。如同單胎臀位，模擬訓練可能有助於習得與維持技能。
• 外轉胎位術：相較原發臀位牽引或剖腹產，陰道分娩失敗率較高，其他併發症（臍帶意外、無法陰道分娩的胎位不正）也較多。

第二胎臀位牽引步驟

1. 進入子宮第一胎娩出後，產科醫師一手伸入子宮腔，必要時在超音波導引下找到第二胎雙足。
2. 下拉破水牢牢抓住雙足，帶入陰道後才破水。
3. 牽引沿骨盆弧度牽引胎兒。
4. 娩出身體通過陰道口後，手臂、肩膀與後出頭的娩出方式與單胎臀位相似。

非頭位－非頭位 Nonvertex–Nonvertex

• 最少見的組合（19.1%）。
• 因理論上有雙胞胎鎖扣（interlocking twins）風險，加上單胎陰道臀位併發症較高的近期資料，建議剖腹產。

單絨毛膜單羊膜雙胞胎 Monochorionic, Monoamniotic Twins

• 共用單一羊膜腔，分娩時臍帶與肢體纏繞風險較高。
• 普遍接受的最佳方式是在待產開始前計畫剖腹產。

高階多胎妊娠 Higher-Order Multiple Gestations

• 多數周產期專家建議三胞胎以上剖腹產，但強制剖腹的資料遠未定論。
• 荷蘭研究：比較兩家醫院的三胞胎，一家偏好剖腹，另一家對合適者都提供試產。
  • 陰道分娩成功率相對高（34/39，87%）。
  • 偏好手術的醫院，新生兒死亡與出生後抑制（以 Apgar 估計）較多。
  • 偏差明顯，但其他提供試產的單一機構報告也佐證。
• Vintzileos 等（2005）：美國 1995 至 1998 年三胞胎「matched multiple birth」資料，95% 經剖腹產。全部陰道分娩者風險增加：
  • 死產 RR 5.70（95% CI 3.83 至 8.49）
  • 新生兒死亡 RR 2.83（95% CI 1.91 至 4.19）
  • 嬰兒死亡 RR 2.29（95% CI 1.61 至 3.25）
  • 結論：三胎皆剖腹的新生兒與嬰兒死亡率最低，應避免陰道分娩。
• 三胞胎資料多為小型世代研究，非隨機試驗，許多研究可能有第二型（beta）錯誤。
• 因此三胞胎陰道分娩雖非不合理，已幾乎從現代產科消失，轉為常規剖腹產。四胞胎以上通常也經剖腹產。

剖腹產後陰道分娩：新生兒考量 Vaginal Birth After Cesarean: Neonatal Concerns

背景與趨勢 Background and Trends

• 美國整體剖腹產率 1996 至 2009 年增加 60%（20.7% 至 32.9%），之後略降至 2019 年 31.7%，近三分之一仍經剖腹產。
• 相較陰道分娩，手術的母體風險包括失血增加、住院延長與恢復較久。
• 1980 至 1990 年代鼓勵曾剖腹者試產，因 VBAC 成功率合理：依前次剖腹適應症，60% 至 80%。
• 英國 VBAC 率維持較高，33%（6% 至 64%）；美國由 1996 年高點 28.3% 降至 2006 年不到 1%。主因是 VBAC 可能造成子宮裂開（uterine dehiscence，舊疤無症狀分離），或更嚴重的子宮破裂（uterine rupture）。
• 2010 年 NIH 共識會議結論：對適當篩選的患者，試產可能是合理選項。此後美國 VBAC 率持續上升，2018 年報告高達 13.3%，較 2016 年增加 7%。
• VBAC 的完整討論原文請讀者參閱 Williams Obstetrics 第 25 版；本節聚焦新生兒風險，尤其是子宮破裂。沒有隨機對照試驗比較剖腹後試產與選擇性重複剖腹的新生兒結局。

1. 1980 至 1990 年代鼓勵曾剖腹者試產，VBAC 成功率 60% 至 80%。
2. 1996 年美國 VBAC 率高點 28.3%；整體剖腹產率 20.7%。
3. 2006 年美國 VBAC 率降至不到 1%，主因是對子宮裂開與破裂的顧慮。
4. 2009 年整體剖腹產率高峰 32.9%。
5. 2010 年NIH 共識會議認為試產對適當篩選者可能合理，並處理全國遠離 VBAC 的趨勢。
6. 2018 年VBAC 率報告高達 13.3%。
7. 2019 年整體剖腹產率 31.7%。

子宮破裂風險 Risk of Uterine Rupture

• 觀察性研究一致顯示 VBAC 子宮破裂風險約 0.5% 至 1%。

• 自然待產時 VBAC 風險最低。
• 目前普遍接受在 VBAC 時以機械性擴張和／或催產素引產與催生，子宮破裂風險仍低於 1%。
• 子宮有疤者在待產任何階段都不建議使用前列腺素（prostaglandins），因破裂風險增加。

新生兒結局資料 Neonatal Outcomes

專門評估 VBAC 後新生兒（而非母體）結局的大型良好研究很少。

• Kamath 等（回溯世代，672 名曾剖腹一次後試產婦女）：剖腹娩出嬰兒的 NICU 入住率較高（9.3% vs. 4.9%），產房復甦需氧也較高（41.5% vs. 23.2%）。
• Yap 等（2001）（單一三級機構 38,027 次分娩）：
  • 21 例子宮破裂，17 例有剖腹史。
  • 2 例新生兒死亡，源於早產（23 週）或多重先天異常。
  • 所有活產嬰兒出院時無神經後遺症，結局良好。
  • 但所有分娩都在能立即取得產科麻醉、新生兒科與產科醫師的三級機構；多數在診斷破裂後 26 分鐘內娩出。
• 第三組研究（159,456 次分娩，99 例子宮破裂）：
  • 13 例發生於待產前。
  • 6 例新生兒死亡，其中 4 例入院時已破裂，未經試產。
  • 5 例周產期窒息，未說明屬試產者或到院時已破裂者。
  • 許多婦女有未記錄的舊疤，部分機構會因此選擇重複剖腹。
• 20,095 名婦女的研究：新生兒死亡率 5.5%；但因是族群研究，未說明分娩是否在有緊急手術能力的三級機構。

• 此摘要由美國醫療研究與品質局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）於 2010 年發表，納入 1966 至 2009 年的相關研究，談的是 VBAC 對嬰兒的益處與傷害。
• 相較選擇性重複剖腹，有證據顯示剖腹後陰道分娩與長期神經發育障礙及上肢運動障礙風險較高有關，分別由周產期 HIE 與臂神經叢損傷風險較高所致。
• 現有資料無法精確估計試產與選擇性剖腹嬰兒的相對風險。

諮詢與院所條件 Counseling and Facility Requirements

• 提供 VBAC 是適當的，但必須仔細告知子宮破裂的潛在風險，並完整記錄知情同意與產程處置。
• 子宮破裂時及時分娩至關重要。36 例子宮破裂中，疑似破裂後 18 分鐘內娩出的新生兒，臍帶 pH 與 5 分鐘 Apgar 正常；決定到娩出超過 30 分鐘者則有不良長期結局。
• VBAC 應在能迅速執行緊急剖腹產的院所進行，較有機會減少新生兒不良後遺症。

臍帶異常 Umbilical Cord Abnormalities

定義與發生率 Cord Accidents

• 子宮內臍帶意外的發生率並不清楚，因為診斷常是胎死腹中後的排除性診斷，也就是排除其他原因之後才歸因於臍帶，而不是在事件當下直接確認。原文引用的數字來自死產個案的回溯，不是一般妊娠族群的發生率。
• 496 例死產的回溯研究中，94 例與臍帶異常相關：
  • 胎兒微循環受損 45 例（48%）
  • 臍帶卡陷 27 例（29%）
  • 打結、扭轉或狹窄 26 例（27%）
  • 臍帶脫垂 5 例（5%）

臍帶脫垂 Cord Prolapse

• 臍帶脫垂是唯一能以迅速介入防止胎兒死亡的臍帶異常，因此是本節重點。
• 照護標準：立即盡快剖腹產，同時助手以手伸入陰道上推胎兒先露部，防止臍帶受壓。
• 分娩時須有適當的兒科支援，因新生兒很可能呈抑制狀態、需要復甦。
• 大型族群研究（313,000 次分娩中 709 例，與配對對照比較）：低出生體重、男性、多胎、臀位與先天異常都增加臍帶脫垂風險。
• 臍帶脫垂的新生兒死亡率高（10%），剖腹產可使其低於陰道分娩。
• 上推先露部是為了避免胎兒部位壓迫臍帶，並與迅速剖腹同時進行。原文認為，其餘臍帶異常（微循環受損、卡陷、打結、扭轉、狹窄）都不像臍帶脫垂那樣能靠迅速介入防止胎兒死亡。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

閱讀時請留意 Points to Verify