壞死性腸炎與短腸症候群Necrotizing Enterocolitis and Short Bowel Syndrome

壞死性腸炎 Necrotizing Enterocolitis

流行病學 Epidemiology

• 過去數十年，有一類腸道傷害被統稱為 NEC；美國每年約有 2000 至 4000 名新生兒受影響。
• 其中 10% 至 50% 死亡，這個死亡率約與兒童白血病或腦膜炎的死亡率相當。
• 長期後果常包括短腸症候群（本章後段討論）與神經發展障礙。

歷史脈絡

• 1960 年代新生兒加護醫療興起之前，文獻極少提到會造成早產兒腸壞死的疾病；19 世紀與 20 世紀初僅有零星類似記載。1960 年代與 1970 年代初期版本的 Schaffer and Avery's Diseases of the Newborn 也幾乎未提及 NEC。
• 新生兒加護快速發展、更不成熟的嬰兒得以存活，NEC 的高盛行率也在同一時期浮現。因此作者稱它是一種「進步帶來的疾病（disease of progress）」：低出生體重兒存活率提高了，但過去 50 年在預防與治療上進展有限。
• 最令人困擾的是：這個疾病至今仍未被「定義」；困難在於我們所指的很可能不只一種實體。

本章涵蓋範圍

• 說明 NEC 為何在預防與治療上成為難解之謎，介紹目前對不同「NEC」實體的看法，並討論流行病學、診斷、病生理、治療與預防。
• 討論未來研究如何理解、區分這些被歸在 NEC 之下的過程，讓預防與治療更精準。
• 重點放在目前被視為「典型（classic）」的 NEC：診斷、內外科治療、SBS 後遺症與腸道復健方法。

定義 NEC：一道難題 Defining Necrotizing Enterocolitis: A Conundrum

NEC 顯然不是一個獨立的疾病實體，缺乏清楚的表型與病生理描述阻礙了進展。原因是多重的：

1. 醫療重心與資源更多投注在最小、最早產的嬰兒，而他們最容易發生腸道傷害。
2. 最小、最不成熟嬰兒發生腸道傷害的時間點（出生後）與較成熟嬰兒不同。
3. 許多不同形式的新生兒腸道傷害被併入 NEC 這個包羅萬象的名稱，但預防與治療措施並未針對這些次實體。
4. 用於研究病生理及臨床前預防、治療策略的動物模型，未能準確反映早產兒的疾病。
5. 這些被歸在 NEC 之下、因人而異的傷害，其多因子病生理尚未被釐清。

分類混雜的後果

• 要在預防與治療上取得進展，需要更好的分類系統。許多回溯性觀察研究都受害於把不同病生理的實體一律歸為 NEC。
• 資料庫因此納入了以下病生理各不相同的個案：
  • 自發性腸穿孔（spontaneous intestinal perforation, SIP）
  • 心臟異常繼發的缺血性腸病
  • 先天性腸道異常
  • 食物蛋白誘發腸炎症候群（food protein intolerance enterocolitis syndrome, FPIES）
• 此外，約五十年前發展的 NEC 分期系統，因現今加護單位的嬰兒更不成熟，實用性已下降。

NEC 分期 NEC Stages

• 1970 年代由 Martin Bell 醫師發展的分期系統及其變體，長期被用來引導 NEC 處置，也被納入 Vermont Oxford Network（VON）等資料庫。
• 但這個系統有許多陷阱，可能造成相當的混淆，未必如預期有用。作者認為它們不應再使用，因此在內文不逐一列出（分期與「冒牌者」的比較見 Table 64.1）。

• 新興的人工智慧技術（如機器學習）或許有助於區分這些實體，並提供更準確的 NEC 定義。

病理與病生理 Pathology/Pathophysiology

• NEC 的病理所見來自重症嬰兒的檢查。
• 肉眼：主要侵犯迴腸末端與近端結腸；重症（「NEC totalis」）時，從胃到直腸的整段腸道都可能受累。
• 組織學：黏膜水腫、出血、凝固性壞死（coagulation necrosis）與黏膜潰瘍。

動物模型 Animal Models

早期的「壓力因子」假說

• NEC 研究早年，低體溫、嚴重缺氧與感染被視為導致 NEC 的壓力因子，並與困難分娩相關。
• 但研究顯示，校正早產因素後，低 Apgar 分數與 NEC 無關。
• 在 NEC 最常發生的最早產嬰兒，疾病往往要到出生數週後才出現，這也削弱了缺氧與缺血作為典型 NEC 重要病生理觸發因子的說法。

各模型的限制

「典型」NEC 的病生理 "Classic" Necrotizing Enterocolitis Pathophysiology

• 被稱為 NEC 的傷害中，有一種伴隨急性的前驅發炎，也與其他數種因素相關。
• 與這種發炎性傷害相關的因素，都是腸道不成熟的特徵：
  • 腸道屏障不成熟（intestinal barrier immaturity）
  • 免疫反應不成熟
  • 腸道血流調節不成熟
• 遺傳：雙胞胎的一致性觀察暗示此型傷害可能有遺傳成分。然而全基因體關聯研究（GWAS）與外顯子定序研究，受限於缺乏檢定力足夠的複製世代，難以驗證這些發現的準確性。

腸道微生物、黏膜免疫系統與血管不成熟 Intestinal Microbiota, Mucosal Immune System, and Vascular Immaturities

環境會影響腸道微生物的分類組成與功能。精確的病生理級聯反應尚無扎實的機轉證據，但已有一個大致可能的情境（Fig. 64.1）。

• 圖中不成熟屏障的三項特徵是黏液減少、IgA 減少，以及細胞間連結完整性低且通透性增加；上游是菌相改變與 TLR 多型性，下游是過度發炎與組織傷害，終點是腸壞死。這是概念圖，原文強調精確的級聯反應尚無扎實的機轉證據，閱讀時不宜視為已證實的單一路徑。

腸道黏膜免疫系統 Intestinal Mucosal Immune System

原文僅摘要與 NEC 相關的主要組成，深入內容請讀者參閱專門回顧。

• 發育：過去多關注出生後的發育，但胎兒期在分娩前已有相當的發育，這是一個大多未被探索的領域。黏膜免疫的發育按程式分階段進行，各階段可被不同環境因素干擾。

Toll 樣受體與發炎反應

• 腸上皮細胞、巨噬細胞及其他腸道細胞帶有細胞膜與細胞內受體，參與發炎反應；其中最知名的是 Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLRs）。
• TLR 辨識並結合高度保守且特定的病原相關分子模式（pathogen-associated molecular patterns, PAMPs）或微生物相關分子模式（microbe-associated molecular patterns, MAMPs）。
• TLR4 在 NEC 致病機轉中備受關注，主要表現於隱窩內的腸上皮細胞。
• TLR4 與其他部分 TLR 常見的細胞內路徑包括活化核因子 κB（nuclear factor kappa B, NF-κB）；這是在發育中腸道引發發炎反應的關鍵轉錄因子。
• 胎兒與早產兒通常以發炎回應腸腔微生物刺激，這種反應可以是有益的。
• 然而，異常的腸道菌相合併過度、不成熟的發炎反應，是「典型」NEC 的關鍵病生理成分（見 Fig. 64.1）。
• 處於適當平衡時，這些機制藉由維持健康的上皮屏障來支持先天免疫；但平衡可能被打破：LPS 等特定微生物成分會刺激促發炎細胞激素產生，並啟動下游訊號級聯，可能破壞促發炎與耐受機制之間的平衡。
• 這些腸黏膜交互作用十分複雜，仍需更多研究才能達到臨床診斷與治療上的應用價值。
• 抗體：腸道內的抗體也很重要；人類與動物模型的研究顯示，分泌型 IgA 似乎在預防腸道傷害上扮演角色。

微生物定殖與菌相失調 Microbial Colonization and Dysbiosis

• 腸道微生物環境在早產兒發炎性腸道傷害中扮演重要角色，這點日益受到重視。
• 微生物帶有多種促效物（agonists），可與前述腸道受體作用而引發發炎。值得注意的是，同樣的發炎促效物也能誘導耐受；微生物產生的各種代謝物，對腸道可能有害也可能有保護作用，取決於劑量及其他介質是否存在。
• 過去二十年，源自人類微生物體計畫（Human Microbiome Project）的研究，使許多傳統培養技術難以培養的微生物得以用分子方法鑑定。
• 比較 NEC 嬰兒與對照組的糞便菌相，提示 NEC 在發病前就與腸道微生物分類組成的改變相關。
• 由此可知，具不同發炎與代謝潛能的微生物失衡與致病機轉相關；腸道微生物生態似乎是使嬰兒易發生 NEC 這類發炎傷害的重要特徵。
• 要發展預防方法，必須更了解這些微生物及其代謝物如何與發育中的腸道互動；這類研究應採用新興的多體學方法，並與探討不同環境條件的前瞻性隨機研究整合。

抗生素 Antibiotics

• 極低出生體重（very low birthweight, VLBW）新生兒出生後常規使用抗生素，原因是擔心早產繼發於感染；儘管培養陽性的早發型敗血症發生率很低。
• 有相當證據顯示，早期周產期與新生兒期使用抗生素，即使時間短，也與腸道菌相失調相關。
• 菌相失調又與短期不良結果有關聯：支氣管肺發育不全（bronchopulmonary dysplasia）、晚發型敗血症、NEC、早產兒視網膜病變。
• 相反的證據：一項大型觀察性研究提示，早期使用抗生素後 NEC 發生率較低。
• 這種常規使用是否合理，至少可部分由一項前瞻性、隨機、多中心、檢定力足夠的試驗來回答；該試驗不僅應考量臨床結果，也應納入多體學特徵，以提供更好的致病與預防機轉架構。

母乳 Human Milk

• 比較母乳（尤其親生母親的母乳）與配方奶的隨機對照研究很難執行。
• 不過，比較飲食類型與腸道屏障功能的人類嬰兒研究顯示，配方奶組腸道通透性較高。這提示兩種可能：牛奶造成屏障功能受損，或母乳提供腸道保護。
• 以母乳為主要哺餵的嬰兒感染較少，也比配方奶嬰兒較不易發生 NEC。
• 新鮮母乳含多種生物活性因子，包括活的微生物、免疫球蛋白、細胞、酵素、生長因子、寡醣與 IgA 等，都可能對 NEC 及其他腸道傷害有保護作用。

臨床表現 Clinical Presentation

• 早產兒 NEC 最典型的初始症狀與徵象：
  • 餵食不耐受（feeding intolerance）
  • 血便及／或黏液便
  • 臍周紅斑（periumbilical erythema）
  • 腹脹（Fig. 64.2）
• 發病高峰通常在矯正妊娠週數 29 至 32 週。

評估 Evaluation

超音波與 X 光 Ultrasound and Radiographs

• 腸道超音波是評估新生兒腸道傷害時越來越受關注的工具。
• 腹部 X 光用於診斷 NEC 的所見：腸壁積氣（pneumatosis intestinalis）、門靜脈氣體（portal venous gas），或兩者皆有。
• 腸道外空氣（「游離氣體 free air」）可能是 NEC 晚期或自發性腸穿孔的徵象。

實驗室檢查 Laboratory Findings

• C 反應蛋白（C-reactive protein）、白血球與血小板計數等生物標記常用來協助診斷 NEC，但單獨使用時，敏感度、特異度或準確度都不足以具有高診斷價值。
• 我們需要能準確預測 NEC 完整表現的更好生物標記。

鑑別診斷 Differential Diagnosis

如 Table 64.1 所示，新生兒有數種腸道傷害（「冒牌者 imposters」）曾被稱為 NEC。由於它們的病生理不同，近來已有更準確定義 NEC 的努力。

心因性腸缺血 Cardiogenic Intestinal Ischemia

• 有時被錯誤稱為「NEC」的一種腸道傷害，繼發於低血流狀態造成的腸缺血；人類嬰兒最常與心臟疾病相關。
• 相關心臟缺陷包括左心室發育不全、主動脈弓中斷，或其他導致腸道灌流不足、氧氣輸送不夠的病因。
• 這種傷害應歸為另一實體，並給予如「心因性缺血性腸壞死（cardiogenic ischemic intestinal necrosis）」的名稱。

自發性腸穿孔 Spontaneous Intestinal Perforation

• 危險因子：
  • 嚴重早產
  • 出生後早期類固醇或 indomethacin 暴露，或兩者併用
  • 絨毛膜羊膜炎及伴隨的壓力相關皮質醇升高
  • 產前 indomethacin 也可能是危險因子，尤其接近出生時給予，且同時有產前類固醇暴露時
• 好發：極早產、低出生體重嬰兒，出生後第一週內最常見。
• 病生理：仍未被充分了解。
  • 組織病理：局部穿孔與肌外層（muscularis externa）壞死，沒有明確的缺血徵象。
  • 與發病相關的因素提示迴腸肌層變薄（attenuation）。
  • 這是否由產前類固醇、indomethacin 或兩者併用造成尚不清楚，但囓齒類研究提示類固醇可能誘發腸道萎縮。

食物蛋白誘發腸炎症候群 Food Protein Intolerance Enterocolitis Syndrome

• 症狀與徵象：與 NEC 相似，包括接觸觸發抗原後嘔吐、腹瀉、血便或嗜睡。
• 黃金標準：口服食物挑戰試驗（oral food challenge）陽性。
• 可能見到（但單獨不足以確診）：白血球增多且以嗜酸性球為主、血小板增多、糞便潛血陽性、貧血、低白蛋白血症，以及影像上的腸壁積氣。
• 近期研究顯示，日後發生 FPIES 的病人臍帶血嗜酸性球計數相對較高。
• 更新的證據提示 FPIES 的致病機轉與先天免疫及神經內分泌路徑的顯著活化有關，但這與辨識食物中特定抗原的關係仍不清楚。

FPIES 與 NEC 的區分

• 臨床上區分兩者並不容易。FPIES 較可能有嗜酸性球增多，且嬰兒可耐受水解或胺基酸配方。
• 兩者治療大不相同：NEC 建議靜脈抗生素與讓腸道休息；FPIES 通常以改為蛋白水解配方最適當。

內科處置 Medical Management

• NEC 很難治療，因為沒有任何療法或介入能確實減緩或阻止病程進展。
• 常規治療：立即開始廣效抗生素、停止餵食、胃部減壓。
• 抗生素選擇：沒有數據支持特定處方，但會使用涵蓋常見腸道菌叢的廣效抗生素，包括革蘭氏陰性菌與厭氧菌。需要手術的病人，術中培養可能有助於引導抗生素治療。
• 療程：同樣沒有數據支持，常見為 7 至 10 天；部分中心用 C 反應蛋白等發炎標記引導療程長短。

1. 病情穩定或改善持續上述措施，直到腹部檢查、X 光及／或超音波所見改善。
2. 臨床穩定數天後停用抗生素；若不再需要胃部減壓，謹慎恢復腸道餵食。
3. 偏離穩定病程出現血行動力學不穩定、腹脹造成呼吸功能受損、血小板低下、貧血或瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation）時，應強烈考慮外科介入。

外科處置 Surgical Management

• 多中心世代分析顯示，約 50% 診斷 NEC 的 VLBW 新生兒接受了剖腹手術、PPD 或兩者。
• 廣為接受的手術適應症：腸穿孔，或已給予最大內科治療仍持續惡化。
• 手術目標：控制腸內容物污染（enteric soilage）；若施行剖腹手術，則切除明顯壞死的腸段。
• NEC 是兒童 SBS 最常見的病因，因此盡可能保留存活的小腸十分重要。
• 廣泛性 NEC：可能需要「二次探查（second look）」剖腹手術以更清楚區分存活與非存活腸段，通常在首次手術後 24 至 48 小時內進行。
• 若擔心腹腔腔室症候群（abdominal compartment syndrome），可用矽袋（silo）關閉作為暫時性措施。

以剖腹手術或 PPD 作為 NEC 初始治療 Laparotomy Versus Primary Peritoneal Drainage as Initial Therapy for NEC

• 傳統手術：剖腹探查、切除壞死腸段、造口。少數輕微 NEC 的特定個案，一期修補也可能有效。
• PPD 的起源：局部麻醉下床邊 PPD，最早被報告用於穩定體型小或病情很重的嚴重 NEC 新生兒。約 30% 以此方式治療且存活的病人，不需進一步手術就恢復了腸道功能。
• 使用趨勢：PPD 使用逐漸增加。一項多中心分析發現，美國 VLBW 新生兒以 PPD 作為 NEC 初始手術治療的比例，在 2006 至 2017 年間由 23% 增至超過 45%。
• Cochrane 回顧（兩項較小型隨機對照試驗）：初始 PPD 與初始剖腹手術的 90 天死亡率無統計顯著差異；因樣本數受限，無法做出明確建議。
• 大型世代研究：初始接受 PPD 的 NEC 新生兒，後續需剖腹手術的頻率接近 50%。
• 近期隨機對照試驗（NEC 或 SIP 新生兒，初始剖腹手術 vs. PPD）：矯正年齡 18–22 個月時的死亡或神經功能障礙無差異。但貝氏分析顯示，術前診斷為 NEC 或 SIP 似乎會改變初始治療的效果。
• 整體而言，仍需進一步研究才能完全釐清兩種初始手術的差異。

預後 Outcomes

死亡率 Mortality

• VLBW 新生兒中，內科 NEC 的死亡率隨出生體重增加而呈線性下降。
• 外科 NEC 的死亡率在各出生體重範圍都顯著高於內科 NEC；即使出生體重 1000 至 1500 g，仍傾向維持在 30% 的高原。
• VLBW 新生兒中，剖腹證實的 NEC 整體死亡率為 38%，剖腹證實的 SIP 則顯著較低，為 19%。
• 重度先天性心臟病足月兒的缺血性腸病（無論有無腸壁積氣）有時被籠統稱為「NEC」：需腹部手術者死亡率 23%，可內科處理者僅 8%。
• 5% 的腹裂（gastroschisis）病人有腸壁積氣，常令人困惑地也被稱為 NEC，但致病機轉很可能與 VLBW 新生兒大不相同。腹裂相關「NEC」死亡率 5%，無「NEC」的腹裂基線死亡率 2%。

• 死亡率在研究期間逐年顯著下降；值得注意的是，出生體重中位數同時下降，存活仍見改善。
• 初始 PPD 組與初始剖腹手術組的外科死亡率下降幅度相近。

NEC 相關腸狹窄 Necrotizing Enterocolitis-Associated Strictures

• 腸狹窄是 NEC 病人最常見的延遲性外科併發症。
• 表現：有臨床意義的狹窄通常在開始餵食後 4 至 8 週以餵食不耐受與腹脹表現。
• 診斷與治療：以顯影檢查確認，多數需要手術解除阻塞。
• 發生率：內科 NEC 相關狹窄估計可達 15% 以上，最常見部位是結腸。
• 無阻塞症狀時，不需要常規顯影檢查。診斷影像意外發現的無症狀狹窄不需手術介入。

神經發展障礙 Neurodevelopmental Disability

• 外科 NEC 與不良神經結果增加的關聯幾乎沒有疑問。
• VON 追蹤 ELBW 新生兒發現，38% 的外科 NEC 病人約 2 歲時有重度神經發展障礙，顯著高於基線。
• 早期比較 PPD 與剖腹手術的描述性研究提示，初始剖腹手術的神經發展結果可能較好；但這些研究都受選擇偏差影響，因為 PPD 傾向保留給 ELBW 與病情嚴重的新生兒。
• 相對地，一個 VON 的 ELBW 新生兒世代顯示，初始 PPD 與初始剖腹手術的神經結果沒有差異；風險校正後，甚至有跡象顯示 PPD 組神經損傷可能較少。

預防 Prevention

• 目前 NEC 的預防策略很少，但提供嬰兒親生母親的母乳似乎有保護作用。
• 除母乳之外，以下做法都沒有明確證據支持：
  • 非常緩慢地增加餵食量
  • 輸血期間暫停餵食
  • 使用特定血管活性藥物的嬰兒不餵食

益生元、益生菌、後生元與合生元

• 益生元（prebiotics）、益生菌（probiotics）、後生元（postbiotics）與合生元（synbiotics）都被提議用於預防 NEC。
• 多項研究的統合分析提示，把益生菌當成一類常規使用有益處。
• 但在美國，益生菌歸類為營養補充品，不受美國食品藥物管理局（FDA）監管，因此沒有任何市售益生菌獲 FDA 核准。
• 益生菌並非都相同，也沒有檢定力足夠的前瞻性隨機對照試驗同時證明其預防 NEC 的安全性與益處。
• 因此對於該用哪種益生菌、劑量、最適合的年齡族群，以及該搭配哪種餵食（益生元），都缺乏指引。
• 若要常規使用，任何這類製劑都應接受嚴格的前瞻性安全性與療效評估，並有法規指引。

NEC 的未來 The Future of Necrotizing Enterocolitis

• 要有進展，必須了解預防是最好的策略。
• 首先要更好地定義與了解被稱為 NEC 的不同實體，並在研究所用的各資料庫中清楚區分。
• 這些實體很可能有不同的病生理與治療。
• 藉由多體學與人工智慧技術，我們即將擁有準確度高得多的預測分析，用以引導治療。

短腸症候群 Short Bowel Syndrome

流行病學 Epidemiology

• SBS 是兒童最常見的 IF 形式，NEC 是兒童 SBS 最常見的病因。
• 兒童 SBS 的其他常見病因：複雜性腹裂、腸閉鎖（intestinal atresia）、中腸扭轉（midgut volvulus）。
• 脫離 PN，亦即達到「腸道自主（enteral autonomy）」，是 SBS 存活的強力預測因子。
• 整體目標：達到腸道自主；若不可能，則併用腸道與靜脈途徑維持正常生長，同時減輕長期 PN 的負面影響。

處置 Management

• SBS 的最佳處置需要協調的跨專科照護，因而形成區域性腸道復健中心（intestinal rehabilitation centers）。
• 這些計畫整合小兒外科、小兒胃腸科、新生兒科、營養師、護理師、藥師、社工與餵食團隊專家。
• 這樣的努力已為 SBS 兒童帶來實質的存活益處。

腸道自主 Enteral Autonomy

• 腸道適應（intestinal adaptation）：腸道天生能適應並將吸收潛能最大化。多種機械性與體液性因子參與其中，常造成一定程度的腸道擴張，以及絨毛高度與隱窩深度增加。
• 判讀陷阱：SBS 病人腹部 X 光上持續擴張的腸道，有時被誤認為遠端阻塞或狹窄的徵象。
• 需求下降：另一個有助於脫離 PN 的主要因素，是新生兒的蛋白質與熱量需求（以每公斤計）隨年齡明顯下降；從新生兒期到青春期晚期，巨量營養素需求減少 4 至 5 倍。
• 較可能達到腸道自主的相關因素：
  • 殘餘小腸較長
  • 結腸完整
  • 沒有腸道蠕動異常
  • 基礎診斷：NEC 病人脫離 PN 的成功率最高
• 迴盲瓣（ileocecal valve）：有迴盲瓣與較易脫離 PN 並非一致相關，可能因保留瓣膜時所伴隨的迴腸末端長度不一。迴腸末端有獨特功能，包括吸收脂溶性維生素、鋅與維生素 B12。

靜脈營養 Parenteral Nutrition

• PN 是 SBS 病人的救命療法，也是足夠生長所必需。
• 併發症：腸衰竭相關肝病（intestinal failure–associated liver disease, IFALD）、中心靜脈導管相關血流感染（central line–associated bloodstream infections, CLABSIs）、深部靜脈栓塞（deep vein thrombosis, DVT）。
• IFALD 的成因可能是多因子的：PN 組成、缺乏腸道刺激、早產、反覆敗血症。

腸道營養 Enteral Nutrition

• 腸道復健的目標是逐步減少 PN，同時最大化腸道攝取。腸道營養能有效改善 IFALD，最終也不再需要中心靜脈導管。
• 即使已有肝硬化的 SBS 兒童，若成功轉為全腸道營養，長期免移植存活率達 95%。
• 腸切除後及早開始腸道餵食，對達到腸道自主有正面影響。
• 奶類選擇：使用母乳似乎能增進新生兒 SBS 的腸道適應，並與 PN 天數減少相關。沒有母乳時，常優先選擇胺基酸配方，因其腸道耐受性優於水解配方，也能降低過敏性腸炎風險。
• 推注（bolus）或連續餵食：推注餵食的理論優勢是其週期性，較接近正常胃腸荷爾蒙的釋放；但部分研究顯示，連續餵食較容易耐受，並與營養吸收及生長改善相關。

1. 起始低速連續餵食，緩慢增加量，同時密切注意體重增加、排便量與餵食不耐受徵象。
2. 進階適合的病人轉為白天推注餵食（最好經口），夜間連續餵食，以幫助最大化吸收。
3. 全程口腔嫌惡（oral aversion）是 SBS 常見後遺症，因此即使是非營養性經口餵食也要引入，以促進口腔動作發展。

內科處置 Medical Management

• 微量營養素：兒童 SBS 的缺乏盛行率高；缺乏類型受缺失腸段與殘餘腸道吸收能力影響，需仔細監測濃度並適當補充。
• 高排便量：loperamide 等止瀉（antimotility）藥物有益，可延長通過時間與吸收。
• 胃部蠕動異常：可能受益於促動藥，如 erythromycin（胃動素受體促效劑 motilin receptor agonist）。
• 胃酸分泌過多：大量腸切除的 SBS 病人有此現象，組織胺（H2）阻斷劑與質子幫浦抑制劑有助改善。但這種胃分泌增加是暫時的，長期使用抑酸藥與感染及細菌過度生長風險升高有關。

小腸細菌過度生長 Small Bowel Bacterial Overgrowth

• SBS 病人較容易發生小腸細菌過度生長（small bowel bacterial overgrowth, SBBO），部分原因是腸道微生物體改變、缺乏腸道刺激，以及擴張、蠕動不良的腸段利於細菌定殖。
• 症狀：生長不良、腸道耐受性下降，偶有 D-乳酸中毒（D-lactic acidosis）。
• 治療：經驗性腸道抗生素；若無效，以內視鏡取得十二指腸抽吸液培養，更精準地引導治療。
• 益生菌：帶有中心靜脈導管的 SBS 病人傾向避免使用，因為有益生菌種植導管或腸道細菌移位造成 CLABSI 的風險。

GLP-2 與 teduglutide

• 類升糖素胜肽-2（glucagon-like peptide 2, GLP-2）對腸道適應有顯著作用：刺激小腸上皮增生並延緩胃排空。
• Teduglutide 是半衰期延長的取代型 GLP-2 類似物，已證實可增加絨毛高度與隱窩深度，從而增加腸道吸收能力。
• 與成人研究相同，近期一項兒童 SBS 隨機對照試驗顯示：PN 支持減少、腸道營養增加、血清瓜胺酸（citrulline，腸黏膜質量的生物標記）上升。
• 安全性與療效研究僅限大於 1 歲且體重大於 10 kg 的病人，因此目前不建議用於新生兒。
• 長期治療可能增加胃腸道腫瘤風險，也可能造成腸阻塞，需謹慎追蹤。

外科處置 Surgical Management

• 核心原則：盡可能保留存活的小腸。
• 保留結腸也很重要，有助於水分恆定並增進部分營養素吸收。
• 及早關閉造口、建立腸道連續性，可使腸道吸收面積最大化。
• 腸延長與縮窄手術用於特定有腸擴張的 SBS 病人，適應症：
  • 已給予完整內科處置仍無法增加腸道餵食
  • 對腸道治療有抗性的嚴重 SBBO
  • 殘餘小腸長度極短的新生兒腸阻塞
• 術式：縱向腸延長縮窄術（longitudinal intestinal lengthening and tapering, LILT），以及現在較常用的連續橫向腸成形術（serial transverse enteroplasty, STEP）。國際 STEP 資料登錄（International STEP Data Registry）報告，STEP 後約一半兒童達到腸道自主，三分之二腸道耐受性改善。
• 移植是救援策略，適用於：進行性 IFALD、失去靜脈通路、反覆危及生命的 CLABSI、完全性腸繫膜血栓，以及部分殘餘腸道極短而終身依賴 PN 者。
• 5 年病人存活率：單獨腸移植 75%；肝腸合併移植 62%。
• 兒童腸移植的長期病人與移植物存活已有改善。伴隨多專科腸道復健計畫發展，美國的腸移植數量據報減少 25%。

預後 Outcomes

• 過去二十年 SBS 照護進步，多專科團隊現在報告的長期免移植存活率大於 90%。
• 超短腸（ultrashort bowel）：定義為小腸長度低於預期的 20%。一項中腸扭轉造成超短腸的研究中，在多專科 IF 照護下長期存活率 91%；未合併腹裂的病人中，超過 50% 不需移植即達到腸道自主。
• 嚴重 NEC：定義為殘餘小腸 <30 cm。這類從 NICU 出院的兒童在多專科照護下，中位追蹤 8 年，存活率 93%；完全脫離 PN 者的小腸長度中位數僅 22 cm。
• 基於這些結果，過時的「NEC totalis」一詞或許最好棄用；評估新生兒預後與照護目標時，精確測定殘餘小腸長度較為恰當。
• 週期性居家 PN 讓 SBS 兒童能過相對正常的生活，可以上學、運動與參與戶外活動。但 SBS 可能對病人與家庭的生活品質造成負面影響，目前仍有研究在量化並改善生活品質。
• 由於兒童 SBS 病人現在通常能活到成年，還需要縱向研究評估青春期發育、生育能力與神經發展後遺症。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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