PART XIX · DERMATOLOGIC CONDITIONS · CHAPTER 91
新生兒皮膚發育：結構與功能Newborn Skin Development--Structure and Function
本章重點 Key Points
- 健康足月兒的皮膚發育良好，是有效的屏障。早產兒（尤其極低出生體重兒）屏障功能不足，會提高侵襲性感染、脫水、皮膚損傷與毒性物質經皮吸收的風險。
- 部分胎記（birthmarks）可能帶有神經學意義，需要磁振造影（MRI）。有些新生兒與小嬰兒可用「餵食後包裹（feed and wrap）」技巧，在不鎮靜下完成檢查；知道這個機會窗口，也許能避免不必要的全身麻醉。
- 對特定嬰兒及早使用潤膚劑（emollients），可改善屏障功能、降低感染風險，並有可能預防異位性疾病的結果。
- 布拉什科線（Blaschko lines）是胚胎發生時皮膚細胞遷移形成的圖樣，與皮節（dermatomes）不同。皮膚表現沿此分布，是潛在突變事件的線索。
導論：皮膚的角色與發育總覽 Introduction
- 皮膚的關鍵功能包括：對抗感染的第一道屏障、體溫調節、電解質恆定。基因突變、損傷或早產造成的破壞都可能危及生命。
- 本章涵蓋三大主題：人類皮膚的發育階段、早產可能帶來的挑戰、重要臨床表現的處理思路。
- 皮膚形態發生（cutaneous morphogenesis）過程複雜，至今仍未完全了解。進展除來自傳統小鼠模式，也來自「反向」研究，也就是從發育缺陷疾病（如先天性皮膚發育不全 aplasia cutis congenita）找出致病突變。
| 來源 | 衍生細胞／組織 |
|---|---|
| 中胚層 Mesoderm | 纖維母細胞（fibroblasts）、血管細胞、脂肪細胞（adipocytes）、具抗原呈現功能的蘭格漢斯細胞（Langerhans cells；最終定居於表皮） |
| 外胚層 Ectoderm | 角質細胞（keratinocytes）、源自神經嵴（neural crest）的黑色素細胞（melanocytes） |
- 表皮、真皮表皮交界（dermoepidermal junction, DEJ）、真皮與脂肪，連同表皮附屬器與外來遷入細胞的組裝是動態過程，每一步都可能出現具臨床意義的破壞。Table 91.1 列出這些關鍵階段。
- 臨床上可用這段個體發生學引導評估：新生兒只要有明顯皮膚病變，就應進一步檢查毛髮、指甲、牙齒（胎生牙 natal teeth 可能提示特定疾病）與中樞神經系統。
- 表 91.1 重點（妊娠週）：表皮角蛋白表現 6；黑色素細胞、蘭格漢斯細胞等特化細胞發育 8；DEJ 形成 8–10；指甲開始發育 10；手掌腳底汗腺形成 10–12；毛髮開始發育 12；皮下脂肪形成 15；身體其他部位汗腺形成 24–26。
表皮 Epidermis
- 表皮完全來自外胚層。從原腸形成（gastrulation）起，單層上皮就覆蓋整個胚胎，之後分階段發育。
- 5–8 週胚胎期（embryonic）
- 9–10 週胚胎／胎兒過渡期（embryonic/fetal transition）
- 11–14 週胎兒早期（early fetal）
- 15–20 週胎兒中期（mid fetal）
- 20 週至出生胎兒晚期（late fetal）：皮膚在此階段首次具備功能
- 細胞分化與附屬器形成主要發生在妊娠第二孕期。
- 表皮角質化（keratinization）最先從頭部、臉部與手掌開始。
角質層的「磚塊與灰泥」模型（bricks and mortar）
- 角質層（stratum corneum）即表皮最外層。
- 磚塊：無核角質細胞（anucleate corneocytes）壓平後形成。
- 灰泥：由細胞、黏附蛋白與脂質組成的半透性混合物。
絲聚蛋白與異位性 Filaggrin and Atopy
- 絲聚蛋白（filament aggregating protein, filaggrin）是上述灰泥中的一種蛋白，近年被連結到異位性體質（atopy）。
- 帶 filaggrin 突變者，發生濕疹、氣喘與過敏的風險較高。
- 可能的機轉：保水能力下降，角質層出現裂隙，因而促進過敏原經皮暴露與致敏（epicutaneous allergen exposure and sensitization）。
- 新興證據顯示，對高風險嬰兒及早積極塗抹厚質潤膚劑，可降低發生異位性皮膚炎的機會。後續證據見「新生兒皮膚的一般照護」一節。
真皮表皮交界 Dermoepidermal Junction
- 定義：DEJ 是表皮基底層角質細胞與真皮之間的介面，協助皮膚抵抗剪力（shearing forces）。
- 時間：DEJ 的關鍵結構在妊娠 8–10 週形成。
- 組成：半橋粒（hemidesmosomes）、錨定細絲（anchoring filaments）、錨定原纖維（anchoring fibrils）與第 VII 型膠原（type VII collagen），共同把真皮繫縛在表皮上。
- 臨床對應：表皮分解性水疱症（epidermolysis bullosa, EB）是遺傳性皮膚脆弱疾病，起因於這個複合體的蛋白缺陷。EB 的類型取決於受影響的蛋白，結果差異可以很大。
真皮與皮下組織 Dermis and Subcutis
真皮發育 Dermal Development
- 真皮來自多種組織。胚胎間質細胞（embryonic mesenchymal cells）能分化成多種細胞，包埋於玻尿酸基質（hyaluronic matrix）中，原文稱此為 cellular dermis。
- 8 週：真皮可與下方組織區分。
- 15 週：膠原纖維開始累積。
- 22–24 週：電子顯微鏡下首次可偵測到彈性纖維（elastin fibers）。
疤痕形成的時間點
- 未成熟真皮受創時不會留疤，例如胎兒皮膚切片。
- 隨成熟而增加的抗張強度，也代表開始有留疤的可能；轉折約在第二孕期末。
血管與神經 Vasculature and Nerves
- 血管叢（plexi）在 12 週可辨識，但要到出生後才完全成熟。
- 血管新生（vasculogenesis）：由成血管細胞（angioblasts）形成內皮細胞再形成血管，20 週前完成。
- 血管生成（angiogenesis）：隨後發生，由既有血管長出新血管，有兩型（見下表）。兩型幾乎都可發生於所有組織與器官。
- 神經網絡在第一孕期末形成，走向依循血管的分布模式。
- 脂肪組織自第二孕期起在真皮下方發育。
| 類型 | 過程 | 發生部位 |
|---|---|---|
| 出芽式 Sprouting angiogenesis | 內皮細胞芽朝血管生成刺激生長，例如血管內皮生長因子（VEGF）或鹼性纖維母細胞生長因子（basic FGF） | 可為原本缺乏血管的組織增添新血管 |
| 套疊式 Intussusceptive angiogenesis | 血管壁侵入管腔，將血管一分為二 | 只發生於已有血管的區域 |
相關疾病：Goltz 症候群 Goltz Syndrome
- 又稱局灶性真皮發育不全（focal dermal hypoplasia），是 X 染色體顯性遺傳疾病，由 PORCN 突變引起。
- 患者 90% 為女性。
- 表現為醒目的線狀萎縮斑塊，並因真皮萎縮而出現特徵性的脂肪疝出（fat herniation）。
皮膚附屬器 Appendages
- 毛髮、指甲、汗腺與頂漿腺（apocrine gland）的發育都仰賴真皮與表皮協調互動，這種互動約從妊娠 10 週開始。
毛髮 Hair
- 毛囊形成由真皮啟動，引導上方的表皮基底細胞聚集成基板（placode）。
- 毛囊在第二孕期分化；20 週時毛道（hair canals）形成，此時頭皮毛髮剛可見。
- 依原文，毛髮循環分為生長期（anagen）、休止（catagen）與脫落（telogen）。
- 第一次脫落週期約在 28 週，之後重新進入生長期。
- 最後一次脫落期通常在出生後發生於枕部，造成枕部禿髮（occipital alopecia），常被誤認為壓迫或摩擦所致。
指甲 Nails
- 指甲於 8 週開始發育，略早於毛囊。
- 角質化指甲到妊娠 5 個月時已完全覆蓋甲板（nail plate）。
- 毛髮與指甲的角蛋白，結構完整性都高於表皮角蛋白。
皮脂腺與胎脂 Sebaceous Glands and Vernix
- 皮脂腺與毛囊同步發育。13–16 週時，可在毛囊旁、豎毛肌（arrector pili muscle）附著點上方看到特徵性的皮脂腺隆起。
- 第二孕期晚期與第三孕期，母體荷爾蒙誘導皮脂腺分泌皮脂（sebum）。
- 皮脂與脫落角質細胞組成胎脂（vernix），以由頭向尾（cephalocaudal）的方向逐漸覆蓋胎兒。
- 胎兒肺成熟與皮脂腺活性平行；生理性界面活性素（surfactant）濃度上升會乳化表面胎脂。
汗腺與外胚層發育不全 Sweat Glands and Ectodermal Dysplasia
- 手掌腳底的外分泌汗腺（palmoplantar eccrine sweat glands）在妊娠 55–65 天開始發育，第二孕期完全發育。
- 毛囊間汗腺與頂漿腺要到第二孕期中段才形成。
- 外胚層發育不全（ectodermal dysplasias）是一群異質性疾病，皮膚附屬器有明顯異常。
- 有汗性外胚層發育不全（hydrotic ectodermal dysplasia），又稱 Clouston 症候群，由 GJB6（connexin 30）突變引起；此基因主導間隙連接（gap junctions）形成，這種結構在附屬器尤其常見。
特化皮膚細胞 Specialized Skin Cells
表皮主要的遷入細胞（immigrant cells）有三種：黑色素細胞、蘭格漢斯細胞與默克爾細胞（Merkel cells）。
| 細胞 | 首次出現 | 來源／功能 |
|---|---|---|
| 黑色素細胞 Melanocytes | 50 天可辨識，出生時已全部就位 | 來自神經嵴，沿布拉什科線遷移，分布於整個胎兒表皮 |
| 蘭格漢斯細胞 Langerhans cells | 40 天 | 抗原呈現細胞 |
| 默克爾細胞 Merkel cells | 8 週 | 機械感受（mechanoreceptor）功能 |
黑色素細胞與色素生成 Melanocytes and Melanogenesis
- 出生時黑色素細胞已全部存在，但黑色素生成（melanogenesis）仍持續，所以皮膚出生時尚未達完整色素，會在出生後數個月內加深。
布拉什科線 Blaschko Lines
- 布拉什科線與皮節不同；沿此分布的臨床異常有助診斷。
- 色素失禁症（incontinentia pigmenti）：X 染色體顯性遺傳的基因性皮膚病，由 NEMO 突變引起。皮膚表現隨時間演變，先是水疱，接著進入疣狀角化過度期，再出現色素異常，全程都沿布拉什科線分布。
- 認識這個分布有助於區分本質不同的病程，例如帶狀疱疹（herpes zoster）的水疱呈皮節分布。
表皮幹細胞 Epidermal Stem Cells
- 皮膚必須不斷修復與更新，皮膚內有多種幹細胞，包括基底角質細胞、毛囊與黑色素細胞。
- 基底角質細胞可培養成細胞片，作為治療性屏障，用於燒傷與慢性傷口患者（例如 EB）。
- 這類移植物有用，但不含毛囊、汗腺等附屬器。
- 對各種皮膚幹細胞之間的互動、其微環境與多能性的了解逐漸增加，正推動幹細胞技術進展。
早產的影響 Impact of Prematurity
- 角質層約在 33 週達到功能成熟。
- 早產兒（特別是出生週數 <33 週者）面臨侵襲性感染與皮膚損傷的顯著風險，原因是下列因素疊加：
- 屏障在發育與功能上都不成熟
- 胎脂（vernix caseosa）缺乏或減少
- 體表面積相對體重比值大
- 免疫系統不成熟
- 早產兒特有的考量是經皮毒性（percutaneous toxicity）：外用藥、清潔劑，甚至潤膚劑（如乳酸 lactic acid）都可能造成危險的全身濃度。
- 小型侵入性處置時使用皮膚麻醉，是特別容易讓人輕忽的風險。減輕疼痛很重要，但必須謹慎注意外用麻醉劑的安全上限。
| 項目 | 早產 | 足月 |
|---|---|---|
| 皮膚厚度 | 0.9 mm | 1.2 mm |
| 表皮厚度 | 20 μ | 40 μ |
| 表皮覆蓋 | 28 週前無胎脂 | 有胎脂 |
| 經表皮失水（TEWL） | 高（26 週時 TEWL = 45 g/m per h） | 低（TEWL = 5 g/m per h） |
| 酸性保護膜（acid mantle） | 不完整 | 完整 |
| 經皮吸收 | 非常高 | 正常 |
| 毒性 | 化合物（產品） |
|---|---|
| 變性血紅素血症 Methemoglobinemia* | 苯胺 aniline（洗衣標記染料，可致死）、間苯二酚 resorcinol（外用抗菌劑）、苯佐卡因 benzocaine（出牙產品的黏膜麻醉劑）、丙胺卡因 prilocaine（表皮麻醉劑 EMLA） |
| 神經毒性／腦病變 | 六氯酚 hexachlorophene（外用抗菌劑 pHisoHex）：空泡性腦病變、死亡；靈丹 lindane（疥瘡用藥）：神經毒性 |
| 神經性耳聾 | 新黴素 neomycin（外用抗生素） |
| 內分泌 | 優碘 povidone–iodine（外用抗菌劑 Betadine）：甲狀腺功能低下、甲狀腺腫；皮質類固醇（外用抗發炎藥 Lotrisone）：皮膚萎縮、腎上腺抑制 |
| 代謝性酸中毒 | 五氯酚 pentachlorophenol（洗衣消毒劑）：心搏過速、出汗、肝腫大、代謝性酸中毒、死亡；水楊酸 salicylic acid（角質溶解潤膚劑）：代謝性酸中毒、水楊酸中毒 |
| 多系統 | 硼酸 boric acid（嬰兒爽身粉）：嘔吐、腹瀉、紅皮症、癲癇發作、死亡；汞 mercury（尿布沖洗劑、出牙粉）：皮疹、肌張力低下 |
| 皮膚壞死 | 異丙醇 isopropyl alcohol（封閉下使用的外用抗菌劑）：皮膚出血性壞死 |
| 成分相關 | 磺胺嘧啶銀 silver sulfadiazine（外用抗生素 Silvadene）：核黃疸（磺胺成分）、銀質沉著症 argyria（銀成分） |
- *表註：遺傳性葡萄糖-6-磷酸相關缺乏，以及併用磺胺類、acetaminophen、硝普鈉（nitroprusside）、phenobarbital、phenytoin 等藥物，都與變性血紅素血症易感性增加有關。
早產兒皮膚照護 Care of Preterm Skin
- 對新生兒生理的了解與技術發展，提高了極低出生體重兒（extremely low birth weight, ELBW）的存活；這類嬰兒的照護在各器官系統都有特殊問題，皮膚也不例外。
體溫與水分 Thermoregulation and Hydration
- 最迫切的問題是體溫調節。ELBW 嬰兒皮膚屏障無效，容易脫水與電解質失衡。
- 出生時維持體溫至關重要：輕柔擦乾並使用替代熱源（如加濕保溫箱），可限制蒸發失水。
預防皮膚損傷 Preventing Skin Injury
- 屏障不成熟使 ELBW 嬰兒連日常暴露也可能受傷，例如黏膠，或酒精、碘類清潔劑。
- 需要經常變換姿勢並使用合適的寢具，以避免壓迫性壞死（pressure necrosis）。
- 特殊敷料可保護脆弱部位（如臍導管、氣管內管處），這類敷料也用於 EB 等機械性水疱疾病。原文舉例：DuoDerm（ConvaTech）、Mepilex（Molnlycke）、Vigilon（Bard Medical）。
預防性潤膚劑 Prophylactic Emollients
- 早期使用潤膚劑的結果互相矛盾。
- 提出的好處：減少經表皮失水、降低皮膚脆弱度、降低感染風險。
- 然而，一項隨機試驗顯示，使用預防性潤膚劑的嬰兒，院內感染率高於對照組。
- 結論：不廣泛建議預防性使用，但對皮膚破損風險較高的部分嬰兒可能有益。
新生兒皮膚的一般照護 General Care of Newborn Skin
潤膚劑與油類的證據 Emollients and Oils
- 相對於前述結果，>29 週的嬰兒使用乳霜類潤膚劑，已顯示可增進皮膚屏障發育。
- 異位性皮膚炎高風險嬰兒：早期使用潤膚劑使 6 個月大時的發生率下降 50%；但較新的隨機試驗未能證實這項發現。
- 葵花籽油（sunflower seed oil）：孟加拉一項研究中，用於 <33 週嬰兒，院內感染發生率降低 41%。
- 紅花籽、芝麻、椰子、杏桃等油類含脂肪酸，可能具抗發炎與抗菌特性。
- 橄欖油可促進皮屑芽孢菌（Pityrosporum）生長，因此可能不是最佳選擇。
基本皮膚照護原則 Basic Skin Care Guidelines
- 少用黏膠
- 經常貼膠處（氣管內管、鼻胃管固定處）先貼保護性敷料，如 DuoDerm 或 Tegaderm
- 使用無黏性電極，僅在失效時才更換
- 限制沐浴
- 體溫穩定後才做首次清潔
- 出生頭 2 週避免使用清潔劑
- 在潮濕環境中用溫水與濕棉球
- 體表清潔每週不超過兩次
- 需要抗菌皮膚準備時，用短接觸時間的氯己定（chlorhexidine），臉部除外
- 留意所有外用製劑的成分與用量：包括抗菌清潔劑、尿布濕巾、除膠劑與會陰用品
- 盡可能使用單次使用容器分裝
- 確保足夠攝取蛋白質、必需脂肪酸、鋅、生物素，以及維生素 A、D、B；糜爛性口周皮膚炎（erosive periorificial dermatitis）是營養缺乏的徵象
- 每 8 小時塗一次單純乳霜或軟膏類潤膚劑
- 避免過度的熱與紫外線暴露
- 沐浴用水須控溫
- 避免使用有金屬接點的體表監測器
- 日光型螢光照光治療時加裝 Plexiglas 遮罩
- 以合適的封閉性敷料保護皮膚受傷部位
- 無滲出部位用薄膜敷料
- 有滲出傷口用水凝膠敷料
- 維持皮膚與敷料介面適當濕度
- 每次換藥時清除壞死碎屑
沐浴與胎脂 Bathing and Vernix
- 新生兒沐浴有多種衛生、社會與文化上的好處，但也可能對皮膚不利。胎脂移除的時機差異很大。
- 胎脂是水、蛋白質與脂質的複雜混合物，具疏水性與保濕性，並含抗菌的溶菌酶（lysozyme）與乳鐵蛋白（lactoferrin）。
- 世界衛生組織建議，在高風險環境中，新生兒沐浴延後到出生 6 小時以後。
皮膚 pH 與酸性保護膜 Skin pH and the Acid Mantle
- 足月與早產兒皮膚表面 pH 偏鹼（6.5–7.5），在第一週內降到接近成人的數值（4.0–5.5）。
- 這層「酸性保護膜」的建立有多方面的重要性，鹼性或刺激性肥皂可能中斷或延遲它。
- pH 中性、不含香料與過量防腐劑或磨砂成分的溫和清潔劑，可安全使用。
手部衛生與抗菌 Hand Hygiene and Antisepsis
- 照顧者應做好手部衛生，細菌去污以氯己定較佳；對念珠菌（Candida）則以 10% 優碘較有優勢。
- 臍帶殘端照護：氯己定可能是預防臍炎（omphalitis）與敗血症最有效的藥劑。
- 0.5% 氯己定在減少新生兒周邊導管菌落化方面優於優碘。
皮膚病變的形態學診斷思路 Morphologic Approach to Skin Pathology
- 任何皮膚檢查都應先嘗試辨識原發形態（primary morphology）。這有助於縮小鑑別診斷，也能避免糜爛、潰瘍等次發表現造成混淆。
- 新生兒最常見的是良性、暫時性皮膚表現；這些與其他常見表現在後續章節詳述。
- 本節聚焦於小兒科與新生兒科醫師必須認得的幾種特殊表現。
| 形態 | 描述 | 例子 |
|---|---|---|
| 斑／斑片（macule/patch） | 平坦，無表皮變化 | 微血管畸形（capillary malformation） |
| 丘疹／斑塊（papule/plaque） | 隆起，邊緣清楚，有表皮變化 | 表淺血管瘤（superficial hemangioma） |
| 結節／腫瘤（nodule/tumor） | 隆起，邊緣和緩，無表皮變化 | 皮樣囊腫（dermoid cyst） |
| 水疱／大疱（vesicle/bulla） | 內含清澈液體 | 表皮分解性水疱症 |
| 膿疱（pustule） | 內含混濁液體 | 念珠菌症（candidiasis） |
| 風疹塊（wheal） | 水腫性紅色斑塊 | 新生兒發病多系統發炎疾病（neonatal onset multiinflammatory disease） |
火棉膠膜 Collodion Membrane
- 火棉膠膜（collodion membrane, CM）是先天性皮膚表型，兼具立即與長期影響。
- 臨床表現：「火棉膠嬰兒」全身皮膚像包了一層緊繃的保鮮膜。
- 併發問題：緊繃皮膚可造成嘴唇外翻（eclabium）與眼瞼外翻（ectropion），並使皮膚恆定失調，因此必須密切監測體液、電解質與體溫。
- 處置：應置於新生兒加護病房的受控環境，膜會在出生後數週內自行脫落。
長期結果與診斷
- 多數 CM 嬰兒最終會有某種慢性皮膚病，最常見的是體染色體隱性先天性魚鱗癬（autosomal recessive congenital ichthyosis）。
- 其他疾病也可能以 CM 表現，包括高雪氏症（Gaucher disease）與外胚層發育不全。
- 少數 CM 嬰兒之後皮膚正常，即新生兒板層脫皮（lamellar exfoliation of the newborn）。
- 皮膚切片和／或基因檢測可協助診斷；隨時間觀察皮膚變化，也可能以非侵入方式指向最終診斷。
水疱膿疱與大疱性疹 Vesicopustular and Bullous Eruptions
- 嬰兒出生時若有廣泛水疱、膿疱、大疱或糜爛，鑑別診斷相當棘手，涵蓋感染、發炎、代謝與遺傳疾病。
| 分類 | 疾病 |
|---|---|
| 感染性水疱膿疱皮膚病 Infectious vesiculopustular dermatoses | 單純疱疹病毒、水痘、巨細胞病毒、念珠菌、疥瘡（scabies）、麴菌（Aspergillus）；細菌：B 群鏈球菌、A 群鏈球菌、b 型流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、李斯特菌（Listeria）、梅毒螺旋體（Treponema pallidum）、綠膿桿菌（Pseudomonas） |
| 非感染性暫時性疾病 Noninfectious transient conditions | 新生兒毒性紅斑（erythema toxicum neonatorum）、暫時性新生兒膿疱性黑變病（transient neonatal pustular melanosis）、汗疹（miliaria）、新生兒痤瘡、嗜酸性膿疱性毛囊炎（eosinophilic pustular folliculitis）、嬰兒肢端膿疱病（acropustulosis of infancy）、吸吮水疱（sucking blister）、外傷 |
| 非暫時性大疱皮膚病 Nontransient bullous dermatoses | 表皮分解性水疱症、色素失禁症、表皮鬆解性角化過度（epidermolytic hyperkeratosis）、高 IgE 症候群、妊娠疱疹（herpes gestationis）、尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris）、蘭格漢斯細胞組織球增生症、肥大細胞增生症（mastocytosis） |
評估順序
- 第一步先以詳細病史與培養排除可治療的感染：HSV、水痘、金黃色葡萄球菌、念珠菌
- 其次考慮其他皮膚病，包括肥大細胞增生症與組織球增生症
- 同時考慮呈水疱膿疱形態的暫時性良性皮膚病，可用簡單實驗室檢查辨識
| 疾病 | 抹片所見 |
|---|---|
| 新生兒毒性紅斑（erythema toxicum） | 嗜酸性球（eosinophils） |
| 暫時性新生兒膿疱性黑變病（TNPM） | 嗜中性球（neutrophils） |
表皮分解性水疱症
- 廣泛水疱與糜爛，尤其出現在手腳等易摩擦部位時，必須特別想到 EB。
- EB 是遺傳性皮膚脆弱疾病；及早察覺可避免不當操作、黏膠、導線或監測器造成不必要的醫源性惡化。
- 僅憑臨床檢查無法判定 EB 亞型。
- 嚴重亞型出生時也可能只有較輕微的水疱，因此不宜依初始表現預測最終表型。
藍莓馬芬嬰兒 Blueberry Muffin Babies
- 表現：特徵性的紅紫色斑、丘疹與斑塊。
- 感染性：傳統上先想到 TORCH 先天感染（弓形蟲 Toxoplasmosis、其他 Other、德國麻疹 Rubella、巨細胞病毒 Cytomegalovirus 與 HSV）。應透過病史、評估、適當培養及畸形特徵等支持性發現排除。
- 非感染性，也應列入鑑別：組織球增生症、神經母細胞瘤（neuroblastoma）、白血病皮膚浸潤（leukemia cutis）、暫時性骨髓增生異常（transient myeloproliferative disorder）、肥大細胞增生症、多發性血管病變，都可能模仿藍莓馬芬病灶。
- 檢查：可能需要皮膚切片，才能區分並適當分流這些嬰兒。
紅皮症 Erythroderma
- 定義：瀰漫性紅斑，可伴或不伴脫屑等表現。
- 新生兒皮膚反應性極高，需要時間才能分辨正常生理變化（包括大理石樣皮膚 cutis marmorata）與真正的病變。
- 瀰漫性紅斑可能是多種潛在疾病的前兆，評估必須全面，類似處理有水疱膿疱的新生兒。
- 感染：感染性原因較少見，但仍應排除所有可治療的誘因。
- 較常見：遺傳性或發炎性疾病，如魚鱗癬、乾癬、脂漏性皮膚炎。
- 也須考慮：代謝疾病、原發性免疫缺陷、自體發炎症候群。
- 即使已排除感染，仍須及時評估，因為部分疾病（如 Menkes 病）及時介入可減輕病程。
具神經學意義的胎記 Birthmarks With Neurologic Implications
先天性黑色素細胞痣與神經皮膚黑變症
- 大型先天性黑色素細胞痣（congenital melanocytic nevi）可能合併神經皮膚黑變症（neurocutaneous melanosis, NCM）。
- NCM 風險增加：痣位於頭皮或身體中線任何位置，或有多發（>20 個）衛星痣。
- 檢查：須以 MRI（含與不含顯影劑）排除 NCM。
- 嬰兒早期也許是做不鎮靜 MRI（feed-and-wrap）的獨特機會，有可能避免日後全身麻醉。
隱性脊柱裂
- 中線薦部的皮膚徵象，包括色素或血管病灶、毛髮過多、異常凹陷／裂隙，都可能是隱性脊柱閉合不全（occult spinal dysraphism, OSD）的前兆。
- 增加 OSD 風險的特徵：兩個以上此類病灶；凹陷基底 >5 mm；凹陷距肛門 >2.5 cm。
- 脊椎完全骨化之前，超音波可評估腦與脊髓，但偽陰性率高。
Sturge-Weber 症候群
- 臉部血管異常（如微血管畸形）可能預示同側血管瘤病與青光眼。
- 顯影 MRI 可能顯示軟腦膜畸形（leptomeningeal malformation），容易導致癲癇與發展遲緩。
- 電腦斷層可能在顳葉與枕葉皮質看到「軌道狀鈣化（tram-track calcifications）」，但初期可能還不存在。
PHACE 症候群
- 節段性嬰兒血管瘤（segmental infantile hemangiomas）通常也在臉部，可能合併顱後窩異常（如 Dandy–Walker 畸形）、容易導致中風的腦動脈形態異常、主動脈縮窄與眼部異常。
- MRI 合併血管攝影，若見特徵性彎曲、形態異常的腦血管，可以診斷。
- 如前所述，這裡也可能有機會採不鎮靜的 feed-and-wrap 影像檢查。
| 皮膚表現 | 擔心的問題 | 影像 |
|---|---|---|
| 大型先天性黑色素細胞痣 | NCM | MRI（含與不含顯影劑） |
| 中線薦部徵象 | OSD | 骨化完成前超音波，偽陰性率高 |
| 臉部微血管畸形 | Sturge-Weber 症候群 | 顯影 MRI；CT 可能見軌道狀鈣化 |
| 節段性嬰兒血管瘤 | PHACE 症候群 | MRI 合併血管攝影 |
臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective
臨床上可帶走的重點
- 33 週是實用分界：角質層約此時功能成熟；<33 週的早產兒，屏障、胎脂、體表面積比與免疫都不利，感染與皮膚損傷風險明顯。
- 外用品都要當成全身用藥看待：清潔劑、外用藥甚至潤膚劑都可能達到危險全身濃度；使用外用麻醉劑時要留意安全上限，EMLA 所含 prilocaine 列於變性血紅素血症風險中。
- 黏膠與清潔也可能是傷害來源：ELBW 嬰兒對黏膠、酒精、碘類的日常暴露就可能受傷；脆弱部位可用特殊敷料保護，並經常變換姿勢避免壓迫性壞死。
- 預防性潤膚劑不是常規：隨機試驗見到院內感染增加，原文不廣泛建議，僅指出皮膚破損風險較高的部分嬰兒可能受益。
- 水疱膿疱的順序：先排除可治療的感染，再考慮其他皮膚病；簡單抹片可區分毒性紅斑與 TNPM。
- 疑似 EB：不要用初始嚴重度預測表型，也無法僅憑臨床判亞型；及早察覺可避免操作、黏膠與監測器造成醫源性惡化。
- 火棉膠嬰兒：放在 NICU 受控環境，監測體液、電解質與體溫，等待膜在數週內自行脫落。
- 掌握不鎮靜 MRI 的窗口：大型痣與節段性血管瘤等需影像評估時，早期 feed-and-wrap 可能避開全身麻醉。
- 皮膚病變要往全身看：有明顯皮膚病變的新生兒，應再檢查毛髮、指甲、牙齒與中樞神經系統；沿布拉什科線分布的病灶提示潛在突變事件。
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原文內部不一致
- 蘭格漢斯與黑色素細胞出現時間：內文為 40 天與 50 天；Table 91.1 將特化細胞（含黑色素細胞、蘭格漢斯細胞）列在第 8 週。
- 指甲開始發育：內文為 8 週，Table 91.1 為 10 週。內文同段也說真皮表皮互動約 10 週才開始。
- 手掌腳底汗腺：內文為 55–65 天，Table 91.1 為 10–12 週。
- 身體其他部位汗腺：內文為第二孕期中段，Table 91.1 為 24–26 週。
- 潤膚劑與感染：Key Points 稱早期潤膚劑可降低感染風險、可能預防異位性結果；內文則提到隨機試驗院內感染率較高、較新試驗未證實異位性皮膚炎效果，且不廣泛建議預防性使用。
- 潤膚頻率：Box 91.1 列出每 8 小時塗潤膚劑，與內文不廣泛建議預防性潤膚劑有張力；兩處適用對象原文未明確區分。
- 清潔劑：Box 91.1 說出生頭 2 週避免清潔劑；內文說溫和中性清潔劑可安全使用，未說明時間點。
- 毛髮循環名稱：原文寫 resting (catagen)、shedding (telogen)，對應疑似有誤，筆記照原文保留，請查證。
- 「cellular dermis」：原文如此，此處描述的是細胞包埋於玻尿酸基質，用詞是否正確請查證。
- TEWL 單位：Table 91.2 印作 g/m per h，單位看來可能缺少面積的次方，筆記照原文。
- Table 91.3 表註：原文寫 glucose-6-phosphate deficiencies，疑似少了酵素名稱，筆記照原文語意保留。
- 誤植：Care of Preterm Skin 有一處寫 EBLW，依上下文應為 ELBW。Box 91.2 出處頁碼印作 1327–1325，起訖顛倒。
- 小節位置：抽出文字中「General Care of Newborn Skin」標題位於「Conversely…」段落之前，該段語意上承接上一節；筆記依抽出順序放在本節。