母體糖尿病Maternal Diabetes

導論：糖尿病與妊娠的流行病學 Introduction

• 糖尿病（diabetes mellitus）在美國與全球都愈來愈常見。依美國疾病管制與預防中心（CDC）2018 年資料，18 歲以上成人有 26.8 million 人患糖尿病，約半數為女性（表 8.1）。
• 另估計有 88 million 成人（約占美國成人 34.5%）處於糖尿病前期（prediabetes），發展成第 2 型糖尿病的風險升高。
• 美國各郡的糖尿病率快速上升，與肥胖率上升平行（圖 8.1–8.3）。
• 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）的盛行率同樣明顯增加。GDM 指因胰島素阻抗造成血糖升高、且在懷孕時首次診斷。2010 年出生證明資料與 Pregnancy Risk Assessment Monitoring System 估計，美國 GDM 盛行率可高達 9.2%。
• GDM 增加的原因推測包括：肥胖（已知危險因子）增加、產婦年齡較高、缺乏身體活動、吸菸，以及高飽和脂肪飲食。
• 因此，糖尿病是妊娠最常見的內科診斷之一，對胎兒與新生兒結局影響深遠：
  • 母體孕前糖尿病（pregestational diabetes）與先天異常、胎兒生長異常，以及新生兒低血糖、電解質異常、呼吸窘迫、心肌病變（cardiomyopathy）風險增加有關。
  • 母體糖尿病下的子宮內環境，可能影響兒童神經發展結果，也可能增加暴露子代日後發生肥胖、代謝症候群（metabolic syndrome）等慢性疾病的風險。

糖尿病的類型 Types of Diabetes

第 1 型糖尿病 Type 1 Diabetes

• 機轉：自體免疫破壞胰臟製造胰島素的 β 細胞（beta cells），導致胰島素缺乏。
• 發病：通常在兒童期出現臨床徵象與症狀，但免疫媒介型糖尿病在成年期任何時間都可能發生。成人型的特徵是 β 細胞破壞較慢，之後才逐漸進展為胰島素缺乏（insulinopenia）。
• 治療：須依賴外源性胰島素。
• 孕期風險：第 1 型糖尿病的病理生理加上懷孕的生理變化，使孕婦發生糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）的風險升高。DKA 對周產期病率影響重大，與較高的胎兒死亡、早產及 NICU 住院率有關。

第 2 型糖尿病 Type 2 Diabetes

• 最常見的類型，占美國病例的 95%。
• 特徵為胰島素阻抗（insulin resistance），與肥胖的關聯更強。
• 其他危險因子：年齡增加、久坐生活型態、GDM 病史，以及高血壓、血脂異常等共病。
• 過去認為與成人發病相關；但兒童與青少年的第 2 型診斷率也在增加，似乎與這些年齡層肥胖率上升平行。

單基因糖尿病 Monogenic Diabetes

• 約 1% 至 2% 的糖尿病診斷屬遺傳性，又稱單基因糖尿病（MODY: maturity-onset diabetes of the young）。
• 有多種類型，相關基因的共同點是影響 β 細胞的發育、功能或調節。
• 臨床表現具異質性，表型依突變而異（表 8.2）。多數類型的共同特徵：通常在 25 歲前診斷，且不依賴胰島素。
• 孕婦常在懷孕時才首次被發現並診斷。與 GDM 的明顯差異是：產後常持續高血糖。
• 何時考慮基因檢測：強烈糖尿病家族史（常為連續兩代以上受影響），且沒有肥胖或其他提示胰島素阻抗的臨床特徵。

MODY 對新生兒的影響 Neonatal Consequences of MODY

• 致病突變為體染色體顯性遺傳，子代有 50% 遺傳風險。胎兒本身的 MODY 突變可能影響子宮內生長。
• HNF4A 突變：與巨嬰症及新生兒低血糖相關。在突變不一致的手足分析中：
  • 受影響嬰兒出生體重平均比未受影響者高 790 g。
  • 56% 為巨嬰（出生體重 >4000 g），未受影響者為 13%。
  • 15% 有新生兒低血糖的證據。
• GCK 突變：遺傳到突變的胎兒，似乎不會出現母體高血糖常見的生長過度。
  • 研究顯示，在 GCK 突變母親所生的胎兒中，受影響者出生體重可能比未受影響者低 500 至 600 g。
  • 可能機轉：帶突變胎兒對高血糖的胰島素反應下降，因此較少巨嬰。
  • 未帶突變胎兒的葡萄糖激酶功能正常，面對母體高血糖有高胰島素血症風險，巨嬰風險也較高。
• 胎兒基因型與孕期處置：理論上，孕期若知道胎兒基因型，或許可讓醫療人員與病人調整糖尿病處置。但確診需要侵入性檢查，如第一孕期絨毛取樣（chorionic villus sampling, CVS）或第二孕期羊膜穿刺（amniocentesis），並伴隨這些處置本身的風險。
• 長期影響：孕期糖尿病處置也可能對遺傳突變的胎兒有長期影響。研究顯示，母系遺傳 HNF1A 突變者，糖尿病診斷年齡與開始胰島素治療的年齡，常早於父系遺傳者。這可能表示子宮內環境會影響這些突變的表型，也再次凸顯孕期嚴格代謝控制對長期結局的重要性。

妊娠糖尿病 Gestational Diabetes

定義與機轉

• 報告中妊娠合併糖尿病（diabetes in pregnancy）的發生率最高達 9.2%，其中 80% 至 90% 的病例為 GDM。
• GDM 定義：因胰島素阻抗造成血糖升高，且於懷孕時首次診斷。
• 懷孕的生理變化，與 GDM、糖尿病前期及糖尿病孕婦的高血糖有關：
  • 胰島素阻抗隨週數增加，是對人類胎盤泌乳素（human placental lactogen）、黃體素（progesterone）、皮質醇（cortisol）與泌乳素（prolactin）升高的反應。
  • 人類胎盤泌乳素與泌乳素在細胞層次拮抗胰島素作用。
  • 黃體素降低腸胃蠕動，可能增加碳水化合物吸收。
• 一般認為孕期胰島素阻抗可能是生理適應，目的在維持對成長中胎兒穩定的營養供應。

早期篩檢：哪些孕婦要提早測

• 由於同屬胰島素阻抗的病理生理，第 2 型糖尿病與 GDM 孕婦可能有部分重疊。潛在第 2 型糖尿病可能在孕期才首次被診斷，因而被誤認為 GDM，所以建議有第 2 型危險因子者在孕期早期篩檢。
• 應早期檢測的危險因子：GDM 病史、葡萄糖耐受不良史、肥胖（身體質量指數 BMI ≥30 kg/m²）。
• 配合美國糖尿病學會（ADA）建議：BMI ≥25 kg/m² 且另有下列任一危險因子者也建議篩檢：
  • 缺乏身體活動
  • 一等親有糖尿病
  • 曾分娩巨嬰（出生體重 ≥4 kg）
  • 多囊性卵巢症候群（polycystic ovarian syndrome）或慢性高血壓病史
• 早期篩檢陰性者，應在建議的全面檢測時段 24 至 28 週再次檢測。

全面篩檢策略：兩階段與一階段

• 基於上述結果，篩檢方式交由各醫師或醫療機構，依其病人族群的需求與遵從度決定。

母體肥胖 Maternal Obesity

肥胖本身就是獨立危險因子

• 肥胖流行推動全球第 2 型糖尿病與 GDM 增加，也因此提高了歸因於糖尿病的周產期併發症風險。
• 重要的是，即使沒有糖尿病，母體肥胖本身也是不良產科、胎兒與新生兒結局的獨立危險因子。
• 孕前肥胖相關的風險增加包括：先天異常、死產、巨嬰症（macrosomia）、妊娠高血壓疾病（如子癲前症 preeclampsia）、剖腹產，以及兒童肥胖。

先天異常與產前偵測

• 合併肥胖的妊娠，下列異常的勝算增加：胎兒開放性神經管缺損（open neural tube defects）、水腦（hydrocephalus）、心血管異常、唇裂及／或顎裂、肢體缺損（limb reduction anomalies）。
• 若同時有控制不佳的孕前糖尿病，先天畸形的風險可能進一步疊加。肥胖的糖尿病孕婦，子代先天畸形風險升高。
• 這群孕婦用超音波評估胎兒異常也較困難；研究估計異常的偵測率低 20%。

周產期死亡與出生體重

• 多項研究顯示，周產期死亡（含死產）風險隨母體肥胖嚴重度增加而上升。
• 孕前肥胖（BMI ≥30 kg/m²）是巨嬰症與大於妊娠週數（large for gestational age, LGA）出生體重的獨立危險因子。
• 在一個單胎妊娠世代中，母體糖尿病與肥胖都是 LGA 的獨立危險因子：
  • 母體肥胖分娩 LGA 嬰兒的校正勝算比（adjusted odds ratio）為 1.6。
  • 孕前糖尿病的校正勝算比為 4.4。
• 因為肥胖的盛行率高於孕前糖尿病，由肥胖孕婦分娩的 LGA 嬰兒比例，可能超過由糖尿病孕婦分娩的比例。
• 與糖尿病母親之嬰兒（infants of diabetic mothers, IDMs）中的巨嬰類似，肥胖孕婦所生的 LGA 嬰兒，體脂似乎也高於非肥胖孕婦所生的嬰兒；這些孩子日後兒童期肥胖與代謝異常的風險可能增加。

周產期結局與受孕期血糖控制的關聯 Association Between Perinatal Outcomes and Periconception Glycemic Control

HbA1c 與先天異常風險

• 孕前糖尿病若受孕前後血糖控制欠佳，胚胎病變（embryopathy）風險顯著增加。胚胎病變與流產及先天異常有關。
• 一般族群先天異常的背景率約 2% 至 3%；孕前糖尿病孕婦則為 6% 至 9%。

異常的型態

• 孕前糖尿病沒有特異性（pathognomonic）的異常；報告中的異常範圍很廣，影響多個器官系統。
• 尾端退化症候群（caudal regression syndrome）：孕前糖尿病使其勝算增加 26 倍，但一項大型回溯世代中，所有病例只有 17% 發生在糖尿病孕婦。
• 最常見的是心血管系統（勝算為背景族群的 3.5 倍）與中樞神經系統（CNS）異常（表 8.4）。
• 一項分析中，13.6% 的糖尿病孕婦嬰兒有多重先天異常。

致畸機轉

• 孕前糖尿病與先天異常的關聯，一般認為來自葡萄糖與酮體的致畸作用。在動物模型中，高濃度葡萄糖與酮體（如 β-hydroxybutyrate）與致畸性有關。
• 高血糖使活性氧物質（reactive oxygen species）生成增加，可改變細胞膜、造成粒線體功能異常或促進病理性細胞凋亡；這些改變都可能促成胚胎病變。
• 動物研究顯示，高血糖誘發的過度凋亡可能影響神經前驅細胞，促成神經系統異常。
• 高血糖相關氧化壓力可能直接影響神經脊細胞（neural crest cells）的增生與遷移；神經脊細胞對胎兒心臟發育極重要。動物模型中，這些變化導致心臟流出道缺損（cardiac outflow tract defects）。

可能致畸藥物：ACE 抑制劑

• 孕前糖尿病的畸形風險，可能因暴露於致畸藥物而進一步增加。糖尿病患者較常有慢性高血壓或長期糖尿病併發症（如腎病變），孕前可能使用血管收縮素轉換酶（ACE）抑制劑；此類藥物已知致畸，孕期用途有限。
• 第一孕期暴露（非糖尿病族群）：重大先天畸形風險增加 2.7 倍，其中 CNS 異常風險增加 4 倍，心血管異常風險增加 3.7 倍。
• 第一孕期之後暴露：同樣有不良影響，包括胎兒腎衰竭、羊水過少及其後果（如早發、嚴重且持續的羊水過少造成肺發育不全）、胎兒生長遲滯，以及死產風險增加。

產前偵測

• 產前偵測先天畸形，通常需要詳細的第二孕期超音波。
• 系統性回顧顯示，妊娠週數（gestational age, GA）小於 24 週時，所有異常的偵測率為 16% 至 44%；重大致死性異常的整體偵測率較高，為 84%。
• 偵測率可能隨檢查時的 GA、超音波人員專業度，以及病人因素（如母體肥胖）而不同。

先天性心臟異常

• 心臟異常占 IDMs 先天畸形的 40% 至 50%；估計 IDMs 的先天性心臟異常風險為非糖尿病孕婦嬰兒的 5 倍。
• 一項病例對照研究納入約 8000 名出生體重 ≥500 g、妊娠 ≥20 週的活產與死產嬰兒：胰島素依賴糖尿病孕婦子代的重大心血管缺損絕對風險為每 100 活產 8.5 例；同族群非糖尿病孕婦嬰兒為每 100 活產 0.8 例。
• 2018 年瑞典族群歷史世代（健康登錄資料）顯示，在第 1 型糖尿病孕婦的活產兒中，受孕期血糖控制愈差，重大心臟缺損風險逐步增加，數值見上方整理表。
• 部分心臟畸形會增加新生兒病率與死亡率，所以產前診斷對優化產科與新生兒照護似乎至關重要。有研究提示，複雜心臟畸形若在產前診斷，新生兒結局可能優於出生後才診斷者。
• 鑑於孕前糖尿病胎兒的心臟畸形風險增加，許多機構建議除詳細第二孕期解剖掃描外，再加做篩檢性胎兒心臟超音波（fetal echocardiography）。
• 這些已確立的關聯，說明孕前照護對優化受孕期血糖及母胎、新生兒結局的重要性。

胎兒生長與巨嬰症 Fetal Growth and Macrosomia

兩個方向的生長異常

• 母體糖尿病與胎兒生長異常風險增加有關。
• 生長受限：孕前糖尿病合併微血管併發症（尤其糖尿病腎病變）或慢性高血壓時，子宮內生長遲滯（intrauterine growth restriction）風險可能增加，這可能與胎盤結構或灌流異常有關。
• 生長過度：是糖尿病妊娠較常見的異常型態。

Pedersen 假說：為什麼長得過大

1. 跨胎盤母體葡萄糖以促進擴散（facilitated diffusion）輕易通過胎盤；胎兒血糖維持在母體濃度的約 70% 至 80%。母體胰島素不通過胎盤。
2. 胎兒胰臟胎兒高血糖刺激胰臟 β 細胞肥大，增加胰島素製造。
3. 促生長胰島素在子宮內是強力生長因子。胎兒高胰島素血症伴隨類胰島素生長因子（insulin-like growth factors, IGFs）增加，可能使蛋白質、脂質與肝醣合成增加，促成生長過度。
4. 體組成過度生長的特徵似乎是脂肪沉積增加與內臟增大。

• 胎兒胰島素對胎兒血糖的反應，約在妊娠 20 週開始明顯。
• 胎肝等標的器官的胰島素受體量似乎在孕中期達最高，受體結合親和力則隨妊娠進展而增加。

母體血糖與胎兒生長

• 母體血糖控制是胎兒生長的預測因子。研究顯示，母體血糖與 LGA 風險呈正向線性關聯。
• HbA1c 升高、非空腹與平均血糖升高，都與生長異常風險有關。
• 但降低母體高血糖不一定能減少 LGA。使用連續血糖監測的較新證據提示，血糖變異度（glycemic variability），特別是第二、三孕期，與胎兒生長加速有關。

生長異常的臨床型態

• 特徵似乎是妊娠後半期加速且不成比例的生長。
• 超音波評估顯示，生長加速最早可見於 17 至 24 週，最大生長發生在第三孕期後段。
• 糖尿病孕婦可見胎兒腹圍（abdominal circumference）生長加速，並與 LGA 出生體重有關。
• 在 LGA 新生兒評估中，IDMs 的脂肪量與體脂百分比顯著高於妊娠葡萄糖耐受正常母親的嬰兒。
• 一般而言，胎兒脂肪沉積似乎幾乎全在第三孕期，且對胎兒胰島素的作用敏感。

巨嬰症的產前診斷與其限制

• 產前診斷受限於超音波估計胎重的準確度。方法：把胎頭（頭圍、雙頂徑）、腹圍與股骨長放入公式（通常來自非線性迴歸）估計胎重，再對照胎兒生長曲線得出百分位；這些曲線過去來自不同地區的代表性次族群。
• 多數專家認為，估計胎重平均誤差 ±10% 才算具臨床意義的準確度。
• 第三孕期超音波估計有 50% 至 75% 的個案落在出生體重 10% 以內；預測值與實際出生體重的平均差異為 6% 至 15%。
• 對出生體重 ≥4000 g 的診斷或預測，敏感度估計可低至 53% 至 59%。
• 在一個 GDM 世代中，第三孕期超音波明顯高估 LGA 盛行率：估計胎重 ≥第 90 百分位者，僅 23% 實際分娩 LGA 新生兒。
• 部分資料提示，使用客製化胎兒生長曲線（customized fetal growth curves），把推測胎兒性別、母親身高、體重、胎次等生長的生理決定因子納入考量，可能改善對具臨床意義 LGA（如肩難產風險最高者）的預測。

肩難產 Shoulder Dystocia

• 孕前糖尿病合併疑似巨嬰的妊娠，肩難產、產傷、剖腹產，以及需治療的低血糖、高膽紅素血症等新生兒併發症風險都較高。
• 定義：胎頭娩出後，胎肩／胎體娩出困難且延遲，常因胎兒前肩卡在母體恥骨後方。需要額外產科手法協助娩出。
• 後果：娩出延遲與周產期窒息（可能因臍帶受壓迫，氧合受損）及母體產傷風險增加有關。
• 巨嬰症與母體糖尿病都是肩難產的獨立危險因子，也就是說，即使控制出生體重，糖尿病本身仍帶來額外風險：
  • 非糖尿病族群中，出生體重 >4500 g 的巨嬰，肩難產勝算為未疑似巨嬰胎兒的 13 倍；非糖尿病族群的巨嬰，肩難產率為 23%。
  • 控制出生體重與其他干擾因子後，糖尿病（孕前與妊娠期）仍是獨立危險因子，勝算增加 3 倍。
  • 糖尿病孕婦分娩出生體重 4750 至 5000 g 的嬰兒時，肩難產率報告高達 35%。
• 在併發肩難產的分娩中，需要胰島素者的產傷率高於非糖尿病孕婦。加州肩難產個案回顧：糖尿病孕婦的新生兒 24% 有產傷報告，非糖尿病孕婦的嬰兒為 7.3%。

產傷與剖腹產

• 即使沒有肩難產，疑似巨嬰的嬰兒產傷率似乎也較高。出生體重 ≥4000 g 的世代中，7% 有產傷證據，最常見的是 Erb 麻痺（Erb's palsy）與鎖骨或肱骨骨折。
• 產傷風險似乎隨出生體重增加而連續上升。
• 巨嬰需剖腹產的風險也增加；出生體重 ≥4 kg 者剖腹產率報告高達 50% 至 60%。

死產與周產期死亡 Stillbirth and Perinatal Mortality

定義與基準數字

• 糖尿病妊娠的死產（stillbirth）與周產期死亡風險都增加。死產通常定義為在妊娠 20 週或之後診斷的胎兒死亡。
• 周產期死亡的定義不一，最廣義者涵蓋妊娠 20 週以上的胎兒死亡，以及出生 28 天內的嬰兒死亡。
• 最新的美國 National Vital Statistics Report（2013 年）：胎兒死亡（死產）率為每 1000 活產 5.96；周產期死亡率為每 1000 活產加胎兒死亡 9.98。
• 該報告沒有依特定內科或產科共病分列，因此無法直接得知糖尿病妊娠的數字。評估糖尿病妊娠周產期死亡的研究，也可能受限於定義不一，以及對「如何判定母體糖尿病是否直接造成死亡」缺乏共識。

孕前糖尿病的死產風險

• 孕前糖尿病的死產風險，報告最高可達一般族群的 5 倍。
• 美國一項多中心族群病例對照研究顯示，母體糖尿病是死產的獨立危險因子，占該世代所有死產的 5.6%。GA ≥24 週的死產，糖尿病孕婦的校正勝算比為 3.47（95% 信賴區間 1.86 至 6.49）。

第 1 型與第 2 型的差異

• 第 1 型與第 2 型糖尿病的死產風險可能不同。丹麥大型世代中，第 1 型糖尿病孕婦的死產發生率為每 1000 次分娩 28 例，一般族群為 4.5 例。
• 第 2 型的死產風險同樣升高，但報告的幅度不一：部分研究提示第 2 型結局較差，也有研究認為兩型相近。
• 丹麥與紐西蘭的大型回溯世代中，第 2 型的周產期死亡率是第 1 型的 2 至 3 倍。
• 第 2 型風險較高，可能與合併母體肥胖有關。肥胖是死產與妊娠高血壓疾病等不良妊娠結局的獨立危險因子，後者也會影響胎兒生長與早產風險。

糖尿病與肥胖的族群歸因風險

• 一篇系統性回顧分析高收入國家（美國、加拿大、英國、澳洲、荷蘭等）的族群研究，顯示糖尿病是與死產關聯最強的母體內科共病之一。
• 孕前已有糖尿病者，死產的校正勝算為無糖尿病者的 2.9 倍；但糖尿病的族群歸因風險（population-attributable risk）僅 3% 至 5%。
• 相較之下，母體過重與肥胖（BMI >25 kg/m²）的族群歸因風險較高，為 8% 至 18%。過重與肥胖被列為高收入國家死產排名最高的可改變危險因子。

GDM 的周產期死亡風險：尚不明確

• 有些研究報告 GDM 周產期死亡風險增加，有些則否。部分原因可能是誤分類：實際上是孕期才首次發現的第 2 型糖尿病，卻被歸為 GDM，造成結果不一致。
• 加州大型回溯世代（36 至 42 週分娩的單胎）顯示，GDM 的死產風險高於無糖尿病者，但絕對風險低：每 10,000 次分娩 17.1 例 vs. 12.7 例（RR 1.34，95% 信賴區間 1.2 至 1.5）。
• 同一研究也評估 GDM 的期待性處置（expectant management），結論是在妊娠 39 週時，期待性處置的風險（死產與嬰兒死亡）似乎超過分娩的風險。
• 類似研究結果促成以下建議：需藥物治療的 GDM，考慮在 39 至 40 週分娩。
• 僅靠飲食控制的 GDM，尚未顯示死產風險較高。

血糖控制不良與死亡機轉

• 多項研究發現，血糖控制不良與周產期死亡風險增加有關。相關病因包括嚴重先天畸形、生長異常（如有微血管併發症者的胎兒生長遲滯）、早產與子宮內窒息；預期這些病因在血糖控制差與糖尿病較嚴重時更常見。
• 胎盤發育：孕早期控制不良可能造成胎盤發育異常。高血糖已被證實會抑制人類滋養層細胞侵入（trophoblast invasion）。可推測這類胎盤病理會影響胎盤功能，進而影響子宮內死亡風險。
• 子宮內窒息：胎兒高胰島素血症被認為會增加胎兒耗氧量，使胎兒氧分壓下降。第三孕期臍帶穿刺（cordocentesis）觀察到，部分第 1 型糖尿病孕婦的胎兒血漿乳酸較高、血液 pH 較低，似乎支持這項機轉。這種乳酸血症可能增加周產期死亡風險。

母體糖尿病酮酸中毒：糖尿病特有的胎死原因

• 為何孕期容易 DKA：
  • 懷孕使胰島素阻抗、脂肪分解與生酮作用增加。
  • 孕婦處於代償性呼吸鹼中毒，血漿碳酸氫鹽較低，面對酸中毒時緩衝能力下降。
  • 孕期特有的噁心、嘔吐等問題也會進一步增加風險。
• 母體 DKA 時周產期死亡率報告高達 9% 至 35%。
• 胎死機轉尚未完全明瞭，已知或可能的因素：
  • 母體酮體可自由通過胎盤，造成胎兒酸中毒。
  • 母體因滲透性利尿而明顯低血容，可能使子宮胎盤灌流下降。
  • 母體酸血症使母體氧合血紅素解離曲線左移，進一步減少對胎兒的氧輸送。
  • 胎兒氧合下降與代謝性酸血症，可能是此情境下胎兒死亡的重要原因。
• 處置原則：DKA 孕婦常病情危重，胎兒狀態多反映母體病況，監測時常見胎兒窘迫跡象。此時產科處置以穩定母體為優先；在母體尚未充分治療與穩定前，因胎兒窘迫緊急剖腹，母體病率與死亡率都很高。
• 所幸及早辨識母體 DKA，並積極、有效率地開始治療，可使母體改善，也能達成有效的胎兒子宮內復甦（intrauterine resuscitation）。

預防

• 預防糖尿病妊娠的周產期死亡，主要仰賴整個孕期維持良好的母體血糖控制。
• 加強產前監測以找出高風險胎兒，也是孕前糖尿病產科處置的公認做法。
• 由於 GDM 的周產期死亡資料相互矛盾，目前專家指引建議：需藥物治療的 GDM 進行產前檢測；僅靠飲食控制且其他周產期併發症風險低者，可暫緩。

母體子癲前症 Maternal Preeclampsia

• 除上述母體併發症外，子癲前症也增加胎兒生長遲滯與羊水過少等胎兒併發症風險，這可能反映胎盤灌流改變。
• 重度子癲前症者的胎盤早剝（placental abruption）風險也增加。
• 分娩是唯一的根治方式。若出現子癲前症造成的母體或胎兒併發症，因周產期與母體病率及死亡率都升高，有醫療上的分娩適應症。

糖尿病與子癲前症

• 孕前糖尿病者子癲前症風險增加。糖尿病族群盛行率估計為 17%，是一般族群的 5 至 6 倍。
• 在糖尿病患者中，風險似乎隨糖尿病病程及微血管併發症而增加。美國一項前瞻觀察世代：
  • 病程小於 10 年者 11% 發生子癲前症；病程 >10 年者 22%。
  • 有增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy）及／或糖尿病腎病變者 36%。
  • 基礎 24 小時尿蛋白 ≥300 mg 的糖尿病腎病變患者，小於妊娠週數（small for GA）嬰兒及早產風險增加。

妊娠合併糖尿病的產科處置 Obstetric Management of Diabetes in Pregnancy

下列時間軸把本節與前文散見的處置要點，依孕程順序串起來；細節與證據語氣見各小節。

1. 孕前達成良好血糖控制；找出致畸藥物並更換（如停用 ACE 抑制劑）；開始補充葉酸；評估並治療視網膜病變與腎病變。
2. 孕早期有第 2 型危險因子者早期篩檢；受孕期血糖控制欠佳與胚胎病變風險顯著增加有關；孕前糖尿病（第 1 型或第 2 型）屬美國預防服務工作小組建議使用低劑量阿斯匹靈的高風險族群。
3. 第二孕期詳細胎兒解剖超音波，許多機構另加篩檢性胎兒心臟超音波；未確診者於 24 至 28 週接受全面檢測。
4. 第三孕期胰島素需求持續上升；加強產前監測，多數中心 32 至 34 週開始，常見每週 2 次；以超音波評估胎兒生長，但第三孕期估計胎重的誤差較大；有微血管併發症、慢性高血壓或子癲前症者，可能需加做臍動脈都卜勒等檢查。
5. 分娩多數血糖控制良好者約 39 週分娩可能合理；產程中維持血糖控制並避免酮症；估計胎重 >4500 g 時討論剖腹產的利弊。
6. 出生後出生後第一小時內早期餵食可能有助於預防低血糖；新生兒可能出現低血糖、低血鈣與低血鎂、呼吸窘迫、紅血球增多症、高膽紅素血症與肥厚性心肌病變；應鼓勵並支持母乳哺育，並由產科及／或內分泌醫師協助母親擬定哺乳期的藥物處置與安全計畫。

孕前照護 Preconception Care

• 孕前糖尿病的照護，理想上應從懷孕前開始。若在受孕與孕早期達成並維持良好血糖控制，無併發症的糖尿病患者，流產與先天畸形率常與一般族群難以區分。
• 調整致畸藥物：孕前照護可找出致畸藥物，盡量換成較安全者（例如停用 ACE 抑制劑，改用與懷孕相容的降壓藥）。
• 葉酸：因糖尿病妊娠神經管缺損風險升高，應在受孕前開始補充葉酸（folic acid）。
• 微血管併發症：孕前找出視網膜病變與腎病變，可先行治療（例如增殖性視網膜病變以雷射治療）；優化這些狀況，希望能防止孕期惡化。
• 有微血管併發症者，不良妊娠結局的風險似乎再往上加。例如糖尿病腎病變者，胎兒生長遲滯風險增加，子癲前症等妊娠高血壓疾病的風險也超過單純糖尿病帶來的風險。
• 低劑量阿斯匹靈（low-dose aspirin）：曾評估用於預先就有高子癲前症風險者，可適度降低發生風險，孕期安全性似乎良好。美國預防服務工作小組（U.S. Preventive Services Task Force）建議高風險者使用，包括孕前糖尿病（第 1 型或第 2 型）。
• 辨識出其他不良妊娠危險因子，有助於孕前優化內科共病，並在孕期更密切監測母體與胎兒。

妊娠合併糖尿病的醫療處置 Medical Therapy for Diabetes in Pregnancy

血糖目標

• 維持嚴格血糖控制是主要目標，但孕期理想血糖範圍仍不明確。

• 目標同時適用於妊娠與孕前糖尿病；餐後目標採 1 小時或 2 小時其一。CBG 超過閾值者強烈建議藥物治療。
• 許多胎兒／新生兒不良結局（如巨嬰症、新生兒低血糖）被認為來自胎兒對母體高血糖的高胰島素反應，因此參考非糖尿病孕婦的血糖值可能有意義。上表的數值差距提示，孕期血糖目標值得進一步臨床研究。

HAPO 研究 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

• 前瞻、多國研究，探討母體高血糖與歸因於母體糖尿病之不良妊娠結局的關係，並引發是否應採更嚴格血糖目標的討論。
• 評估 2 小時 75-g 口服葡萄糖耐受試驗結果與四項主要結果：出生體重 >該 GA 第 90 百分位、臍帶血 C-peptide >第 90 百分位、初次剖腹產、臨床新生兒低血糖。
• 各時間點（空腹、葡萄糖負荷後 1 小時、2 小時）血糖都與主要結果呈線性正相關。
• 沒有明顯閾值：不良結局頻率隨高血糖惡化而穩定上升。

懷孕對胰島素需求的影響

• 隨 GA 增加，胰島素阻抗惡化，血糖控制變得更難。人類胎盤泌乳素增加及皮質醇、泌乳素變化可能加重胰島素阻抗。
• 到 36 週，胰島素敏感性可下降達 56%。
• 孕前糖尿病者第三孕期胰島素需求可達孕前劑量的 2 至 3 倍（圖 8.4）。
• 肥胖的第 2 型糖尿病患者可能出現極端的胰島素阻抗。

糖尿病科技：胰島素幫浦與連續血糖監測

• 糖尿病管理的改變，帶來改善母體血糖控制、安全性與新生兒結局的新機會。
• 胰島素幫浦（insulin pump）：外戴的小型電腦裝置，24 小時內以微量推注方式給予（通常為速效）皮下胰島素。
  • 可全天調整基礎胰島素速率，不必依賴注射型胰島素固定的藥動曲線。
  • 餐時胰島素由同一幫浦推注，注射次數較少，用餐時間更有彈性，也能依個人運動習慣與日夜變化優化血糖。
• 連續血糖監測（continuous glucose monitor, CGM）：獨立裝置，每 1 至 5 分鐘評估一次組織間液葡萄糖，大幅減少扎針，並可看出全天血糖的時間趨勢。
• 兩種裝置可分開配戴，部分可配對成感測器輔助（sensor-augmented）與混合式閉迴路（hybrid closed loop）治療。
• CGM 用於孕期在美國仍屬「仿單外」（off-label），但在歐洲已核准。
• CONCEPTT 研究：大型多中心隨機對照試驗，比較即時 CGM 與自我監測血糖（self-monitored blood glucose, SMBG）。
  • CGM 組嬰兒較少 LGA、新生兒低血糖率較低、NICU 住院較少、住院時間較短。
  • 對母體結局或 HgbA1C 無顯著影響。這提示其他血糖因子，如處於正常血糖範圍的時間（time in range, TIR）、血糖變異度與時間型態，可能對新生兒結局有重要影響。
• 第二、三孕期若每天多 5% 時間在正常範圍（63 至 140 mg/dL）、少 5% 時間高於範圍（>140 mg/dL），新生兒低血糖、LGA 與 NICU 住院等結局會改善。
• 隨著周產期糖尿病科技進步，研究者有機會釐清究竟哪些血糖變項影響母嬰結局。

飲食治療

• 所有糖尿病孕婦都需要飲食治療。諮詢註冊營養師很重要，以確保滿足孕期營養需求，並讓碳水化合物、蛋白質與脂肪的熱量分配有利於血糖控制。
• 對肥胖者尤其重要，也是防止體重過度增加的關鍵；體重過度增加似乎是巨嬰症等不良結局的獨立因素。

胰島素

• 孕前糖尿病的高血糖處置通常仰賴皮下胰島素，無論給藥方式為何。
• 胰島素不通過胎盤，孕期研究充分，已證實能有效達成良好血糖控制，並減少不良產科結局。

口服藥

• GDM 或輕度第 2 型糖尿病可用 metformin 等口服藥取代胰島素。隨著證實其有效的臨床試驗發表，口服藥（尤其用於 GDM）愈來愈普遍。
• Metformin 機轉：主要是減少肝臟葡萄糖生成、減少腸道葡萄糖吸收，並改善周邊組織胰島素敏感性；造成低血糖的風險低。
• Metformin vs. 胰島素隨機試驗（GDM）：新生兒結局無顯著差異，包括低血糖、產傷、呼吸窘迫、高膽紅素血症。值得注意的是，metformin 組有 46% 最終需要胰島素以維持控制；這些女性較可能過重，收案時空腹血糖似乎也較高。
• Metformin 的另一好處，是母體體重增加明顯少於單用胰島素。
• 治療討論需要細緻：metformin 與 glyburide 都已證實會通過胎盤。應告知病人，所有口服藥的孕期安全資料都有限。
• Metformin 的胎兒暴露：短期後果的證據令人安心。
• Glyburide：比較 glyburide 與胰島素治療 GDM 的統合分析仍令人擔憂。暴露 glyburide 的嬰兒，呼吸窘迫、巨嬰症、低血糖與產傷明顯較多，而母體血糖控制並無差異。較小型觀察研究也顯示，使用 glyburide 時子癲前症、高膽紅素血症與死產較多。因此，許多權威機構不建議以 glyburide 治療 GDM。
• 胰島素 vs. metformin 的選擇較不明確：
  • 胰島素不通過胎盤，但注射使許多人較難遵從。
  • Metformin 子宮內暴露後，雖新生兒期短期資料令人安心，但葡萄糖恆定與進展為第 2 型糖尿病的長期資料仍缺乏。
  • Metformin in Gestational Diabetes Trial（MiG）有 7 至 9 年追蹤：總體脂百分比與其他代謝指標相近。
  • Society for Maternal Fetal Medicine 仍認可 metformin 是醫學營養治療失敗者合理且安全的第一線替代胰島素選擇。
• 母體與周產期結局還受藥物以外的因素影響，包括篩檢時機、篩檢方式、治療流程（開始、調整、加藥或用藥）及遺傳傾向。藥物選擇的長期後果與這些因素都需要持續研究。

產前監測 Antenatal Monitoring

• 糖尿病妊娠的胎兒生長異常、周產期窒息與死產風險都較高，因此第三孕期要加強產前監測。檢測結果或其變化趨勢，有助於決定分娩時機與方式。
• 胎兒酸血症可能造成生物物理檢查的特徵性變化。目前使用的檢查包括：母親自評胎動、胎心率檢查（無壓力試驗 nonstress test，或宮縮壓力試驗 contraction stress test），以及超音波生物物理評分（biophysical profile）。

檢測的價值與頻率

• 上述產前胎兒檢測是否能預防死產或周產期窒息並不清楚。但它們在臨床上可能有用：確認胎兒狀態穩定，以便繼續期待性處置，直到達到適當的足月週數。
• 若以檢測後 1 週內死產為主要結果，反應性無壓力試驗與 8 至 10 分的生物物理評分，陰性預測值都很高（>99%）。
• 糖尿病妊娠（尤其控制不良時）可能需要更頻繁檢測，因為上述策略可能漏掉由母體急性代謝變化誘發的胎兒危害。
• 適當頻率難以確立。多數中心常建議每週 2 次。一個大型回溯世代評估此策略，整體死產率低，且沒有任何死產發生在最後一次產前檢測後 4 天內。

胎兒生長評估

• 生長評估也有助於判斷胎兒狀態。如前述，隨著妊娠進展，胎重預測愈不準確，第三孕期生長評估明顯受限。
• 儘管如此，由於糖尿病妊娠有病理性生長風險，仍常建議第三孕期超音波評估生長。
• 有微血管併發症、合併慢性高血壓或子癲前症者，胎兒生長遲滯可能進一步提高周產期病率與死亡率，因此需要額外檢查（如胎兒臍動脈都卜勒）協助產科處置。
• 巨嬰症難以在產前準確診斷，但預測出生體重超過 4500 g 的發現，似乎與肩難產風險增加有關。此時考慮剖腹產以避免肩難產及其產傷，可能是合理的。

分娩計畫 Delivery Planning

• 飲食控制的 GDM：周產期併發症風險似乎低，不需提早分娩，通常適合期待性處置。
• 孕前糖尿病與需藥物治療的 GDM：曾考慮定時提早分娩，以降低周產期病率與死亡率。
  • 臨床試驗評估 GDM 在 38 至 39 週排定分娩：較早分娩或許可減少部分巨嬰或 LGA，但肩難產、新生兒低血糖或周產期死亡似乎沒有顯著減少。
  • 近期證據提示，早期足月（37 至 39 週）分娩的新生兒併發症（如呼吸併發症）比率，與足月（39 至 40 週）分娩有差異。
  • 因此，多數血糖控制良好的孕前糖尿病與 GDM 患者，規劃在約 39 週分娩可能是合理的。
• 超過 40 週：可能與巨嬰症及肩難產風險增加有關，且似乎沒有其他新生兒或母體結局的改善。
• 疑似巨嬰的擇期剖腹產：
  • 巨嬰的肩難產風險較高，IDMs 因肩難產造成產傷的風險也較高。
  • 依不同出生體重的肩難產與產傷率，有人提出估計胎重 >4500 g 時考慮剖腹產可能合理。
  • 新生兒的潛在好處，必須與剖腹產的母體病率相權衡。
  • 研究估計，對估計胎重 4500 g 者，可能需要多達 588 次擇期剖腹產，才能預防 1 例永久性臂神經叢麻痺（brachial plexus palsy）。

產程中的糖尿病處置 Intrapartum Diabetes Management

• 目標是維持嚴格血糖控制並避免酮症（ketosis）。
• 常見策略是滴定靜脈輸注短效胰島素，使血糖維持在 <140 mg/dL（部分專家意見建議 <120 mg/dL）；維持在此水準可能有助於減少新生兒低血糖。
• 產程中母體高血糖與新生兒低血糖增加有關，可能是因為胎兒高胰島素反應惡化。出生後，新生兒不再有穩定的母體葡萄糖供應，但胰島素濃度仍偏高。

新生兒考量 Neonatal Considerations

低血糖 Hypoglycemia

發生率與定義的爭議

• 新生兒低血糖是糖尿病妊娠較常見的新生兒病症，報告比率高達 25% 至 50%；母體血糖控制良好的研究則提示較低，約 5% 至 15%。
• 各報告比率不同，可能是因為臨床上有意義的低血糖定義仍有爭議。嚴重或持續低血糖已知會造成神經與內分泌後遺症，但何種血糖濃度最能減少這些併發症並不清楚。早產與低出生體重兒的血糖本來就較低，更使最佳濃度難以界定。
• 多數研究將低血糖定義為血糖（BG）低於 35 至 45 mg/dL，但符合此定義的嬰兒並非都有不良影響。
• 一項大型前瞻世代納入 GA ≥35 週新生兒：低血糖（BG <47 mg/dL）若有治療，與 2 歲時神經感覺損傷風險增加似乎無關；觀察到的最低血糖值與低血糖次數，也都無法預測 2 歲神經發展結果。

臨床表現

• 許多低血糖（BG <40 mg/dL）嬰兒起初可能無症狀。
• 可能的症狀：顫抖（tremor）、躁動不安（jitteriness）、易激躁、嗜睡、肌張力低下。
• 嚴重時可能抽搐、呼吸暫停或發紺。

機轉

• 糖尿病妊娠的新生兒低血糖，最可能源於胎兒高胰島素血症，也就是對母體高血糖引起之胎兒高血糖的反應。
• 出生後不再有穩定的母體葡萄糖供應；若子宮內已有高胰島素血症，新生兒期就會出現胰島素相對於葡萄糖供應的失衡，風險在出生後幾小時內出現。多數嬰兒血糖最低點報告在出生後 1 至 3 小時。
• 低血糖新生兒的臍帶血 C-peptide 與血清胰島素在出生時偏高。

母體血糖與預測因子

• 第三孕期與產程中母體血糖控制不良，可預測新生兒低血糖。
• 分娩時母體血漿葡萄糖與出生 2 小時新生兒血糖呈強烈負相關。觀察研究中，母體血糖 <130 mg/dL 時新生兒低血糖明顯較少。
• 產程中母體及胎兒高血糖，可能刺激胎兒胰臟釋放更多胰島素，這種作用持續到分娩及之後幾小時。
• 巨嬰症也是危險因子，部分研究顯示 LGA IDMs 的盛行率為 30% 至 50%；這不意外，因為生長過度同樣歸因於胎兒高胰島素血症。

預防

• 除整個孕期優化血糖外，產程中或分娩前數小時（如排定剖腹產）嚴格控制母體血糖，有助於預防或減少新生兒低血糖。
• 目前專家對產程血糖的建議不一；ACOG 建議孕前糖尿病者母體血糖維持在 70 至 110 mg/dL。
• 重視出生後第一小時內早期餵食、推廣母乳哺育（及／或提供初乳或補充餵食），也可能有助於預防新生兒低血糖。

呼吸窘迫 Respiratory Distress

• 相較於同 GA 的非糖尿病孕婦嬰兒，糖尿病孕婦的新生兒呼吸併發症與呼吸窘迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS）風險可能較高。
• 這項風險似乎連晚期早產與早期足月兒都受影響；但 GA 大於 38 週的研究結果不一。
• 大型回溯世代（GA ≥34 週）中，GDM 是嚴重新生兒呼吸衰竭（需入住新生兒加護病房，或 24 小時齡仍需呼吸器支持）的獨立危險因子。
• 機轉：一般認為是肺成熟與表面張力素（surfactant）製造延遲，造成相對表面張力素不足。
  • 胰島素似乎參與調節胎肺成熟：第 1 型肺泡細胞培養模型中，高濃度胰島素使膽鹼嵌入表面張力素磷脂醯膽鹼（phosphatidylcholine）減少。
  • 胎兒高胰島素血症可能抑制肝醣分解（glycogenolysis），使磷脂醯甘油（phosphatidylglycerol, PG）合成下降。
• 39 週前分娩：若血糖持續不佳或惡化且常規治療無效，或擔心嚴重胎兒不良結局（如合併巨嬰與羊水過多 polyhydramnios），臨床上可考慮 39 週前分娩；通常不必先做羊膜穿刺確認胎肺成熟。

產前類固醇降低 RDS 風險 Antenatal Corticosteroids for Reduction in Risk of Respiratory Distress Syndrome

• 預期早期早產（GA <34 週）時，可考慮產前類固醇以降低 RDS 與其他早產併發症。母體糖尿病時，還必須考量此藥對母體的影響。
• 類固醇促進肝臟糖質新生、損害胰島素敏感性，可造成母體高血糖。必須預先防範，否則未治療時可能增加母體併發症風險，如第 1 型糖尿病者發生 DKA。
• 對糖尿病孕婦的評估顯示，給藥後 5 天內胰島素需求顯著增加；第 2 至 3 天達高峰，需增加約 40% 胰島素劑量才能控制血糖。
• Antenatal Late Preterm Steroids 試驗（美國 NICHD 多中心試驗）：
  • 對象為 34 + 0 至 36 + 5 週有晚期早產風險者；因類固醇對母體的潛在不良影響，糖尿病女性被排除。
  • 子宮內暴露類固醇的嬰兒，新生兒呼吸支持需求與嚴重呼吸併發症都顯著減少。
  • 但新生兒低血糖明顯較多：betamethasone 組 24%，安慰劑組 15%（RR 1.60，95% 信賴區間 1.37 至 1.87）。
• 依此，ACOG 建議有晚期早產風險的單胎妊娠可考慮 betamethasone；但也承認該試驗未納入孕前糖尿病者，其效果在此族群未知。
• 因此，孕前糖尿病患者使用晚期早產類固醇的潛在不良影響，可能難以合理化。

肥厚性心肌病變 Hypertrophic Cardiomyopathy

表現與病程

• 糖尿病孕婦的新生兒，肥厚性心肌病變（hypertrophic cardiomyopathy）風險增加。
• 最常見的心臟超音波發現為不對稱性室間隔增厚，心室游離壁肥厚程度較輕。
• 多數系列平均顯示 30% 至 40% 的新生兒影像有這些變化，但僅約 5% 出現鬱血性心衰竭症狀。
• 心衰竭可能因室間隔肥厚造成左心室流出道阻塞。
• 多數有症狀嬰兒只需支持性照護；幾乎所有個案的心肌肥厚都在出生後 6 至 12 個月內自行緩解。

機轉假說

• 病因尚未完全了解，推測與胎兒高胰島素血症有關。與其他器官相同，胰島素及 IGFs 等相關因子可刺激增生與肥大。
• 在心肌細胞中，胰島素抑制肝醣合成酶激酶-3（glycogen synthase kinase-3）；此酶是心肌生長的負向調控者，受抑制可能促成心肌異常肥厚。
• 佐證：沒有母體糖尿病的先天性高胰島素血症（congenital hyperinsulinism）嬰兒，肥厚性心肌病變風險似乎也增加。25 名因心律不整、聽診雜音等症狀需做新生兒心臟超音波的患兒中，40% 有與糖尿病產婦新生兒相似的肥厚性心肌病變表現。
• 適應假說：連續胎兒心臟超音波提示，結構改變可能是對孕早期胎兒心功能改變的適應反應。
  • 相較於非糖尿病產婦的胎兒，糖尿病產婦的胎兒舒張功能受損（等容舒張時間延長、早期／心房 E/A 比值較低），整體心功能較差（心肌表現指數 myocardial performance index，即 Tei index 增加）。
  • 這些胎兒在第三孕期出現室間隔增厚，但妊娠後期沒有持續的心功能異常證據。
• 如前述，器官形成期的母體代謝控制，對胎兒心臟發育有重大影響。

預測

• 目前對糖尿病產婦新生兒有症狀心肌病變的預測因子有限。
• 雖有證據支持胎兒高胰島素血症的角色，母體血糖控制與此併發症的關聯並不清楚。胎兒／新生兒肥厚性心肌病變與母體 HbA1c 的相關性研究結論不一，血糖控制良好者的胎兒也有室間隔肥厚的報告。
• 第三孕期胎兒心臟超音波曾用於測量心肌表現指數（整體心功能）與二尖瓣 E 波／A 波峰速度比（心室舒張功能），希望找出不良周產期結局（含有症狀心肌病變）風險增加的胎兒。
• 小型系列中，這些測量對複合不良結局的敏感度與特異度似乎尚可；但最嚴重結局（有症狀心肌病變、周產期死亡）盛行率低，目前預測價值與成本效益可能有限。

低血鈣與低血鎂 Hypocalcemia and Hypomagnesemia

• 鈣與鎂在整個孕期主動運送通過胎盤到胎兒。分娩時運送終止，多數嬰兒的濃度預期下降，但 IDMs 下降幅度較大的風險似乎較高。

低血鈣

• 定義：血清鈣 <7 mg/dL 或離子鈣 <4.4 mg/dL（1.1 mmol/L）。
• 盛行率：過去報告達 50% 的 IDMs；近期報告較低，為 4% 至 5%。
• 多數無症狀，常自行緩解。
• 推測機轉：胎兒副甲狀腺到出生後才相對活躍，鈣代謝從胎兒轉為新生兒副甲狀腺調控的過程延遲。
• 早產與周產期窒息會再增加風險。

低血鎂

• 定義：血清鎂 <1.5 mg/dL。報告影響多達 40% 的糖尿病產婦新生兒，但多數無症狀。
• 在明顯低血鈣時最具臨床意義：同時低血鎂會使低血鈣較難治療。鎂缺乏可能損害副甲狀腺功能，加重低血鈣。
• 機轉不明。有專家推測，糖尿病母親因尿液流失增加或腎功能異常，血鎂較低，造成胎兒低血鎂。

臨床表現

• 徵象與症狀類似低血糖：躁動不安、易激躁、呼吸急促，嚴重時可能抽搐。
• 與常在出生後幾小時內出現的低血糖不同，低血鈣與低血鎂的症狀通常較晚，在出生後 24 至 72 小時出現。

紅血球增多症 Polycythemia

• 定義：靜脈血比容 >65% 或血紅素 >20 g/dL。
• 盛行率：海平面出生的所有嬰兒約 3%，高海拔略高，約 5%；糖尿病產婦新生兒報告為 5% 至 40%。
• 機轉：胎兒高血糖使異化代謝與耗氧增加，氧分壓下降；此相對低血氧若慢性持續，被認為會刺激紅血球生成。
  • 部分小型系列報告母體血糖控制（HbA1c）與新生兒血比容相關。
  • 糖尿病孕婦羊水中紅血球生成素（erythropoietin）較高。
  • 糖尿病產婦新生兒出生時紅血球生成素也較高，且與羊水葡萄糖、胰島素及臍帶血胰島素濃度相關。
• 併發症：可能因高黏滯度（hyperviscosity）而出現併發症，報告包括腎臟或 CNS 等處的缺血與梗塞；這可解釋過去報告中 IDMs 腎靜脈栓塞與中風增加。
• 子宮內紅血球增多症也可能使肝、腦、心臟的鐵儲存不足，這些器官缺鐵可能傾向發生肌病變及神經發展改變。
• 表現：有臨床意義者外觀可能多血（plethoric），並可能遲鈍或嗜睡。
• 治療：依症狀與臨床狀態開始；不建議只依血比容值治療，因為血比容與臨床高黏滯度的相關性似乎不佳。報告的療法包括靜脈輸液，部分嚴重個案可考慮部分換血（partial volume exchange transfusion）。

高膽紅素血症 Hyperbilirubinemia

• 糖尿病產婦新生兒的高膽紅素血症風險似乎高於非糖尿病孕婦的嬰兒。
• 以血清膽紅素 >12 mg/dL 或任何需照光治療的膽紅素值定義時，盛行率為 25%；其他系列為 10% 至 13%。
• 風險增加可能歸因於：
  • 紅血球增多症（肝臟待結合的膽紅素來源較大）
  • 無效紅血球生成，紅血球更新加速
  • 肝臟膽紅素結合與排泄不成熟
• 巨嬰的糖尿病產婦新生兒風險似乎最高。這可能反映孕期血糖控制不良的角色，因為此類新生兒較可能同時巨大且多血。

母乳哺育 Breastfeeding

新生兒期

• 母乳哺育對所有兒童的健康都很重要，對糖尿病產婦新生兒的好處可能更大。
• 出生後立即早期餵食，可能有助於預防低血糖，或有效治療輕度低血糖。

長期影響

• 對糖尿病產婦新生兒的正面效果，可能遠超過新生兒期。子宮內暴露於母體糖尿病及／或肥胖，似乎與兒童肥胖風險增加有關；成功哺乳 ≥6 個月可能減輕部分風險。
• 子宮內環境對成年疾病發展的長期影響，證據愈來愈多。數個世代研究提示，糖尿病孕婦子代在兒童或青少年期的糖尿病與肥胖風險增加。
• Pima Indian 族群研究：糖尿病孕婦子代的第 1 型糖尿病風險顯著增加（勝算 12 倍）；5 至 9 歲及 10 至 14 歲時體重都高於非糖尿病孕婦子代；即使出生體重正常，肥胖風險增加仍持續存在。
• 哺乳時間較長與子代兒童肥胖風險下降有關。一般族群的統合分析顯示，每多哺乳 1 個月，兒童期過重風險下降 4%。
• 糖尿病產婦子代中，哺乳 ≥6 個月也與較低的肥胖指標有關，如腰圍、內臟及皮下腹部脂肪。

母親端與照護安排

• 產科界愈來愈重視對糖尿病產婦建議並倡導哺乳，因為她們預期也會受益。
• 哺乳期間，產後糖尿病患者的胰島素或口服降血糖藥需求明顯下降；事實上，產後糖尿病患者（尤其第 1 型）哺乳時低血糖風險增加。
• 分娩前由產科及／或內分泌醫師諮詢，有助於建立哺乳期的適當藥物處置與安全計畫。
• 產後密切追蹤，注意糖尿病哺乳的特有問題，有助於提高哺乳成功率。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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