周產期轉換與新生兒急救Perinatal Transition and Newborn Resuscitation

導論 Introduction

• 從胎兒到新生兒的轉換劇烈而複雜。多數出生不需協助即可完成，但照護者必須監測轉換進程，並隨時準備介入；需要協助時，熟練的醫療人員在場可以救命。
• 全球負擔：每年約 2.9 million 名新生兒死亡，其中約 1 million 名死於出生當天。急救無法消除所有早期新生兒死亡，但正確執行可以挽救生命並減少後續併發症。
• 讓不呼吸的新生兒甦醒的嘗試，在有記載的歷史中一直可見。
• 過去 50 年來，新生兒急救的科學證據受到高度重視。方法雖日趨精密，基本目標始終不變：使新生兒肺部膨脹並啟動自發呼吸。

指引體系

• 新生兒急救計畫（Neonatal Resuscitation Program, NRP）：美國心臟學會（AHA）與美國兒科醫學會合作，於 1987 年設立，教導醫療人員新生兒急救所需的認知、技術與行為技能。
• 國際復甦聯絡委員會（ILCOR）：定期回顧全球復甦文獻，確保訓練課程內容建立在最佳科學證據上；其結論會轉化為 AHA 心肺復甦與緊急心血管照護指引。
• 指引的重大變更通常每 5 年一次。本章全文引用 2020 年 AHA 新生兒急救指引與 2021 年第 8 版《Textbook of Neonatal Resuscitation》。

從胎兒到子宮外生命的轉換 Transition from Fetal to Extrauterine Life

• 子宮內環境：溫度受到嚴密調控、肺內充滿液體、不需要連續呼吸、氣體交換器官是胎盤。
• 出生時新生兒必須完成四件事：增加產熱、啟動連續呼吸、以空氣／氧氣取代肺液、大幅增加肺血流，使氣體交換改在肺部進行。
• 理解這個過程及如何協助，是急救實務的基礎。成功轉換的關鍵元素涉及體溫調節、呼吸與循環三方面的改變。

體溫調節 Thermoregulation

• 子宮內胎兒核心溫度約比母親高 0.5°C；熱由代謝過程產生，經胎盤與皮膚散失。
• 出生後新生兒與環境的溫度梯度大幅增加，熱量經輻射、對流、傳導、蒸發快速流失。
• 新生兒須靠其他機轉產熱，例如棕色脂肪組織（brown adipose tissue）的脂解。散熱快於產熱就會發生低體溫。
• 早產兒特別危險，原因有三：皮膚不成熟、體表面積與體重比較大、棕色脂肪儲量較少。

呼吸 Respiration

肺液清除與功能肋餘量

• 胎兒的發育中肺泡腔充滿肺液。肺液生成在分娩前數日減少，其餘於出生後再吸收至肺間質。
• 新生兒最初幾次呼吸時產生約 50 cm H2O 的胸內負壓，肺泡隨之充氣。
• 在肺表面張力素（surfactant）協助下，肺於吐氣末仍保留少量空氣，即功能肋餘量（functional residual capacity, FRC）。

持續呼吸的維持

• 胎兒呼吸運動是間歇性的，只推動生理死腔內的液體，並非胎兒氣體交換所必需。
• 出生後維持連續自發呼吸的機轉包括：化學受器活化、抑制呼吸的荷爾蒙減少，以及自然環境刺激。

原發性與次發性呼吸暫停

• 出生時自發呼吸可因多種原因受抑制，最關鍵的是胎兒缺氧造成的酸中毒。
• Dawes 描述了不同動物物種對酸中毒的呼吸反應（Fig. 15.1）：pH 下降 → 短暫呼吸暫停 → 喘息（gasping）→ 喘息速率增加 → 呼吸再度停止，進入第二次呼吸暫停。

• 沒有酸中毒時也可能呼吸暫停：暴露於抑制呼吸的藥物，如母體麻醉藥、麻醉性鎮痛劑（narcotics）與鎂。

Fig. 15.1 逐軌閱讀（窒息進展方向）

• 呼吸努力：起初增強，降至零的谷底（呼吸暫停），再度出現一段高峰（喘息），最後停止。
• 心跳：短暫上升後下降並維持一段平台，末期再降；急救時的恢復路徑以藍色虛線表示。
• 主動脈血壓：先上升並維持，後期逐漸下降。
• 中心靜脈壓：全程緩慢上升。
• 心輸出量與頭部、心臟血流：早期維持甚至略升，之後逐漸下降，末期明顯下滑。
• 身體血流：窒息早期即明顯下降，後期趨近於零。
• 肺血流：由一開始即逐步下降，後期趨近於零。
• 腦損傷：前段沒有，僅在曲線末端、pH 7.0 之後才出現並快速上升。

循環 Circulation

• 胎兒循環的特殊性來自氣體交換在胎盤進行。動脈導管（ductus arteriosus）與卵圓孔（foramen ovale）使大部分血流繞過肺臟。
• 胎兒肺血流約占總心輸出量的 8%；出生後兩條通道關閉，新生兒肺接受 100% 心輸出量。
• 低阻力的胎盤循環移除後，全身血管阻力上升。
• 肺血管阻力下降，原因為肺擴張、動脈與肺泡氧分壓上升，以及局部血管擴張物質釋放。

Fig. 15.2 閱讀重點

• 出生前（A）含氧血路徑：胎盤 → 臍靜脈 → 經肝臟與靜脈導管（ductus venosus）→ 下腔靜脈 → 右心房，在此與體靜脈回流血發生心內混合。
• 出生前繞過肺的通道：右心血流進入肺動脈幹後，大部分經動脈導管流入降主動脈；缺氧血由此右向左進入降主動脈，是下半身含氧量較低的原因。
• 回到胎盤：血液經降主動脈分支與兩條臍動脈返回胎盤。
• 出生後（B）：右心的缺氧血全部送往肺，肺靜脈回流的含氧血進入左心再送往全身，圖中顏色完全分為藍、紅兩側。

血氧飽和度的變化

• 胎兒氧合血紅素飽和度平均約 50%，在胎兒循環不同位置介於 20% 至 80%。
• 出生後隨氣道液體清除，飽和度在生命最初 5 至 15 分鐘逐漸升至 90% 以上。

轉換失調

• 窒息、胎便吸入、肺炎或極度早產時，肺可能無法建立有效氣體交換，血氧飽和度因而不如預期上升。
• 有時肺血管阻力未能正常下降，導致肺血流減少，並持續經上述胎兒通道右向左分流，即新生兒持續性肺高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn）。

出生環境與分娩準備 Birth Environment and Preparation for the Delivery

出生環境 Birth Environment

• 出生環境應同時促進轉換並滿足急救需求。各院實體配置與準備流程不同，但無論在哪裡急救，房間都要：
  • 夠暖，避免新生兒過度失溫。
  • 夠亮，以評估臨床狀態。
  • 夠大，容納必要的人員與設備。
• 預期早產時，出生環境溫度應設定在約 23°C 至 25°C（74°F 至 77°F）。

人員配置與風險預測 Personnel and Risk Factors

多數情況下可用周產期危險因子預測哪些新生兒需要急救。

• 註：判定胸外按壓或給藥之危險因子的資料不足，但相同的危險因子可能適用。

提升團隊準備度 Team Readiness

• 模擬訓練（simulation-based training）：系統性回顧顯示，模擬團隊訓練後 3 至 6 個月，模擬評估中的團隊表現與技術表現均有改善。
• 任務導向角色分配（task-oriented role assignment）：明確規定每位成員的角色、任務清單與站立位置；相關訓練與模擬急救中的行為技能改善有關。
• 回顧急救錄影：許多機構定期回顧新生兒急救影片作為品質改善，以找出待改進之處。
• 查核表（checklist）：現行指引建議每次出生前使用標準化查核表。使用查核表有助於改善整體溝通，並快速找出需由機構領導者處理的問題。
• 急救後事後檢討（debriefing）：每次急救後都應完成以表現為基礎的檢討，是團隊辨識做得好的地方、可改進之處及待追蹤事項的關鍵機會。

Fig. 15.3 內容整理

• 急救前簡報：填寫領導者與 MD、RN、RT 名單；自我介紹與角色；討論計畫與溝通期待（特殊考量、是否需要額外人員或設備）。明訂任何成員發現問題或疑慮要儘快告知領導者，且所有領導者的醫囑都要複誦（例如「PIP is now 40」）。
• 領導者：確認簡報與介紹完成、RT 與 RN 查核完成、與接手嬰兒的住院醫師確認狀況。
• 呼吸治療（RT）：帶 RT 袋（<28 週帶 surfactant）；設定 Neopuff（30/5、FiO2 .40、flow 8-10）與合適面罩；Pedicap；備好並檢查手控袋；檢查插管器材與合適管徑；抽吸設定 80-100 mmHg、抽吸管、必要時胎便抽吸器；開啟脈搏血氧計並備好探頭；NICO ET CO2 感測器；開啟錄影。
• 護理：緊急剖腹產時（呼叫第二位 RN/MD）確認管路備妥並抽好 Epi；Barney bag；輻射保溫台設 MANUAL 100%，備探頭與覆蓋物、帽子；聽診器；<28 週備塑膠膜、<25 週備化學保溫墊；ECG 導線。
• 事後檢討：收治所需資訊是否齊全；做得好的地方（依住院醫師、護理師、RT、研究員、主治醫師的順序發言）；可改進之處；是否有待追蹤事項。

臍帶處置 Umbilical Cord Management

胎盤輸血 Placental Transfusion

• 臍帶結紮時機影響胎盤輸血量，以及新生兒後續的血漿與紅血球容積。

延遲臍帶結紮 Delayed Cord Clamping

• 本節的延遲結紮指出生後超過 30 秒才結紮。
• 30 秒內結紮可能干擾正常轉換，因為本可流向新生兒的胎兒血留在胎盤。
• 延遲結紮與出生後較高的血容比（hematocrit）及嬰兒期較佳的鐵質狀態有關。
• 延遲結紮後的發展預後尚未全面評估，但缺鐵本身與動作及認知發展受損有關。
• 美國婦產科醫學會（ACOG）基於所認知的效益，建議活力良好的足月兒與早產兒，出生後延遲結紮至少 30 至 60 秒。

臍帶擠壓 Cord Milking

• 做法：以拇指與其他手指輕捏一小段臍帶，將血液緩慢推向新生兒腹部，重複三到四次。
• 可能適用：足月剖腹產新生兒，顧慮延遲結紮可能無法提供足夠胎盤輸血時，擠壓可能有幫助。
• 與延遲結紮比較（剖腹產新生兒）：進出心臟的血流較大、血紅素較高、血壓較高。
• 臍帶擠壓用於早產兒及需要急救新生兒的風險與效益，仍有研究進行中。

新生兒急救 Newborn Resuscitation

本節回顧急救實務中的數個概念與介入措施，以及支持現行指引的證據。流程見 Fig. 15.4（第 8 版、2021 年《Textbook of Neonatal Resuscitation》）。

Fig. 15.4 流程整理

1. 出生前產前諮詢、團隊簡報、設備檢查。
2. 出生時足月？肌張力好？有呼吸或哭？三者皆是 → 留在母親身邊進行初步步驟、常規照護、持續評估。
3. 否則保暖、擦乾、刺激、擺位打開呼吸道，必要時抽吸。
4. 評估呼吸與心跳呼吸暫停或喘息、或 HR <100 bpm → PPV、脈搏血氧計、考慮心臟監視器（第 1 分鐘內完成到這一步）。
5. 支線無上述情形但呼吸費力或持續發紺 → 擺位打開呼吸道、必要時抽吸、脈搏血氧計、必要時給氧、考慮 CPAP，之後進入急救後照護與團隊事後檢討。
6. HR <100 bpm確保通氣足夠、考慮氣管內管或喉罩、心臟監視器。若 HR 已不低於 100 bpm → 急救後照護與團隊事後檢討。
7. HR <60 bpm氣管內管或喉罩、胸外按壓、與 PPV 協調並給 100% 氧、放置臍靜脈導管（UVC）。
8. 仍 HR <60 bpm靜脈腎上腺素每 3-5 分鐘一次；若 HR 持續 <60 bpm，考慮低血容與氣胸。

初步步驟 Initial Steps

出生前準備

• 包括產前諮詢、團隊簡報，以及使用查核表檢查設備。
• 分娩前應向產科團隊確認四個「出生前問題（prebirth questions）」：
  1. 妊娠週數？
  2. 羊水是否清澈？
  3. 還有其他危險因子嗎？
  4. 臍帶處置計畫為何？

初始評估

• 出生後目視判斷：是否足月、肌張力是否好、是否有呼吸或哭泣。
• 若早產、肌張力差、或沒有呼吸或哭泣 → 移至輻射保溫台，開始初步步驟。

初步步驟的內容：保暖、擦乾、觸覺刺激、擺位

• 保暖：以輻射保溫台維持體溫於 36.5°C 至 37.5°C。
• 早產與低出生體重兒的輔助保暖：塑膠膜或塑膠袋、帽子、放熱墊（exothermic mattress）、加溫加濕吸入氣體，可能降低低體溫風險。
• 擦乾：將嬰兒放在溫暖毛巾或毯子上，輕輕擦乾皮膚水分。
• <32 週：不需擦乾；應立即以塑膠覆蓋，或將軀幹與四肢放入塑膠袋，以減少蒸發散熱。
• 觸覺刺激：僅限於擦乾、搓揉背部與腳底。
• 擺位：仰臥，頭部呈中立或「嗅物」姿勢（sniffing position），以利維持呼吸道暢通。

呼吸道抽吸

• 活力良好或正在哭的新生兒，不需常規抽吸。避免不必要的抽吸，有助於防止喉部刺激引起的反射性心搏過緩。
• 可用標準球形吸球抽吸口鼻：有可見液體阻塞呼吸道、嬰兒難以清除分泌物，或懷疑呼吸受阻時。
• 嬰兒無呼吸、喘息、肌張力差，以及給予 PPV 之前，應抽吸呼吸道分泌物。

胎便染色羊水 Meconium-Stained Amniotic Fluid

• 經胎便染色羊水出生者，有吸入胎便並發生胎便吸入症候群（meconium aspiration syndrome）的風險。
• 過去：多年來對無活力新生兒常規插管、氣管抽吸，希望預防該症候群。
• 2015 年改變：因臨床效益證據不足且顧慮可能有害，指引取消常規氣管插管與抽吸；特別顧慮的是抽吸延遲了無活力新生兒開始 PPV 的時間。
• 現行：仍不建議對無活力、經胎便染色羊水出生的新生兒常規直接喉鏡檢查與氣管抽吸。
• 例外：接受 PPV 時有呼吸道阻塞證據者，以胎便抽吸器（meconium aspirator）進行氣管抽吸可能有益。

正壓通氣 Positive Pressure Ventilation

適應症與速率

• 適應症：呼吸暫停、喘息、心搏過緩（心率 <100 bpm）。
• 建議速率：40 至 60 次／分。

給予途徑與裝置

• 非侵襲性：壓力裝置配面罩，或喉罩呼吸道。
• 侵襲性：氣管內管（endotracheal tube, ET）。
• 壓力裝置：自充式氣囊（self-inflating bag）、氣流充氣式氣囊（flow-inflating bag，例如麻醉袋）、T 型復甦器（T-piece resuscitator）。各有優缺點，目前證據不足以推薦某一種優於另一種。

面罩通氣技巧

• 有效的面罩 PPV 需要熟練度，對極低出生體重兒尤其如此。
• 維持呼吸道暢通，壓力才傳得到肺：頭部保持中立，將下顎抬向面罩，而非把面罩往臉上壓。
• 面罩須與臉部密合，空氣才能進入肺部。常見問題是面罩周圍漏氣，以及呼吸道擺位不佳造成阻塞。
• 呼吸道暢通且面罩密合的徵象：每次通氣可見胸廓起伏，以及最重要的——心率改善。

通氣壓力

壓力要足以通氣，但過高可能造成肺損傷。

吐氣末陽壓 Positive End Expiratory Pressure

• 早產兒因不成熟與 surfactant 缺乏而發生肺塌陷。
• 動物研究顯示，PEEP 可在 PPV 期間維持 FRC，進而改善肺功能與氧合。
• PEEP 對急救可能有益，但人體研究證據有限。
• 臨床上常以氣流充氣式氣囊或 T 型復甦器，在足月兒與早產兒 PPV 時併用 PEEP。

連續性陽壓呼吸道壓力 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

• 足月兒與早產兒都要在轉換過程中建立 FRC。整個呼吸週期維持連續壓力有助於建立 FRC，並改善 surfactant 功能。
• CPAP 幫助新生兒維持肺部張開，並減輕早產兒的呼吸困難。
• 只用於有自發呼吸者；呼吸暫停、喘息或心率 <100 bpm 時不適用。
• 給予方式：面罩接 T 型復甦器或氣流充氣式氣囊。自充式氣囊無法給 CPAP。
• 調整：T 型復甦器調帽蓋上的 PEEP 旋鈕；氣流充氣式氣囊調流量控制閥。
• 長時間使用：介面可改為鼻導管或鼻罩，接 CPAP 裝置或呼吸器。
• 證據：比較初始以 CPAP 與氣管內通氣的研究顯示，妊娠 <30 週早產兒的死亡與支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia）減少。
• 因此有自發呼吸、出生時需呼吸支持的早產兒，以 CPAP 取代插管是合理的。建議壓力 5 至 6 cm H2O。

持續性肺充氣 Sustained Inflation

• 另一種建立 FRC 的方法：以 T 型復甦器或氣流充氣式氣囊，給予 20 至 25 cm H2O 的延長 PIP，持續 15 至 20 秒。
• 動物研究提示可能有利於短期呼吸結果。
• 2020 ILCOR 系統性回顧與統合分析：未發現益處；妊娠 <28 週者，持續性充氣與出院前死亡風險增加有關。
• 2020 Cochrane 系統性回顧：同樣沒有證據支持使用。
• 現行指引：不建議在產房常規使用持續性肺充氣。

喉罩呼吸道 Laryngeal Mask Airways

• 構造：喉罩（又稱聲門上呼吸道裝置，supraglottic airway device）是一個連接呼吸道管的小型橢圓面罩。有多種類型與品牌：有的面罩需充氣，有的是免充氣軟膠面罩；有的另有可置入胃引流管的通道。
• 置放：以操作者食指將 LMA 由口推入喉部，直到覆蓋喉口。
• 作用：軟質面罩貼合下咽形狀形成密封，阻隔食道，並提供空氣經聲門入肺的通道。
• 優點：密封性優於面罩，因而可能提升通氣效果；可支持自發呼吸，也可給 PPV；與氣管內插管不同，置入時不需其他器械，也不需直視聲帶。
• 沿革：1994 年首次描述用於新生兒急救；2000 年納入指引；過去二十年其價值日益受到重視。
• 證據：2018 年 Cochrane 系統性回顧指出 LMA 比面罩通氣更有效。
• 現行指引：妊娠 >34 週且出生體重 >2000 g，面罩通氣或氣管內插管不可行或失敗時，建議使用 LMA。
• 限制：市售最小的 LMA 對極早產兒仍太大，因此早產兒使用的證據缺乏。

氣管內插管 Endotracheal Intubation

定義與適應症

• 經口或經鼻將氣管內管置入氣管，用於協助呼吸與使肺膨脹。
• 應考慮（或放置 LMA）：初始 PPV 後心率仍 <100 次／分。
• 應執行：面罩 PPV 通氣足夠後，心率持續 <60 次／分。
• 也可在出生時執行：面罩通氣困難者，以及呼吸衰竭需機械通氣或需氣管內給予 surfactant 者。

技術演進

• 新生兒氣管插管已有超過 200 年歷史，最初是以操作者手指引導長軟管進入呼吸道（digital intubation）。
• 首支新生兒喉鏡由紐約麻醉科醫師 Paluel Flagg 於 1928 年發展；喉鏡片抬開舌頭以直視聲門，看著氣管內管通過聲帶。
• 近年喉鏡加入攝影機（影像喉鏡，video laryngoscope），聲門視野較佳，其他團隊成員也可看到呼吸道並確認管位。

成功率與不良事件

新生兒插管技術困難，且常伴隨不良事件。以下數據來自多中心 National Emergency Airway Registry for Neonates 等研究：

• 早產兒插管失敗與嚴重腦室內出血（intraventricular hemorrhage）及神經發展障礙發生率增加有關。
• 對插管安全性的疑慮，使 LMA 日益被考慮作為近足月與足月兒急救時主要的進階呼吸道裝置。
• 若要插管，應由熟練此技術的資深人員執行，以提高成功機會並減少不良事件。

補充氧氣 Supplemental Oxygen

正常轉換

• 健康新生兒在數分鐘內從子宮低氧環境轉換到室內空氣（21% 氧）。
• 血氧飽和度由出生時約 60% 緩慢上升，到生命第 10 分鐘約 90%。
• 血氧未如預期上升或出生後下降時，使用補充氧氣以防止組織供氧不足（缺氧）造成傷害。

證據演變

1. 2000 年以前指引建議所有新生兒不論週數皆用 100% 氧。
2. 過去二十年研究引發對急救中暴露於高濃度氧的疑慮。
3. 2005 年Cochrane 系統性回顧：相較 100% 氧，室內空氣（21% 氧）急救的短期死亡率下降。
4. 2019 年ILCOR 統合分析：妊娠 ≥35 週、出生時接受呼吸支持者，室內空氣較 100% 氧短期死亡率相對下降 27%；存活者神經發展結果無差異。

早產兒（<35 週）的資料

• 資料較不明確。2019 年 ILCOR 隨機試驗統合分析：低氧（21% 至 30%）與高氧（60% 至 100%）的短期死亡率無差異。
• 兩組的神經發展結果、早產兒視網膜病變、支氣管肺發育不良、壞死性腸炎、重大腦出血亦無差異。
• 值得注意：所有以 21% 氧起始的早產兒，急救中都需要補充氧氣才能達到目標血氧飽和度。
• 為確保安全用氧，建議使用脈搏血氧計並設定血氧飽和度目標。

胸外按壓 Chest Compressions

• 罕見：估計足月兒 0.1%（1/1000）、早產兒約 15%（15/100）在產房接受胸外按壓（含或不含腎上腺素）。
• 適應症：可使肺膨脹的 PPV 至少 30 秒後，心率仍 <60 次／分。
• 機轉：胸骨與脊柱間直接壓迫心臟（心臟幫浦理論，cardiac pump theory），或胸內壓週期性上升（胸腔幫浦理論，thoracic pump theory）。
• 效果：優化的胸外按壓約產生正常器官灌流的 30%，並優先灌流心臟與腦。

技巧

• 最佳方式是雙拇指環抱法（two thumb–encircling hands technique）。
• 位置：拇指放在胸骨下三分之一，即兩乳頭假想連線正下方；兩拇指可上下重疊或並排。
• 深度：約為胸廓前後徑的三分之一，實際距離視新生兒大小而定。
• 一次按壓包含下壓與放鬆。放鬆期很關鍵，讓心肌與冠狀血管再充血。
• 站位：通常由站在保溫台側邊、靠近新生兒腳端的成員開始。建立進階呼吸道後，按壓者可移到床頭，讓出空間給另一位成員放置臍導管。

節律與重新評估

• 窒息新生兒的最佳按壓與通氣方式未知。
• 建議按壓速率 90 次／分；按壓與 PPV 比 3:1，即每分鐘 90 次按壓、30 次通氣。
• 避免不必要的中斷，以優化冠狀動脈與腦灌流。
• 開始後，協調的按壓與通氣至少持續 60 秒，才暫停按壓評估心率。
• 心率達 60 次／分以上即可停止按壓。

腎上腺素 Epinephrine

• 適應症：足夠的輔助肺通氣（100% 氧，最好經氣管內管）加胸外按壓後，心率持續 <60 次／分。
• 機轉：心跳停止時的益處主要來自 α 腎上腺素受體刺激，增加心肌與腦的血流。
• β 腎上腺素刺激的益處有爭議，因可能增加心肌做功並減少心內膜下灌流。

給藥途徑

• 首選靜脈，因一般認為比氣管內給藥更有效。
• 低位臍靜脈導管（low-lying umbilical venous catheter）是出生時最快速可靠的給藥方式。
• 出生前若懷疑需要進階急救，應事先備妥放置臍靜脈導管的器材。
• 確保快速靜脈給藥的方法之一：指派一名成員，在開始胸外按壓時立即放置緊急臍導管。
• 低位臍靜脈導管失敗或不可行時，骨內途徑（intraosseous line）是可接受的替代。

擴容劑 Volume Expanders

• 分娩時低血容性休克的原因：大量陰道出血、急性胎母出血（fetal-maternal hemorrhage）、前置血管（vasa previa）出血、胎盤撕裂、臍帶脫垂、臍帶緊繞頸部、臍帶破裂失血。
• 表現：蒼白、微血管回填延遲、脈搏微弱。有效通氣、胸外按壓與腎上腺素都無反應的持續低心率，可能見於低血容性休克。
• 適應症：有休克徵象或急性失血史，且對急救無反應。
• 避免：沒有休克或急性失血史時不應使用，大量靜脈輸液可能使心輸出量惡化，進一步危害新生兒。
• 選擇：晶體液首選生理食鹽水（0.9% 氯化鈉）；大量失血時首選未交叉配對的 O 型、Rh 陰性血。
• 途徑與劑量：見上方用藥表。

Apgar 評分 Apgar Score

• 由麻醉科醫師 Virginia Apgar 於 1950 年代首先量化新生兒評估。
• 滿分 10 分，五個項目各最高 2 分：呼吸、心率、膚色、肌張力、反射激動性（reflex irritability）。
• 於出生後 1 分鐘、5 分鐘評分；總分 <7 時之後每 5 分鐘再評。
• 原意是提供統一客觀的新生兒狀況評估，並比較不同作法，尤其是產科麻醉。
• 儘管立意客觀，臨床人員間評分常不一致。
• 低分與新生兒死亡風險增加有關，但未能預測神經發展結果。
• 正在介入時，分數可能難以解讀；現行建議記錄評分當下使用的介入措施。

產房監測 Delivery Room Monitoring

現代產房越來越像 NICU，以進階監測裝置追蹤重要生理指標。

呼出二氧化碳偵測器 Exhaled CO2 Detector

• 偵測到呼出 CO2 可確認肺的通氣與灌流。
• 評估方式：比色裝置（colorimetric device）的顏色變化，或二氧化碳圖（capnography）的呼氣波形。
• 無顏色變化或無波形時，提醒操作者：呼吸道阻塞、氣管內管堵塞、氣管內管移位，或肺灌流不足。
• 面罩 PPV 時呼吸道阻塞很常見；阻塞部位可在喉部或喉上，可用通氣矯正步驟（ventilation corrective steps）緩解。
• 面罩通氣時使用 CO2 偵測器，可目視確認肺內正在進行氣體交換。《Textbook of Neonatal Resuscitation》支持在面罩通氣與矯正步驟中使用比色式偵測器。
• 陷阱：沒有肺血流時（心跳停止或心輸出量不足），即使肺有通氣，偵測器也不變色、不顯示波形。
• 心跳停止或嚴重心搏過緩而給予胸外按壓時，出現呼出 CO2 可作為按壓有效的部分證據。

脈搏血氧計 Pulse Oximetry

• 測量穿過皮膚微血管之紅光的吸收，估計血紅素被氧飽和的百分比，顯示 0% 至 100%。
• 血氧飽和度與血氣測得的動脈氧分壓（PaO2）不同，但都是血液氧合的證據。
• 也藉偵測微血管搏動血流顯示心率。
• 適應症：預期需要急救、確認中心性發紺、給予補充氧氣、需要 PPV。
• 位置：右手或右手腕，即「動脈導管前（pre-ductal）」，因右臂動脈通常在動脈導管開口之前接主動脈。
• 「動脈導管後（post-ductal）」位置（左臂或任一腿）可能較低，因為該處血液來自混入經動脈導管繞過肺之靜脈血後的主動脈。
• 放置正確且微血管搏動足夠時，應在出生後約 1 至 2 分鐘內準確顯示心率與血氧飽和度。
• 心率極低或灌流差時可能測不到，此時心電圖可能有助於判定心率。

心電圖 Electrocardiography

• 偵測心臟電活動，因此不依賴循環，在低灌流狀態下可快速準確估計心率。
• 3 導程電極位置：右鎖骨正下方、左鎖骨正下方、肚臍左上方。
• 比較血氧計與心電圖的隨機臨床試驗顯示，新生兒急救時心電圖評估心跳更快、更準確。
• 以心電圖測心率，不能取代用脈搏血氧計評估血氧飽和度。
• 指引建議：開始 PPV 時可考慮使用；放置替代呼吸道後與胸外按壓期間應使用，以確認心率。

呼吸功能監測器 Respiratory Function Monitors

• 呼吸功能監測器（RFM）測量給予的壓力與進出肺部的氣流，並由此計算充氣與呼出容積。
• 多數 RFM 連續圖形顯示呼吸道壓力、氣流、潮氣量（VT）、呼出 CO2 與漏氣。
• 研究顯示，急救時使用 RFM 與面罩漏氣減少、VT 變異較小，以及較能判斷氣管內管是否正確位於氣管內有關。
• 現有三種 RFM 可測量出生時肺功能，使用不同的氣流測量技術與潮氣量計算軟體。
• 目前皆未獲美國 FDA 核准，因此 AHA 指引沒有相關建議。
• 2021 年歐洲復甦委員會（European Resuscitation Council）指引提及 RFM；其臨床影響正由 ILCOR 持續性證據回顧檢視。若裝置獲 FDA 核准，未來 AHA 指引可能納入。

急救中遇到的特定問題 Specific Problems Encountered During Resuscitation

新生兒對母體麻醉／鎮痛的反應 Neonatal Response to Maternal Anesthesia/Analgesia

• 產程中給母親的藥物可經胎盤影響胎兒。討論最多的併發症是母親使用鴉片類藥物後新生兒呼吸抑制，來自鴉片類的直接作用。
• 納洛酮（naloxone）是鴉片受體拮抗劑，曾在新生兒急救中用於逆轉急性胎兒鴉片暴露。
• 但子宮內長期暴露鴉片的新生兒（出生時可能未知）若接受麻醉性拮抗劑，可能發生急性戒斷，包括癲癇發作。
• 因此指引不建議將納洛酮列為呼吸抑制新生兒初始急救的一部分，不論是否有急性鴉片暴露。這些新生兒應以輔助通氣治療。

使急救複雜化的狀況 Conditions Complicating Resuscitation

• 許多周產期與先天狀況會使急救更複雜。依流程進行卻未見臨床改善時，都應考慮其他問題。
• 部分問題可經介入改變急救進程。例如氣胸可妨礙肺部膨脹，張力性氣胸還會損害心臟功能；辨識並引流後，氣體交換與循環都能改善。
• 許多先天異常也會造成急救困難。全面回顧超出本章範圍，摘要見 Table 15.3。

存活極限 Limits of Viability

• 存活下限自新生兒科誕生以來一直有爭議，並隨新設備及對極早產兒照護的熟悉度而改變。
• 1972 年（第 3 版）本書中，Avery 與 Schaffer 寫道下限「大概約 28 週」，此時多數嬰兒約重 1000 g。
• 現今下限大概是妊娠週數 <22 週及／或出生體重 <350 g。
• 因依週數或體重發布不開始急救的指引有倫理與法律影響，AHA 指引與《Textbook of Neonatal Resuscitation》未提及存活下限。
• 兩者改為承認決策應個別化，考量存活可能性與可接受的健康結果。

不開始與停止急救 Noninitiation and Discontinuing of Resuscitation

不開始急救 Noninitiation

• 即使急救處置最佳，有些嬰兒出生時仍病得太重或太不成熟而無法存活；有些狀況嚴重到疾病與治療的負擔超過存活可能性。
• 若在出生時或出生前辨識出此類狀況，不開始急救是合理的。
• 決策的首要考量是對新生兒最好的是什麼。應考慮：
  • 治療成功的機會。
  • 治療與不治療各自的風險。
  • 治療若成功，能延長生命的程度。
  • 治療帶來的疼痛與不適。
  • 有無治療下，新生兒預期的生活品質。

停止急救 Discontinuing Resuscitation

• 開始後決定停止是困難的。應考慮的變項：出生前情況、急救過程是否最佳、是否有進階新生兒照護（如治療性低溫）、家屬意願。
• 指引提出：若出生後約 20 分鐘心跳仍測不到（持續無收縮，persistent asystole），且已完成流程所有步驟，停止急救可能是合理的。
• 是否繼續或停止，仍應永遠個別化。
• 20 分鐘的依據是病例系列：急救 20 分鐘仍無可偵測心跳者，只有少數完好存活。

急救後照護 Post-resuscitation Care

• 有效急救很關鍵，急救後的最佳照護同樣至關重要。
• 凡接受長時間 PPV 或進階急救（如插管、胸外按壓及／或腎上腺素）者，都需在 NICU 或檢傷區進行急救後監測。
• 常見併發症：低血糖、低體溫、低血壓、持續性代謝性酸中毒。

低血糖 Hypoglycemia

• 接受進階急救者常見低血糖，急救後期低血糖與較差預後有關。
• 所有接受長時間 PPV 或進階急救的新生兒，都應監測低血糖並適當治療。

低體溫 Hypothermia

• 許多新生兒急救中發生非蓄意低體溫（體溫 <36°C），穩定後應密切監測體溫。
• 應予回溫，以避免低體溫相關併發症：死亡率增加、腦損傷、低血糖、呼吸窘迫。
• 指引提出：回溫可快速（0.5°C/h）或緩慢（<0.5°C/h），預後無顯著差異。
• 急救後照護要小心避免過熱。

缺氧缺血性腦病變與治療性低溫 Hypoxic-Ischemic Encephalopathy and Therapeutic Hypothermia

• 妊娠 36 週以上且接受進階急救者，應檢查有無缺氧缺血性腦病變（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）的臨床證據。病理生理與治療詳見本書他章。
• 治療性低溫（therapeutic hypothermia）可減少缺氧缺血傷害後的次發性損傷。
• 出生後越早開始效益越大，理想上在 6 小時內。因此急救後立即期仔細評估 HIE，對判斷是否符合治療條件很關鍵。
• 妊娠 <36 週不建議治療性低溫，因影響不明；這是持續研究的主題。

全章門檻速查 Thresholds at a Glance

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

閱讀時請留意 Points to Verify