風險評估與神經發展預後Risk Assessment and Neurodevelopmental Outcomes

高風險嬰兒的預後評估 Outcome Assessment in High-Risk Infants

誰是「高風險」嬰兒？ Who Is the "High-Risk" Infant?

• 定義分歧且帶有負面聯想：「高風險嬰兒（high-risk infant）」有多種定義。界定這群嬰兒的一般目的，是提高警覺，把注意力放在可能因加強監測與早期介入而受益的孩子身上，範圍橫跨多個領域。
• 美國兒科醫學會（AAP）政策聲明的廣義定義包含四類：
  • 早產兒
  • 有特殊醫療需求或依賴醫療科技的嬰兒
  • 因家庭問題而處於風險中的嬰兒
  • 預期早夭的嬰兒
• 也有人強調，任何住進新生兒加護病房（NICU）或特殊照護病房的嬰兒，都應嚴謹評估其風險。
• 足月兒同樣可能高風險：先天性心臟病（congenital heart disease, CHD）、新生兒期需要葉克膜（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）、缺氧缺血性腦病變（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE；不論是否接受治療性低溫）等，都使孩子在兒童早期及之後面臨神經、發展、功能與健康上的挑戰。
• 照護缺口：文獻對這些足月高風險族群的出院後困難描述得愈來愈清楚，但他們的神經發展需求在出院時可能被忽略而未轉介，或即使轉介了也拿不到追蹤服務。

早產：最受關注的高風險族群

• 世界衛生組織（WHO）將早產定義為妊娠未滿 37 足週分娩，仍是全球重大健康議題。
• 2019 年美國數據（CDC 國家衛生統計中心）：年出生數近 3.75 million 名，其中，早產比例為 10.23%，已連續第五年上升（2014 年為 9.57%）。
• 2018 至 2019 年的上升集中在晚期早產（late preterm，34 至 36 週）：7.28% 升至 7.46%；早期早產（early preterm，未滿 34 週）2.77% 大致持平。

• VPT 與 EPT 的比例看似微小，但換算成總出生數，影響依然重要。

「預後」指的是什麼？ What Is Meant by "Outcomes"?

• 隨著最極端的 EPT 與複雜病嬰存活率逐年提高，短期死亡率與併發症已從「唯一報告的結果」變成「眾多關注結果中的第一個」。
• 了解後期預後的重要性愈來愈受認同，理由有三：評估 NICU 介入與處置的真實影響、提供諮詢依據、引導早期偵測與預防照護。
• 對某些以改善住院期間併發症為假說的試驗，主要結果設定為短期可能最合適；但更長期的追蹤或較晚的主要終點，能再提供有價值的預後資料、安全性評估或功能面資訊。
• 重視的結果因人而異：家庭、孩子、成年的高風險出生者、醫師與其他照護者、研究者、教育者、公共政策制定者，看重的結果可能大不相同；同一群體內的個人之間，以及同一個人在人生不同時間點，也會有差異。
• 後期認知與行為結果很複雜，受出院後環境、人際關係與生物因素影響。
• 功能與適應性結果（functional and adaptive outcomes）在某些情境可能被視為最重要：這些技能關乎日常必要的任務、能力與互動，評估通常也不需要詳盡的常模測驗。
• 因此，認為早產或高風險出生者有單一「最佳」結果指標，這個想法本身就不妥當。

早期神經發展預後評估 Early Neurodevelopmental Outcome Assessments

• 絕大多數介入試驗與前瞻性觀察研究，都以矯正年齡約 2 歲的神經發展結果為主要結果，通常是「死亡或 NDI」。
• 面對競爭性結果（competing outcomes），這個合併指標的理由很清楚；但它是否適合作為所有試驗的黃金標準，爭論持續且不小。
• NDI 本身也是複合指標，由神經發展與感覺領域的併發症組成，各成分的風險輪廓、致病路徑與預測效度都不同。
• 這類數據在解讀上有挑戰，跨世代與跨年份比較可能受限，用來預測兒童後期能力與困難的價值也受到質疑。
• 2 至 3 歲追蹤的傳統測驗組合包含動作功能、認知／發展能力、神經感覺結果（聽力與視力障礙）。專家小組與工作群組曾提出並建議這些大類，但各組別在不同時期採用的具體評估並不相同。

動作功能 Motor Function

腦性麻痺的定義與分類

• 包含腦性麻痺（cerebral palsy, CP）在內的動作障礙，是高風險嬰兒最常報告的神經發展結果之一。動作困難可能在數月至數年間才逐漸顯現；及時辨識有助介入改善預後，這正是長期警覺追蹤的重要原因。

• 分類面向：
  • 類型：痙攣型（spastic）、運動異常型（dyskinetic）、肌張力不全型（dystonic）
  • 分布（topography）：哪些肢體受累
  • 範圍與型態描述：單肢麻痺（monoplegia）、雙下肢為主麻痺（diplegia）、偏癱（hemiplegia）、四肢麻痺（quadriplegia）

CP 的早期診斷

• 過去認為 CP 要到矯正年齡約 18 至 24 個月才能診斷。現在已清楚：使用實證且標準化的臨床評估工具與適齡影像，矯正 6 個月以前就可能準確診斷 CP 或判定為 CP 高風險。
• Novak 等人採 GRADE 架構的系統性回顧，依風險高低提出必要與附加標準，以及偵測路徑選項。
• 依評估年齡不同，配合病史後，預測 CP 風險最佳的工具為：
  • 磁振造影（MRI）
  • Prechtl 全身運動品質評估（Prechtl Qualitative Assessment of General Movements）
  • Hammersmith 嬰兒神經學檢查（Hammersmith Infant Neurological Examination）
  • 幼兒發展評估（Developmental Assessment of Young Children）
• 這套早期診斷與風險分層指引已在不同的高風險追蹤門診族群中成功實施。
• 早期辨識的目的：及早給予標的介入，把發育中腦部的神經可塑性發揮到最大，並把 CP 對肌肉與骨骼生長發育的不良影響降到最低。
• 父母的角色：有證據顯示，讓父母參與並支持他們成為介入的關鍵一環，也能改善父母本身的結果與親子互動。
• 近年已有國際臨床實務指引，涵蓋動作功能、認知技能、溝通、進食與吞嚥、視覺、睡眠、肌張力管理、肌肉骨骼健康與親職支持等領域的早期介入。

粗大動作功能分類系統（GMFCS）

• GMFCS（Gross Motor Function Classification System）是分類 CP 活動受限程度的有效且可靠系統，分 I 至 V 級，適用於 18 歲以下，依孩子平日表現分級，著重坐、移動、行走與輔具需求等功能能力。
• 它讓臨床人員能以標準化、易用的方式溝通嚴重度、介入選擇與預後。
• 級數愈高，功能困難愈大；但 I 級與 II 級的差距不如其他相鄰級別明顯，年幼孩子尤其如此。

• 未滿 2 歲的分類主要看孩子坐著需要多少支持，同時考量爬行與行走等較進階技能。
• 2 歲前分類的孩子有些之後需重新分級，但多數變動不超過一級。
• 以 I、II、III 級（有無輔具都能行走）對比 IV、V 級（可能需輪椅移動），陽性預測值（positive predictive value, PPV）非常高（0.96）。因此在這個年齡，GMFCS 是可靠的近似值，而不是最終定論。

CP 的流行趨勢

• CP 合併嚴重功能受限雖令人擔憂，但相對少見。
• 澳洲 CP 登錄（1970 年代至 2004 年）：1970 與 1980 年代盛行率上升，歸因於 EPT 存活增加；1990 年代初到 2004 年間趨於穩定或下降。
• 丹麥全國 CP 登錄：2005 至 2007 年出生者的 CP 率顯著下降，主要來自足月兒嚴重雙側痙攣型 CP 減少；早產兒的 CP 率則在更早期間已大幅下降。
• NICHD 新生兒研究網絡（Neonatal Research Network, NRN）：未滿 27 週、於矯正 18 至 26 個月評估者，任何 CP 比率下降（2011 年 16%，對比 2014 年 12%），嚴重 CP 占所有 CP 的比例也下降（26% 降至 16%）。

發展性協調障礙（DCD）

• 除 CP 外，高風險孩子（包括早產出生者）還有許多動作與協調問題。

• 目前診斷建議包含：兒童動作評估量表（Movement Assessment Battery for Children）低於第 16 百分位，或相當的測驗如 Bruininks-Oseretsky 動作精熟度測驗。
• 近期一項未滿 30 週出生孩子的縱向研究：5 歲與 7 歲時近 1/3 有 DCD，勝算約為足月兒的 4 倍。
• DCD 相較失能性 CP 常被視為「輕微」動作障礙，但對孩子的影響可能很大，涉及精細動作、動作計畫的速度與準確度、平衡與協調等重要功能。
• DCD 或疑似 DCD 的孩子，在執行功能與認知、社會情緒與行為、言語語言等方面的問題風險都較高。

認知評估 Cognitive Assessment

• 高風險嬰兒神經發展追蹤的核心，一直是施測標準化發展測驗，用以衡量「認知」功能。
• 公認的限制包括：
  • 測驗版本演進，跨世代難以比較
  • 2 至 3 歲的結果不能外推為之後的智商（intelligence quotient, IQ）
  • 只用標準化「切點」、又沒有同時期正常出生體重（normal birthweight, NBW）足月對照組時，早產族群的結果難以解讀

Bayley 嬰幼兒發展量表（BSID）的演變

• BSID（Bayley Scales of Infant and Toddler Development）測驗年齡 1 至 42 個月，是目前美國與歐洲高風險嬰兒最廣泛使用的發展測驗。原版 1969 年發行，1993 年修訂。
• BSID-II：兩個分數，心智發展指數（Mental Developmental Index, MDI，認知與語言任務的合成）與心理動作發展指數（Psychomotor Developmental Index, PDI，精細與粗大動作的合成）。
• BSID-III：因上述合併分數被視為缺點，加上因「Flynn 效應（Flynn effect）」改版的慣常需求而開發。包含認知合成分數、語言合成分數（接受性與表達性分項）、動作合成分數（粗大與精細分項），另有社會情緒與適應行為領域。目標是辨識遲緩及特定領域的相對強弱，把介入對準需求。
• BSID-III 的問題：部分因常模建立方式改變，也可能因認知與語言量表分開，早產高風險兒與足月對照組的認知分數都明顯高於預期。若只用常模平均，BSID-III 恐低估發展遲緩，對臨床與研究都有嚴重影響。
• Bayley-4：2019 年出版，常模較新；值得注意的是，其樣本不含 BSID-III 常模樣本中那 10% 的風險兒童。

• 在缺乏同時期足月對照組的情況下，BSID-III 時代的常用切點已經偏移，研究者採用的門檻並不一致。

家長報告：PARCA-R

• PARCA-R（Parent Report of Children's Abilities-Revised）是評估孩子認知與語言發展的家長問卷，僅限 24 至 27 個月（早產者用矯正年齡）使用。
• 可免費取得，有多種語言譯本；與施測者執行的發展測驗具同時效度，再測信度極佳。
• 以超過 6,000 名兒童建立年齡與性別校正標準分數，常模平均 100、SD 15，可評估範圍由低於 -3 SD 至高於 +3 SD；因此可用常模與百分位辨識認知或語言超前或遲緩的孩子。
• 已用於觀察研究與臨床試驗，英國 NICE 發展追蹤指引也建議用來篩檢早產兒；此外廣泛應用於遠距評估。

兒童後期的認知與學業測驗

聽力與視力預後 Hearing and Vision Outcomes

• 早產兒的嚴重神經感覺障礙（重度聽力與視力損失）目前發生率低，但長期影響重大。
• 失明與顯著聽損的比率與胎齡成反比。
• 中重度視力與聽力障礙在高風險嬰兒，以及合併支氣管肺發育不全（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、腦損傷、癲癇發作等新生兒併發症者更常見。

聽力

• 及早偵測聽損對言語語言發展至關重要。AAP 嬰兒聽力聯合委員會立場聲明：
  • 入住 NICU 超過 5 天者，出院前篩檢須包含聽性腦幹反應（auditory brainstem response），以免遺漏神經性聽損。
  • 未通過者直接轉介聽力師重新篩檢，需要時做完整聽損評估。
  • 不論初次結果如何，都應依個別風險因子與再住院情形重新評估。
  • 所有嬰兒（含健康嬰兒）應在1 個月前完成聽力篩檢；未通過初篩者在3 個月前重新篩檢並轉介聽力評估。
  • 所有嬰兒於 9、18、24 至 30 個月施測經驗證的整體篩檢工具；若對聽力或語言有疑慮則提前。

視力

• 早產出生的孩子眼科與視覺功能異常風險較高，尤其是有嚴重或需治療的早產兒視網膜病變（retinopathy of prematurity, ROP），以及嚴重腦損傷者。問題包括斜視，視力、聚合與視野問題，以及視網膜形態異常。
• NICU 中短期的嚴重 ROP 結果，不一定等於兒童早期最嚴重的視覺功能結果。
• 沒有 ROP 或僅輕度 ROP 的早產兒，風險也同樣上升。
• 瑞典 EXPRESS 世代（Extremely Preterm Infants in Sweden Study）：EPT 兒童 6.5 歲時，55% 視覺動作統合（visual-motor integration, VMI）表現差。VMI 分數低於足月對照，且與日常學校活動的困難相關。
• AAP 與美國小兒眼科學會建議：詳列依年齡與視網膜鏡檢結果終止急性期視網膜檢查的架構。若在視網膜發育完成前就考慮出院，出院前必須安排受過 ROP 訓練的眼科醫師追蹤。
• 不論是否需治療 ROP，都應在出院後 4 至 6 個月內安排眼科追蹤，因為這些嬰兒發生其他看似無關的視覺疾患風險較高，如斜視、弱視、高度屈光不正、白內障與青光眼。

研究中的感覺障礙定義

神經發展障礙：複合指標的難處與現實 Neurodevelopmental Impairment—Difficulties and Realities of a Composite Outcome

• NDI 把神經動作、認知、聽力、視力等領域的條件與切點合併。各成分的相對盛行率不一致，對實驗性治療的反應也可能不同；整體解讀、外推性與諮詢都因此變得困難。
• 諮詢上的問題：在產前或產後諮詢使用複合指標，對父母與家庭可能沒有意義。各成分的價值因家庭而異，對結果的理解方式也不同，統計數字可能也難以掌握。
• 中心差異：18 至 22 個月的神經發展結果，即使校正人口學變項、產前介入與新生兒臨床因素後，各中心仍有顯著差異，多中心資料因此難以用於精準諮詢。遺憾的是，單一中心針對特定高風險族群的可靠資料通常闕如。
• 最大貢獻成分是「認知」：18 至 30 個月的發展測驗本意是評估認知能力，但在超低出生體重（extremely low birth weight, ELBW）與 EPT 兒，這些早期分數預測學齡認知分數的能力不佳。

「死亡或 NDI」作為試驗結果

• 2 至 3 歲的死亡或 NDI，是許多新生兒臨床試驗與前瞻性研究（尤其 EPT）的主要或重要次要結果。
• 合併的理由是兩者為競爭性結果。背後的假設是：介入不會把死亡與 NDI 往相反方向推，且最好各成分價值相近；但這些前提未必總是成立。
• 複合結果的發生率高於任一成分，用於計算試驗檢定力時是合乎邏輯的統計選擇，但未必是生物學上最合理的標的。
• 2 至 3 歲的神經發展結果對任何高風險嬰兒研究都極其重要，但視所評估的介入而定，它未必是每個試驗最適當的主要結果。

解讀早期神經發展研究的限制與挑戰 Limitations and Challenges to Interpreting Early Neurodevelopmental Outcomes Studies

定義不一致

• 18 個月至 3 歲的追蹤涵蓋多領域，重要且有參考價值，但研究間難以解讀與比較。
• 許多研究以類別呈現，常把任何不良發現都歸為「障礙」，再二分為「有障礙／無障礙」。「不良」結果的定義未必一致，CP、失明、耳聾、發展遲緩等個別成分的定義也常不同。
• 定義差異的實際影響：一項回顧將多個國際新生兒追蹤網絡的定義，套用到加拿大新生兒網絡 2009 至 2011 年 23 至 28 週、矯正 18 至 22 個月追蹤的嬰兒，嚴重 NDI 發生率相差 4 倍（3.5% 至 14.9%）；相關風險因子也隨定義而異。
• 對照組問題：並非所有前瞻性研究都收納同時期足月 NBW 對照。以標準化常模取代足月同儕對照來比較 VPT 或 EPT 組的分數，已證實會實質限制結果的相關性與真實性，並可能影響公共政策與資源配置。

早期結果只是第一步

• 極早期的發展與神經評估只應視為完整追蹤的第一步；學齡、青春期到成年的評估，對了解一生軌跡以及功能與社會結果至關重要。
• 認知能力會隨時間改變，身體與環境影響、早期介入方法也可能改變恢復過程，這些都凸顯後期評估的必要。
• 有些神經認知、執行功能與行為問題要到學齡才看得出來。光是認識到早產兒可能出現這類學習與注意力問題，就是為家庭與老師爭取足夠支持的關鍵一步。
• 神經動作評估也要貫穿兒童期。多數幼兒期研究只聚焦 CP 診斷，但 DCD 等較晚出現的問題在學齡 EPT 兒較足月兒常見，並可能伴隨其他功能與課業困難。
• 家長對 DCD 的感知並不可靠，而介入可能改善 DCD 的功能受限，因此兒童期持續臨床評估更顯重要。

BSID 常模切點的偵測能力

• Anderson 等人：EPT 與 ELBW 兒矯正 2 歲時，BSID-III 平均認知分數 96.9、動作分數 100.4，但足月對照組分數也高出預期甚多。若只用常模切點，將嚴重低估相對於對照組的中重度認知與動作遲緩。
• Vohr 等人（NRN）：比較相鄰兩時期未滿 27 週、矯正 18 至 22 個月者，BSID-III 平均認知合成分數比 BSID-II MDI 高 11 分。即使校正組間差異，BSID-III 仍是近期 NDI「看似下降」的顯著因素。
• 動作部分：BSID-III 動作合成與精細動作量表分數的常模及切點，如何與 18 至 24 個月的其他粗大動作評估搭配，以及這些早期評估預測後期結果與引導介入的價值，都有困境。
• VICS 世代：BSID-III 動作量表的常模切點，嚴重低估 4 歲時的動作障礙率。
• VICS 認知部分：2 歲 BSID-III 認知與語言量表與 4 歲 DAS-II 認知功能相關，但用 BSID-III 參考資料與常模切點判定的 2 歲遲緩，預測 4 歲認知、語言與非語言推理障礙的敏感度偏低。

聚焦功能與適應性結果 Focus on Functional and Adaptive Outcomes

WHO 的失能概念

• 《世界失能報告》：全球 0 至 14 歲約 9,500 萬人（5%）有失能，其中 1,300 萬人（0.7%）屬嚴重失能；15 歲以上近 8 億人（約 16%）有失能。

國際功能、失能與健康分類（ICF）

• WHO 的 ICF（International Classification of Functioning, Disability, and Health）提供描述健康與相關狀態的標準語言與架構，重點在功能而非單看診斷。它描述有健康狀況者在標準環境中能做什麼，以及在日常環境中實際表現如何。
• 領域從身體、個人與社會觀點分類，分兩部分、各含兩個成分：
  • 第一部分「功能與失能」：身體功能與結構、活動與參與
  • 第二部分「情境因素」：環境因素、個人因素
• ICF 希望普遍適用於個人評估、公共政策與研究等不同部門，焦點是健康與功能，而非失能。
• 與傳統做法的差別：多數研究（尤其兒童早期甚至學齡）以測驗或檢查找出損傷，並只依此分類；ICF 則衡量個人在社會中的功能，不論潛在損傷為何。焦點從診斷或標籤，轉向對功能的影響，而功能可能受環境、介入與其他因素左右。
• 2011 年 WHO 核准衍生分類「兒童與青少年版 ICF」，目標是建立全生命歷程的描述方式。
• 這些功能分類用於高風險嬰兒極早期追蹤研究的例子有限；Msall 等人是著名例外，主張即使在學齡前早期，功能也是高度相關且可測量的結果。

功能與適應性評估工具

• WIDEA-FS 的效度：分數與 Bayley-III 各領域顯著相關；與 BSID-III 及 Capute Scales 都有同時效度。分數較低與所有 BSID-III 量表表現不良的風險上升顯著相關，且已發表敏感度至少 90% 的切點。
• WIDEA-FS 已用於無法親自評估的研究，例如一項 Zika 暴露後的國際追蹤研究。

早產兒全生命歷程的預後 Outcomes of Preterm Infants Across the Life Spectrum

超早產兒的早期神經發展預後 Early Neurodevelopmental Outcomes of Extremely Preterm Infants

全球多個大型 EPT 世代都已報告早期神經發展結果，彙整於 Table 24.1，以下逐一說明。

• 表註：VICS 的發展遲緩相對於同時期足月對照分級；EPICure 2 的預測 MDI 由 Bayley-III 換算為 BSID 第二版；EXPRESS 彙整 Bayley-III 認知與語言分數，平均與 SD 取自同時期 37 至 41 週對照組；Japan NRN 有 472 人取得 KSPD 正式評估。
• † 以周產期、新生兒與社會人口學資訊做多重插補（multiple imputation），估計全世代結果。‡ 定義為單眼或雙眼失明或無功能性視力。

Victoria 嬰兒合作研究群（VICS Group）

• 設計：澳洲維多利亞州 EPT 出生世代，出生於 1991–1992、1997、2005 年，以及最新的 2016 年 4 月 1 日至 2017 年 3 月 31 日。收案為 22 至 27 足週活產，存活者於矯正 2 歲評估。
• 追蹤人數：1991–1992 年 n = 219（存活者 97%）；1997 年 n = 149（99%）；2005 年 n = 163（95%）；2016–2017 年 n = 174（81%）。
• 關鍵優勢：每個世代都同時收納足月對照並評估。評估失明、耳聾（需擴音或更差的聽損）與發展遲緩。
• 跨版本校正：為克服 Bayley 版本差異，發展遲緩相對於足月對照的 MDI 或合併認知語言合成分數來分級，而非只靠常模分數與切點。

• 發展遲緩定義為低於對照組平均 1 SD 以上。「主要失能（major disability）」包含中度或重度。CP 以 GMFCS 描述。
• 跨世代結果：各世代、任何失能與中重度失能率（2 歲）沒有顯著差異。但無主要失能的存活由 1991–1992 年的 42% 升至 2016–2017 年的 62%（每十年 OR 1.3，95% CI 1.15 至 1.48，p<0.001）。
• CP：前三個世代任何 CP 分別為 11%、12%、10%，2016–2017 年降到 6%。
• 發展遲緩：中重度遲緩整體相近；1997 至 2005 年下降，2016 年又上升。
• 依胎齡：22 與 23 週的死亡率與無主要失能存活看來穩定；24 週死亡率自 1991–1992 至 2016–2017 年持續改善。較高週數組的無主要失能存活有改善趨勢，2016–2017 世代中 26 與 27 週約 80% 無主要失能存活至矯正 2 歲。
• 最新世代追蹤率較低，但多重插補與敏感度分析得到相同結論。

EPICure 2

• 設計：族群基礎的死亡率、併發症與神經發展研究。納入 2006 年英國所有 22 至 26 6/7 週出生者，從產房到住院全程收集資料。
• 與 EPICure 1 比較：EPICure 1 為 1995 年出生世代；比較僅限 22 至 25 6/7 週且在英格蘭出生者。
• 追蹤困難：英國研究治理程序改變，國民保健署隱私限制增加，追蹤成效遠不如前次，因此用多重插補估計失訪者結果。
• 測驗換算：EPICure 2 目標 36 個月用 BSID-III，EPICure 1 目標 30 個月用 BSID-II；為直接比較，把合併 BSID-III 分數轉換為「預測 MDI」。
• 嚴重障礙：無法行走的 CP（GMFCS III 至 V）、失明、極重度聽損，或發展商數低於年齡平均 3 SD 以上。
• 中度障礙：可行走的 CP（GMFCS 2）、視力功能受損、助聽器可改善的聽損，或發展分數低於平均 2 至 3 SD。
• 追蹤情形：1041 名存活出院，10 名出院後死亡，1031 名存活至追蹤。研究人員親自評估 576 名（55.3%，中位數 34 個月），另有 191 名取得地方紀錄（18.3%，中位數 25 個月）。
• 親自評估與否的兩組，周產期與新生兒基線特徵相近，但社經因素不同：社會處境較不利的家庭，孩子較少接受正式評估。
• 正式評估組中，75% 無障礙或僅輕度障礙。

• 66% 無聽力、視力或溝通失能，但只有 36% 被報告無發展失能（BSID-II 分數 >85）。
• 人數偏少（尤其未滿 23 週）使穩健比較不易，但也凸顯最不成熟嬰兒的存活預後嚴峻：未滿 23 週活著入住 NICU 者僅 18% 存活出院，25 週則為 48%。

瑞典超早產兒研究（EXPRESS）

• 設計：2004 至 2007 年出生、未滿 27 週，追蹤至中位數 30.5 個月，施測 BSID-III、神經學檢查與家長問卷。
• 人數：707 名活產，491 名存活至追蹤（69%）；符合納入條件的 461 名中評估 415 名（追蹤率 90%），其中 399 名至少完成部分 BSID-III；另 41 名可取得病歷回顧。
• 世代偏向較高週數，22 或 23 週僅 52 名（11%）。
• 對照組：由瑞典出生登錄隨機選取 37 至 41 週對照，與早產組 2:1 配對。
• 重度失能：BSID-III 認知、語言或動作合成分數低於對照平均 3 SD 以上、重度 CP，或雙側失明或耳聾。
• 中度失能：任一 BSID-III 量表低於平均 2 至 3 SD、中度 CP、中度視力或聽力障礙。
• 輕度失能：任一量表低於平均 1 至 2 SD，或輕度 CP。

• 輕度或無失能的比例由 22 週的 40% 增至 26 週的 83%。
• 胎齡每增加一週，重度失能顯著減少（OR 0.58，99% CI 0.39 至 0.86，P < .001）。
• 58% 有失能的 EPT 兒童中，多數為輕度（31%）。
• 周產期照護強度（Serenius 等人）：瑞典各區的產科與新生兒介入作法差異顯著。介入較積極的地區，2.5 歲死亡或 NDI 風險降低，但只限 22 至 24 週組；存活者的 NDI 並未因較積極作法而增加。
• EXPRESS 2：另一個全國出生世代，納入 2014 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日三年間瑞典 22 至 26 週的所有出生。

日本新生兒研究網絡（Japan NRN）

• 設計：52 個三級中心（每時期至少 10 名該胎齡院內出生），報告 22 至 24 6/7 週活產。第 1 期 2003–2007 年，第 2 期 2008–2012 年。
• 評估：實足年齡 36 至 42 個月，由受訓兒科醫師做神經學檢查、視聽功能評估，並以京都心理發展量表（Kyoto Scale of Psychological Development, KSPD）評估認知，得出發展商數（developmental quotient, DQ），平均 100.6 ± 13.4。
• NDI 定義：任何 GMFCS II 至 V 的 CP、聽力障礙（需擴音）、視覺障礙（至少一眼失明無功能性視力，或雙側弱視），或 KSPD DQ <70。此團隊曾發表 KSPD DQ <70 相當於 BSID-III 認知 <85。
• 積極治療（active treatment）：出生時或 NICU 期間接受氣管插管、含 CPAP 的呼吸器支持、表面張力素，或 parental nutrition（原文用字）任一項者，第 1 期 98.6%，第 2 期 98%。
• 存活至 3 歲：66.5% 增至 74.6%。
• 資料完整度：第 1 期 983 名存活者中 631 名（64.1%）、第 2 期 1372 名中 832 名（60.7%）有部分神經發展資料。

• 多重插補假設資料為隨機缺失，並調整兩期間可能的人口學與周產期干擾因子。

NICHD 新生兒研究網絡追蹤研究群 Eunice Kennedy Shriver NICHD NRN Follow-Up Study Group

• NRN 於 1986 年成立，是美國多中心合作，主要目的是建立基線、併發症與死亡資料一致收集的登錄，作為規劃與執行臨床試驗的基礎。後來加入追蹤研究群，為試驗及符合條件者（現為未滿 27 週）提供神經發展追蹤。

Adams-Chapman 分析（未滿 27 週，矯正 18 至 26 個月，2011 年 4 月至 2015 年 1 月完成追蹤）：

• 評估包含 BSID-III 與標準化神經感覺及動作檢查。神經結果分為：正常、可疑（單獨異常發現而無功能障礙）、異常但非 CP（有神經發現與功能障礙）、CP。
• CP 嚴重度：輕度 GMFCS I，中度 GMFCS II 或 III，重度 GMFCS IV 或 V。
• 主要分析的 NDI：以下一項以上：中重度動作障礙（CP 或非 CP）且 GMFCS ≥II、BSID-III 認知 <70、嚴重視覺障礙（雙眼無功能性視力）、雙側嚴重聽損（永久性，有無擴音都無法理解口語）。另以認知 <85 定義中重度 NDI 做分析。
• 神經結果光譜：59% 檢查正常、19% 可疑、9.8% 異常但非 CP、11.7% CP。CP 中輕度 41%、中度 40%、重度 18%。
• CP 診斷率由 2011 年（16%）降至 2014 年（9%）；CP 中重度者比例也由 26% 降至 16%。
• 全世代 NDI（認知切點 <70）為 19%（22 至 24 週 28%；35 至 36 週 14%）；切點 <85 則為 32%。兩種定義的 NDI 率在研究期間都沒有顯著下降。

Younge 分析（22 0/7 至 24 6/7 週，矯正 18 至 22 個月）：

• 三個出生時期：2000–2003、2004–2007、2008–2011。因橫跨 BSID 版本，中重度 NDI 定義為：BSID-II MDI <70 或 BSID-III 認知 <85、GMFCS II 級以上、雙側極重度聽損，或極重度視覺障礙。
• 死亡率顯著下降，同時無 NDI 存活與有 NDI 存活的比率都上升。
• 存活追蹤者中，三時期的 NDI（49%、46%、43%）與中重度 CP（15%、11%、11%）未顯著下降；極重度視覺障礙（2%、2%、<1%）則顯著下降（p = 0.04）。

中心差異與積極治療：

• 這些研究都觀察到中心差異，顯示周產期與新生兒風險因子無法解釋的變異，對結果扮演重要角色。
• Rysavy 等人：2006 至 2011 年 NRN 院內出生、未滿 27 週者，以院內「積極治療」（出生後啟動的潛在救命治療）比率分析 18 至 22 個月的存活與 NDI。所有嬰兒無嚴重障礙存活平均：22 週 3.4%、23 週 17.9%、24 週 44.7%、25 週 61.1%、26 週 75.6%。
• 22 至 24 週的院內積極治療率差異顯著，並解釋了相當大部分的結果變異。
• NICHD Extremely Preterm Outcomes Tool 更新驗證：接受積極治療、未滿 26 週者，矯正 18 至 26 個月的中重度 NDI 率，在估計存活機率大於 80% 者為 21%，存活機率 11% 至 20% 者為 78%。存活機率 ≤10% 的積極治療嬰兒無人存活至追蹤。

加拿大新生兒追蹤網絡（CNFUN）

• CNFUN（Canadian Neonatal Follow-Up Network）是加拿大新生兒與周產期追蹤計畫及其多專業團隊的合作，與加拿大新生兒網絡（CNN）及 CIHR 的 MiCare 研究協調建立。它發展全國標準化評估與資料庫，可與 CNN 資料庫連結，以推進研究與知識轉譯。
• 報告對象：2009 至 2011 年出生、未滿 29 週、入住 28 個 CNN NICU 者，矯正 18 至 21 個月。排除入院時瀕死或有致命先天異常者。

• 流程：3700 名符合條件；592 名出院前死亡、276 名未連結 CNFUN、22 名出院後死亡；2810 名存活者中 2340 名（83.3%）完成評估。
• 結果：sNDI 16.5%，NDI 46.0%。兩者都與胎齡成反比：sNDI 在 ≤23 週為 37.1%，28 週為 8.4%；NDI 在 ≤23 週為 62.7%，28 週為 36.2%。
• 任何嚴重度的 CP 為 6.4%，由 28 週的 4.8% 到 ≤23 週的 13.1%。
• sNDI 的獨立相關因素：較低胎齡、性別、較高 SNAP 分數、ROP、腦損傷與感染。
• 如同其他多中心研究，NDI、sNDI、死亡或 sNDI 及 NDI 各成分都有明顯中心差異。

• 這張表可以直接對照「嚴重 NDI 發生率會隨定義相差 4 倍」的說法：各世代在 CP 的 GMFCS 門檻、認知切點、是否使用同時期對照、追蹤年齡上都不相同，因此 Table 24.1 的橫向數字不能直接比高低。
• 幾個世代共同呈現的方向，是存活改善而 NDI 比率不一定同步下降：VICS 的無主要失能存活上升；Younge 分析的死亡率下降，有 NDI 與無 NDI 的存活都增加；Japan NRN 插補後死亡或 NDI 下降，但 NDI 本身沒有顯著差異。

早產後的學齡預後 School-Age Outcomes After Prematurity

整體輪廓與早期結果的延續性

• 學齡的早產存活者神經發展障礙率高：CP 率 9% 至 10%，認知失能率 4% 至 36%；範圍很寬，取決於受評族群、結果定義與評估年齡。
• 超早產出生者在學齡時的主要神經感覺失能率與平均 IQ，自 1990 年代以來沒有顯著改善。
• 2 至 3 歲時有嚴重認知、動作或神經感覺障礙的嬰兒，到學齡常仍有中度或重度障礙。
• EPICure 世代（≤25 週）：30 個月時嚴重失能者，86% 到 6 歲仍有中度或重度失能（Fig. 24.1）。
• ELGAN 世代（Extremely Low Gestational Age Newborn，未滿 28 週）：2 歲被歸為極重度障礙者，64% 到 10 歲有中度、重度或極重度失能。
• 然而最常見的情形是，ELBW 或極早產的學齡存活者有較輕微的障礙，這些問題在更早年齡很難辨識或預測，包括：輕度認知障礙（IQ 低於平均 1 至 2 SD，即 70 至 84）；學習、情緒、行為、動作協調與執行功能障礙；課業成就不佳。

認知

• 認知遲緩是極早產出生兒童最常見的障礙。
• 2018 年系統性回顧涵蓋 71 項研究、7752 名早產兒與 5155 名對照，年齡 5 至 20 歲：早產出生兒童的 IQ 比對照低 0.86 SD。
• 最不成熟者認知預後風險最高。例如 EPICure 世代（≤25 週）6 歲時，49% 的男孩與 32% 的女孩有認知障礙。
• 即使是中度與晚期早產兒，學齡時認知功能不佳的風險也高於足月同儕。
• 性別、出生體重與種族等生物因素，可預測早期認知結果；進入學齡後，父母教育程度比生物或周產期因素更能預測認知結果。
• 具社會優勢的孩子（雙親家庭、父母受教育、父母有工作），在兒童早期的認知進步比沒有這些優勢者更多。

學業成就

• 14 項學齡學業成就研究顯示，VLBW 或極早產兒的數學、閱讀與拼寫測驗分數比足月同儕低 1/2 至 3/4 SD。
• 學業評估表現與出生體重及胎齡都密切相關。
• 因此，最不成熟（25 週或更早出生）的嬰兒，學業成就嚴重受損的勝算是配對足月對照的 8 倍。

執行功能

• 執行功能（語言流暢度、工作記憶、認知彈性）的指標，在極早產或 VLBW 嬰兒與足月對照之間也相差約 1/2 SD。
• 與認知表現不同，執行功能可能不受社經地位影響；而工作記憶與組織等某些領域的功能不良，在最近出生的孩子中可能正在增加。

行為問題

• 早產出生的孩子在學齡時，更常被父母與老師同時報告有行為問題。
• 極早產甚至晚期早產兒，在兒童行為檢核表（Child Behavior Checklist）上較足月者更可能有內化或外化症狀。內化症狀表現為害羞、社會適應不良、焦慮與退縮行為。
• 行為問題常與認知失能同時出現。法國區域性 EPIPAGE 世代（未滿 33 週）中，認知表現與行為問題直接相關：IQ 低於平均超過 2 SD 者，行為問題勝算是 IQ 低於平均不到 1 SD 者的 2.6 倍。
• 然而認知失能無法完全解釋早產兒較高的行為問題率，因為校正認知表現後，早產兒的風險仍較高。
• 此世代的行為問題在男孩，以及病史較複雜、有社經風險因子、母親身心狀態不佳者更常見。

自閉症類群障礙與注意力不足過動症

• 自閉症類群障礙（autism spectrum disorders, ASD）與注意力不足過動症（attention deficit-hyperactivity disorder, ADHD）等神經行為或精神問題，在學齡早產出生者的報告頻率高於一般族群。
• ASD：
  • ELGAN 研究（未滿 28 週）：7% 在學齡被診斷 ASD，男孩的可能性是女孩的 2 倍。
  • 中度與晚期早產兒可能也較易有 ASD：一項研究報告這些孩子 10 歲前診斷自閉症的勝算是足月出生者的 1.55 倍。
  • 早產兒中，風險似乎在以下族群特別上升：小於胎齡、先天畸形、5 分鐘 Apgar 分數低、新生兒期顱內出血、腦水腫或癲癇發作，以及母親有子癲前症者。
• ADHD：
  • 系統性回顧：早產出生兒童診斷 ADHD 的相對風險為 2.64（95% CI 1.85 至 3.78）。
  • 大型瑞典世代：學齡 ADHD 勝算隨胎齡增加而下降，一路到足月矯正年齡。最不成熟組（23 至 28 週）勝算 2.1，早期足月（37 至 38 週）為 1.1。
  • 最早產的孩子，ADHD 風險似乎不太受社經因素影響；但社會人口學風險（尤其母親教育程度低）可能增加中度早產、母親教育程度較低者的 ADHD 風險。
  • 在全胎齡範圍內，學齡男孩被診斷 ADHD 的可能性約為女孩的 4 倍。
• 同時有多種精神疾患（如 ADHD 與 ASD）的孩子，留級、需要學校助理或被安排到特殊班級的可能性明顯較高，生活品質也較低。

給照顧學齡早產兒的兒科醫師

• 不良發展與神經行為結果在早產兒明顯更常見，兒科醫師應對這些問題保持高度懷疑。
• 許多發展與行為問題在早產出生的男孩比女孩常見。
• 風險雖以最極端早產者最高，但中度與晚期早產兒在學齡的不良結果風險也高於足月同儕。較大早產兒的學齡問題包括：精細與粗大動作協調問題、課業困難、注意力問題，以及在學校需要特殊支持。
• 中度與晚期早產兒人數遠多於極早產兒，因此必須意識到這些結果的可能性，並盡快處理任何疑慮。及早取得服務是優化這些孩子預後的關鍵。
• 所有高風險孩子的認知與神經行為問題，都會大幅增加學齡特殊教育成本與資源使用，並強烈影響日後人生。

早產後的青少年與成人預後 Adolescent and Adult Outcomes After Prematurity

醫療與感覺後遺症

• 輔助呼吸、表面張力素與產前類固醇在 20 世紀後期問世，帶來第一批具規模的 ELBW 與超早產存活者。他們如今已是青少年與成人，其預後不只關乎兒科，也關乎將照顧他們餘生的成人科醫師。
• 各類不良結果風險隨胎齡下降而增加的關聯，會延續到青春期與成年。
• 早產的醫療後遺症影響呼吸、心血管與腎臟功能。
• 存活的 ELBW 嬰兒比足月配對對照更可能有 CP、失明與耳聾。這些多屬固定障礙，成年時的比率與學齡接近。
• 隨時間推移，ELBW 存活者其他視覺障礙率也較高，包括屈光不正與晚期視網膜剝離。
• 成年後，早產存活者領取失能年金的可能性高於足月對照。

教育與認知

• 極早產、VLBW 與中度早產出生的青少年，完成高中學業的可能性低於足月同儕；但多數不需要特殊教育支持，也能完成高中。
• VLBW 或極早產出生的成人，較少繼續接受高中以上教育。成年後，早產世代的學業成就測驗表現也比足月對照差。
• 仔細評估早產存活者認知功能的研究不多。IQ 一般報告約比足月對照低 1/2 SD，但差異取決於研究族群。
• 青少年與年輕成人 IQ 的預測因子：母親教育程度、出生體重、胎齡與小於胎齡出生。
• 即使成人沒有神經感覺或認知障礙，學習或執行功能問題仍可能干擾教育與職業成就。執行功能缺損主要涉及反應抑制與心智彈性。

精神與神經行為

• 自閉症與注意力缺陷疾患在極早產或低出生體重兒童，甚至中度／晚期早產兒童都較常見，這些疾患很可能持續到成年。
• 早產出生成人的思覺失調症、焦慮與憂鬱率上升的報告，彼此不一致且相互矛盾。
• 大型挪威研究：未滿 28 週出生的成人，ASD 相對風險是足月者的 9.7 倍；因心理發展、行為與情緒疾患而需申請失能給付的相對風險高達 10.5 倍。

工作、經濟與家庭

• 23 至 27 週出生的成人，有影響工作能力之醫療失能的可能性是足月者的 7.5 倍（95% CI 5.5 至 10.0）。
• 沒有醫療失能者中，極早產出生成人的教育程度明顯較低、收入較低，結婚與成為父母的可能性也較低。
• 22 至 27 週出生者至少有一個孩子的相對風險：男性 0.24，女性 0.33。
• 早產出生的女性更可能生下早產兒。
• 早產出生的成人較少搬離父母家或與伴侶同居。極早產出生成人的淨收入明顯較低。
• 正面的一面：早產與 VLBW 出生成人的冒險行為（吸菸、飲酒、藥物使用與偏差行為）一致報告較少。這可能與終生持續偏向內化、較少外化行為的傾向有關。

健康相關生活品質

• 隨著最脆弱的病人步入成年，健康相關生活品質是重要考量，但只有少數小型研究評估早產對自評生活品質的長期影響。
• Saigal 等人：1977–1982 年出生的 ELBW 世代在 24 歲時，儘管功能受限較多（認知、感覺、行動與自我照顧），自評健康相關生活品質與足月對照沒有顯著差異。到了 30 多歲，同一世代的自尊較低，多項功能與健康相關結果也較差。
• 丹麥小型年輕成人世代：極早產或有慢性健康問題者，客觀生活品質（依社會標準）較低，但主觀生活品質（依個人偏好與經驗）無顯著差異。

早產兒不良預後的風險因子 Risk Factors for Adverse Outcomes in Preterm Infants

如前所述，早產兒整體在兒童期到成年都面臨多重不良結果風險，而這些風險會受病人特徵，以及新生兒期併發症修飾。直接影響預後的重要併發症包括腦損傷、BPD、ROP、感染、壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC），以及生長與營養不良；本節最後討論社經因素與兒童期結果的關係。

腦損傷 Brain Injury

顱部超音波 Cranial Ultrasound

• 顱部超音波（cranial ultrasound, CUS）自 1970 年代晚期就用於早產兒腦損傷影像。顱內出血（intracranial hemorrhage, ICH）標準分級系統出現後，CUS 迅速成為並持續是早產兒神經影像的照護標準。
• 許多人向家屬說明預後時，仍大幅仰賴「有無 3 級 ICH、腦實質內出血（intraparenchymal hemorrhage, IPH）或囊性腦室周圍白質軟化（periventricular leukomalacia, PVL）」。但 CUS 判讀的複雜性，以及任何單一影像或其他發現在預測上的限制，都值得臨床人員謹慎考量。
• 關聯很強，但定義分歧：幾乎每一項大型研究都證實重大 CUS 異常與不良神經發展結果有強烈關聯，但 CUS 異常與結果的定義各不相同。
  • 傳統上以 Papile ICH 3 或 4 級為不良發現，不論單側或雙側。
  • 也有研究把 IPH、腦室擴大（ventriculomegaly, VM）或囊性變化視為嚴重異常，同樣常不論側別與範圍。
  • 部分研究納入持續性腦室周圍回音增強（flaring）。
  • 研究報告的診斷常來自單次 CUS（「最差」或「最後」一次），部分前瞻性世代則有連續影像。

CUS 與 CP：

• ELGAN 研究：2002 至 2004 年，美國五州 14 家機構、未滿 28 週，住院期間做 3 次研究用 CUS，由多位放射科醫師判讀；2 歲時做 BSID-II 與標準化 CP 檢查。
  • CUS 與 CP 有強烈獨立關聯，CUS 有回音透亮區（echolucency）或 VM 者約一半發展為 CP。
  • VM 晚發、雙側回音透亮區、IPH 或 PVL 強烈預測四肢輕癱（quadriparesis）。
  • 但 2 歲有 CP 者近一半 CUS 完全正常；VM 或回音透亮區對中重度 CP 的 PPV 不佳。單純腦室內出血（intraventricular hemorrhage, IVH）對 CP 的預測力不強。
• Victoria 三個世代（1991–1992、1997、2005）：新生兒 CUS 3 或 4 級 ICH 與 CP 勝算增加 9 倍、8 歲時任何動作功能障礙勝算增加 4 倍以上獨立相關。無 IVH 者任何動作障礙率 24%，3 級 IVH 43%，4 級 IVH 92%。1、2 級 IVH 的 CP 勝算增加 2 倍。

CUS 與發展、認知：

• 單靠 CUS 預測早期發展結果或兒童後期認知與學習結果的能力不佳；CUS「正常」者有 30% 至 40% 在 18 至 30 個月有神經發展問題。
• ELGAN：IVH 只有在伴隨或之後出現白質病灶時，才與 2 歲動作或發展障礙風險上升相關，凸顯早期 CUS 與單純 IVH 的預測價值有限。
• ELGAN 10 歲評估：有白質病灶而無 IVH 者，認知障礙勝算增加 3 倍以上、癲癇勝算 7 倍；白質病灶合併 IVH 者關聯相似。單純 IVH 與認知障礙或癲癇沒有顯著關聯。
• EPIPAGE（1997 年法國九區，22 至 32 週）：新生兒期重大 CUS 異常者，約 40% 在 8 歲沒有顯著認知或學習問題；而 CUS 無異常者有 30% 至 40% 出現中重度問題。
• Victoria 世代至 8 歲：3、4 級 IVH 各自與較差的智力與學業結果獨立相關。3 級 IVH 者，IQ 與任一學業技能低於足月對照平均 2 SD 的比例分別為 22% 與 24%；無 IVH 者為 12% 與 16%。較低級別 IVH 對認知結果大致無害。
• 綜合來看，這些發現凸顯所有 EPT 出生者都需要真正長期、貫穿兒童期的監測，才有機會考慮改善結果的介入。

技術純熟下的 CUS 能力與限制：

• 由熟練者操作、講究技術並連續檢查時，CUS 能看到的遠不只 ICH。deVries 等人單一中心報告：未滿 32 週者，CUS 異常對 2 歲 CP 的敏感度 76%、特異度 95%。
• 重大 CUS 異常且發展為 CP 者，約 30% 要到 28 天後才看見。重大 CUS 異常與 2 歲認知遲緩的關聯也不強。
• 同一團隊後來以足月等效年齡（term-equivalent age, TEA）MRI 精修特定 CUS 發現，對 2 歲 CP 的 PPV 與陰性預測值分別達 96% 與 69%。
• CUS 依賴操作者，各機構與研究的程序及切面不同，連續影像也沒有統一流程。
• 嚴重 ICH 的評分者間信度與準確度為良好至極佳，但較細微發現及單獨 PVL 的一致性只有尚可或差。
• 小腦出血（cerebellar hemorrhage）若沒有適當切面可能漏掉，它與早產兒神經發展失能相關；出血大小對預後的重要性也愈來愈受重視。
• 暫時性病灶可能被漏掉，包括腦室周圍回音增強病灶，或塌陷的小囊性病灶。
• 單獨 IPH 與大型 IVH 都看得到，但並非所有「嚴重」出血與早期神經發展結果的關聯都相同。出血的側別、中線偏移、範圍，以及是否有其他不良臨床因素，都會影響預測。

磁振造影 Magnetic Resonance Imaging

• 近年腦部 MRI 在極早產與超早產兒的使用增加，研究與臨床適應症都有。MRI 提供更完整、更細緻的腦部影像，能更好地描繪深部結構與皮質損傷。
• 可能最重要的優勢，是更能偵測白質損傷（white matter injury, WMI）；WMI 在足月矯正年齡的早產兒很常見。辨識 WMI 對理解發育中早產兒腦部的結構與功能關係、後期神經動作與認知結果的影響，以及發展未來的神經保護策略都很重要。
• MRI 上的細微 WMI 與全腦及灰質體積減少、小腦體積減少、基底核與視丘體積減少相關，而這些又與早產兒的兒童期發展障礙相關。這些證據顯示早產兒的 WMI 與腦部成熟紊亂有關，暗示整體上與神經連結受損相關。

MRI 與 CUS 的預測比較：多項單中心與多中心研究探討 MRI 能否提供比 CUS 更好的預測資訊，發展出評分系統，並發表較大型的世代研究，最初多在接近足月時做定性 MRI。

• 瀰漫性過高信號（diffuse excessive high signal intensity）：TEA MRI 上的這項發現，多項研究顯示與兒童早期不良結果無關，也與兒童後期或青春期早期結果無關。
• 區域生長：WMI、深部灰質核損傷與較早胎齡，與 TEA 小腦體積較小及兒童期生長軌跡相關，而這又與較差的 IQ、語言與動作功能相關。
• 近期系統性回顧：MRI 對早產腦損傷的嚴重度與範圍（尤其 WMI 與小腦出血）提供更詳細資訊。作者認為 MRI 可能增進結果預測，理由是陰性預測值優於 CUS；但也承認 PPV 較低，且研究間異質性大。

神經影像指引與未解爭議

• 儘管 CUS 與傳統 MRI 經驗豐富，做哪些檢查、何時做、在什麼情況下做，以及它們在預後上的相對價值，仍有爭議。答案並不簡單，因為額外資訊的價值會隨臨床情境、個別父母與醫師而異。

1. 2002 年指引（早於多數大型 CUS 與 MRI 比較研究）不建議以 TEA MRI 作為早產兒常規神經影像。
2. 2015 年新生兒醫學「Choosing Wisely 前五項」建議避免以常規足月等效傳統腦部 MRI 作篩檢，因為「沒有足夠證據顯示此作法能改善長期結果」。
3. 2020 年AAP 胎兒與新生兒委員會、神經科與放射科分會聯合臨床報告：所有 ≤30 週嬰兒於 7 至 10 天內做含前囟與乳突囟切面的常規 CUS，4 至 6 週重複，並於 TEA 或出院前再做。≤30 週的 TEA MRI「不適合作為常規程序」，但在與家屬諮詢 MRI 的預後限制後，可提供給「高風險嬰兒」。

• 隨定量 MRI 持續進展，特定情境下早產兒適當且「最佳」的神經影像仍會持續討論。
• 未來研究可能聚焦於找出高風險早產兒族群，以便神經保護或介入試驗做風險分層，並改善對父母與研究者都重要之結果的陽性預測。
• 擴散張量影像（diffusion tensor imaging）、功能連結 MRI、表面形態測量與體積方法等進階磁振技術，有望幫助回答這些問題。

支氣管肺發育不全 Bronchopulmonary Dysplasia

定義與呼吸結果

• BPD 是最常見的早產併發症，≤28 週出生者近一半發生，比率可能還在上升。
• 過去最常定義為經後年齡（postmenstrual age, PMA）36 週仍需用氧。現在愈來愈認識到，依 36 週 PMA 的呼吸支持程度分級，與矯正 2 歲內的呼吸及神經發展後遺症風險關聯更密切。
• BPD 與不良的呼吸、發展、教育及健康經濟結果相關。
• 有 BPD 的 EPT 兒，矯正 18 至 22 個月時咳嗽、呼吸用藥、住院及呼吸疾病對家庭的影響都多於無 BPD 者。
• 肺功能統合分析比較早產有 BPD、早產無 BPD 與足月兒：早產者 %FEV1 明顯下降，有 BPD 者下降更多。

神經發展結果

• MRI 研究顯示腦部結構與功能的改變，可能是 BPD 兒童發展差異的基礎。
• 多位研究者報告，有 BPD 病史的幼兒神經發展結果比無 BPD 的早產幼兒差。
• BPD 是 2 歲與 5 歲發展障礙風險一致的獨立預測因子。極早產出生者中，有 BPD 者 5 歲不良結果的校正勝算是無 BPD 者的 2.3 倍（95% CI 1.8 至 3.0）。
• 8 歲認知報告顯示，有 BPD 的早產兒童 IQ 較低。
• 一項大型統合分析中，BPD 解釋早產兒童認知變異約 65%，並與兒童智力下降約 1 SD 相關。
• 另一項統合分析指出 BPD 也與學齡 CP 相關；36 週 PMA 仍使用機械通氣（Jensen 3 級）者 CP 風險最高。

減少 BPD 的介入與其發展影響

多項大型隨機試驗在產房或住院期間評估減少 EPT 兒 BPD 的策略。部分介入或藥物確實降低 BPD，但很少能證明改善發展結果。

• 全身性與吸入型類固醇都不建議在生後 7 天前使用。
• 各種產房與住院期間呼吸支持方式已被眾多試驗評估，但都還沒有明確改善發展結果。

早產兒視網膜病變 Retinopathy of Prematurity

流行病學與視覺結果

• 美國未滿 28 週出生者約 60% 發生 ROP，其中約 15% 達第 3 期以上。ROP 與可能需治療的高級別 ROP，發生率都隨胎齡下降而顯著上升。
• 隨著冷凍治療、雷射與抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）藥物演進，已開發國家因 ROP 失明已屬罕見；但全球每年仍有多達 20,000 名兒童因 ROP 失明。
• 接受 ROP 治療的早產兒有明確的長期視覺併發症風險；未需治療或未失明的 ROP 也有長期視覺問題風險。
• EXPRESS 6.5 歲追蹤（未滿 27 週）：38% 至少有某種眼科異常，包括失明、斜視與屈光不正。視覺問題與 ROP 治療及較低胎齡強烈相關。

ROP 與神經發展

• 與 BPD 相似，ROP 與極早產兒腦部發育異常相關，這或許解釋了嚴重 ROP 為何與視覺及非視覺失能都有關。
• 5 歲時，第 4 或 5 期 ROP 或接受治療的 ROP 是神經發展不良的獨立預測因子，效應大小與嚴重腦損傷或 BPD 相近，且具加成性。
• 這些嬰兒的動作與認知失能勝算是無嚴重 ROP 者的 4 倍以上，也更可能在多個領域都有障礙。

預防：氧飽和度目標

• 新生兒科醫師減少 ROP 的主要策略是限制補充氧氣。
• 五項 EPT 氧飽和度目標試驗的統合分析：目標較低（85% 至 89%）相較較高（91% 至 95%），ROP 風險略低（風險比 0.72，95% CI 0.50 至 1.04）。
• 抵銷這項潛在益處的是，低飽和度策略增加出院前死亡風險（風險比 1.18，95% CI 1.03 至 1.36），但 18 至 24 個月死亡無顯著差異。
• 結論：僅靠仔細設定氧飽和度目標，不足以消除 EPT 兒的 ROP 風險；低飽和度目標能預防的 ROP，不太可能足以合理化其潛在風險。

治療：雷射與抗 VEGF

• 雷射是目前標準治療，但玻璃體內注射抗 VEGF 藥物治療急性 ROP 的情形增加。
• 一項小型隨機試驗中，抗 VEGF 藥物治療第 1 區（Zone 1）ROP 看來優於雷射。
• 但許多新生兒科與眼科醫師仍有顧慮，原因是藥物全身吸收、晚期增生性血管變化導致視網膜剝離，以及 2.5 歲屈光結果差異很小。
• 抗 VEGF 與雷射治療嬰兒的神經發展結果報告不一致，更增添疑慮。
• 近期統合分析顯示抗 VEGF 治療並未增加不良結果風險，但既有研究規模小，證據品質普遍被評為低。
• 仍需研究找出新的 ROP 預防策略，以及安全、能改善視覺且無不良發展影響的治療。

感染 Infection

• 早產兒的周產期與出生後感染風險都高。周產期 B 群鏈球菌預防，加上全力減少醫源性晚發型敗血症，使新生兒感染率近年下降。
• 儘管如此，≤28 週的 EPT 兒約 1/4 在加護病房期間有培養陽性的細菌性敗血症。晚發型敗血症風險與其他併發症一樣，隨胎齡下降而顯著上升。
• 感染與生長不良有關，尤其是頭圍生長不良，而這是早產兒不良結果的獨立預測因子。
• 新生兒細菌感染與矯正 2 歲認知表現低下、CP 及視覺障礙風險上升相關。
• 不過，新生兒細菌性敗血症相關的整體 NDI 風險（認知障礙、CP、視力或聽力障礙任一項），略低於嚴重 IVH、ROP 或 BPD 相關的風險。
• 到 5 歲時，極早產兒的早發與晚發型敗血症仍與 CP 勝算顯著增加相關；與認知的關聯較不確定。
• 其他病原：念珠菌敗血症及／或腦膜炎、細菌性腦膜炎的嬰兒，兒童早期不良發展結果的風險增幅大於單純細菌性敗血症。許多子宮內或周產期獲得的病毒感染，在足月與早產兒都與顯著腦損傷及發展異常相關。

壞死性小腸結腸炎 Necrotizing Enterocolitis

• ≤28 週出生者約 7% 至 13% 被診斷 NEC；風險隨胎齡與出生體重下降而上升。
• NEC 特徵性的腸道損傷與壞死會引發全身性發炎反應，一般認為這對早產腦部有害。
• NEC 嬰兒在 18 個月時，死亡、認知遲緩、CP、嚴重視力或聽力障礙及發展障礙複合結果的風險都上升。
• 一項大型觀察研究中，幾乎所有增加的風險都與需手術的 NEC 有關。手術性 NEC 與自發性腸穿孔使存活者神經發展障礙勝算增加超過 1 倍。
• 與感染相似，NEC 相關的整體不良結果風險低於嚴重 IVH、ROP 或 BPD。

預防介入與發展結果

• 產前類固醇：顯著減少 NEC；儘管如此，本節原文稱其對發展結果的影響仍不確定。
• 完全親母乳哺餵：降低 NEC 風險並改善發展結果，但兩項益處是否有因果關係仍不清楚。
• 捐贈母乳：相較早產配方奶，NEC 發生率下降，但矯正 2 歲的認知、語言或動作發展沒有改變。
• 乳鐵蛋白與益生菌：有望進一步降低 NEC，但長期發展影響的資料目前不足。

生長與營養 Growth and Nutrition

• 愈來愈多人認識到，NICU 內與出院後對生長與營養的關注，是優化長期發展結果的關鍵。
• 大型世代研究把 501 至 1000 g 嬰兒依住院生長速度分為四分位。即使校正其他預測生長與發展不良的因素，四分位仍與 CP 及矯正 18 至 22 個月發展結果低於平均 2 SD 的風險相關。
• 出院後前 8 個月生長遲滯（fail to thrive）的早產兒，發展結果比達到追趕生長或維持適當生長軌跡者差。
• 前 2 年頭圍生長較佳，與學齡 IQ 較高、學齡執行功能或動作功能不良風險較低相關。
• 由於第一年營養生長與發展結果關聯強，已評估多種改善生長策略。目前 NICU 的早期積極營養包括早期靜脈營養、以親母乳或捐贈母乳早期腸道餵食，以及強化腸道奶。
• 許多策略確實改善住院生長，但迄今幾乎沒有證據顯示任何一項能改善長期生長或發展結果。

社經地位 Socioeconomic Status

• 社經因素對高風險嬰兒長期發展的重要性，再怎麼強調都不為過。
• 影響認知結果的社經因素包括父母教育、雙親同住、鄰里，以及社會與種族背景；這些因素也影響孩子的認知狀態在生命最初幾年改善的機會。
• 母親年輕、母親身心狀態不佳等不利社經因素，也與早產兒童行為問題增加強烈相關。
• 隨著高風險孩子長大，周產期因素的影響逐漸減弱，父母教育依然非常重要。
• 有功能受限的較大兒童，更可能生活在資源有限的家庭、較難取得醫療、暴露於較不健康的家庭環境，也與因費用而較難取得必要醫療有關。
• 因此，評估個別孩子的發展與行為風險時，應與生物風險因子同樣考量社會風險因子：父母教育程度低、單親家庭、社會階層低與母親身心狀態。

其他不良預後高風險嬰兒 Other Infants at High Risk for Adverse Outcomes

本章主軸雖是早產與低出生體重兒的風險評估與預後，但部分晚期早產與足月嬰兒的不良結果風險也明顯上升，以下分述。

缺氧缺血性腦病變 Hypoxic-Ischemic Encephalopathy

診斷與治療性低溫的效果

• 周產期抑制（perinatal depression）或 HIE 的嬰兒，因分娩前後或出生後立即發生的神經傷害而有不良結果風險。
• 診斷依據：標準化神經學檢查符合腦病變、急性周產期事件病史、低 Apgar 分數，以及臍帶血或出生後不久嬰兒血液檢體有酸中毒證據。
• 超過 1000 名足月與近足月中重度 HIE 嬰兒已納入治療性低溫（cooling）隨機試驗。低溫顯著降低死亡（RR 0.75，95% CI 0.63 至 0.88），並降低 18 個月合併重大失能的存活率（RR 0.68，95% CI 0.56 至 0.83）。
• 益處至少延續到學齡。兩項隨機試驗的追蹤顯示，6 至 7 歲時死亡或重度失能、CP、中重度失能率較低，動作功能分數也較佳。
• 仍有殘餘風險：即使有這項成功介入，中重度 HIE 兒童約一半仍會死亡或有長期神經障礙。存活的低溫治療嬰兒中，近 20% 診斷 CP，超過 22% 有發展遲緩。

預後因子

• 腦病變程度：原始臨床評估的腦病變程度，與死亡及發展障礙風險都密切相關。
• 其他早期臨床徵象：出生時胸外按壓超過 1 分鐘、自發呼吸於出生 30 分鐘後才出現，以及任何時間鹼缺失（base deficit）大於 16。
• 連續臨床檢查：比任何單次檢查更能預測結果。低溫期間或生後 72 小時內檢查改善、出院時檢查正常，都與 18 個月死亡或失能率下降相關。

腦電圖監測

• 低溫治療的孩子常以腦電圖（electroencephalography, EEG）或振幅整合腦電圖（amplitude-integrated EEG, aEEG）監測。
• EEG 長時間不連續與 MRI 腦損傷及不良發展結果相關。爆發抑制（burst suppression）、低電壓與平坦波形，可預測 12 個月以上的發展結果。
• 但在治療性低溫時代，aEEG 或 EEG 資料是否能在依腦病變嚴重度的初始臨床評估之外提供顯著額外價值，仍不確定。
• 在低溫治療嬰兒尤其是，連續評估 aEEG 背景活動可能改善不良結果的預測，就像連續臨床檢查一樣。
• HIE 新生兒約一半在 EEG 上有癲癇發作。接受低溫處置的 HIE 嬰兒，整體癲癇負荷較低，發作時間也較短。
• AAP 建議提供治療性低溫的中心應備有 aEEG 或 EEG 監測。

MRI

• MRI 偵測到的腦損傷型態與範圍，可預測 HIE 在 2 歲與學齡的發展結果；基底核及／或視丘損傷對不良結果有高度預測力。
• MRI 判讀取決於檢查時機，因為初始傷害的後遺變化可能在生後數天至數週內持續演變。
• 低溫治療嬰兒的 MRI 較可能正常，但 MRI 無異常不保證 HIE 後發展「正常」。因此所有提供低溫治療的醫院，也應有能力提供縱向神經發展監測與照護。

未來方向

• 治療性低溫已成照護標準，輔助藥物也在研究中；焦點轉向這些策略對較不成熟的 HIE 嬰兒是否同樣安全有效。
• 輕度 HIE 嬰兒未納入先前治療試驗，但資料顯示這些孩子可能也有神經發展不良風險。任何胎齡輕度 HIE 的辨識與最佳治療，都是未來研究的關鍵領域。

先天性心臟病 Congenital Heart Disease

背景與風險分層

• 過去數十年，手術技術與內科處置進步，使 0.6% 至 0.9% 出生即有 CHD 的嬰兒存活率大幅提升，大家因此更關注兒童與年輕成人存活者的長期發展與生活品質。
• 2012 年美國心臟協會與 AAP 立場聲明依不良結果風險分層，並提出依年齡監測、篩檢與評估 CHD 兒童的方法。
• CHD 的非心臟併發症包括認知、課業、財務與心理問題。心臟病灶愈嚴重，不良結果盛行率愈高。
• CHD 合併基因異常或早產者，發展遲緩風險高於沒有這些干擾狀況者（Fig. 24.3）。

腦部與發展表現

• CHD 嬰兒出生時腦部常相對胎齡既小且不成熟，一般認為這會增加圍手術期的脆弱性。
• MRI 在術前與術後都能偵測到腦損傷，以白質損傷為主；但白質損傷程度尚未與 CHD 族群的發展結果建立相關。
• 粗大動作問題常在嬰兒早期與幼兒期就明顯，但 CP 率低，尤其相較 EPT 或足月 HIE 等其他高風險族群。
• 智力比預期低 5 至 10 分，約 10% 至 20% 的孩子低於 70。
• 這與學齡時語言及學習問題增加、情緒與行為問題（可達 40%）、視覺動作與精細動作協調問題，以及對執行功能的顯著影響相關。
• 行為問題、ADHD、憂鬱與焦慮也常見，生活品質低於無 CHD 的孩子。

新生兒期與圍手術期的預後因子

• 不良神經或發展結果與多項在新生兒期及圍手術期就已知的因素相關。
• 如同 HIE，仔細的神經學檢查能預測 CHD 嬰兒的長期結果；神經行為問題常在手術姑息前就很明顯。
• 接受體外循環手術的嬰兒超過 10% 發生癲癇，並與死亡在內的不良結果相關。
• 加護病房住院時間是直到 8 歲不良認知結果的強力風險因子，很可能因為它是此族群整體疾病嚴重度的替代指標。
• 需重複住院與手術，同樣與不良結果風險相關。

長期需求

• CHD 存活者常需要復健服務，包括各種治療與特殊教育。
• 如同早產出生的成人，這些問題長期持續，可能影響學業成就、就業與生活品質。
• 第一代 CHD 存活者正邁入成年，描述其全生命歷程發展、功能與生活品質的工作仍將非常重要。

葉克膜 Extracorporeal Membrane Oxygenation

• ECMO 是傳統內科治療無法處理的嚴重心臟或呼吸衰竭的救命療法。接受 ECMO 的病人近一半是新生兒，約 3/4 存活出院。
• 存活與長期發展結果都取決於 ECMO 的原始適應症、ECMO 前病程，以及 ECMO 期間的併發症。
• 內科適應症（如胎便吸入症候群）存活率高於外科適應症（如先天性橫膈膜疝氣）。
• 較低胎齡與出生體重，與併發症及死亡風險較高相關。
• ECMO 期間最主要的神經併發症疑慮是顱內出血。
• 新生兒期接受 ECMO 的孩子，後期呼吸併發症、聽損、動作、認知與視覺動作表現不佳及行為問題的風險較高。至少到 2 歲，多個領域都可見發展遲緩。
• 接受 ECMO 支持的 CHD 嬰兒，神經發展不良風險高於未接受 ECMO 者。
• 一項 ECMO 期間治療性低溫的隨機試驗，未能證明 2 歲時有任何神經保護效果。
• 但即使沒有 ECMO，這些孩子也可能仍有許多上述結果的高風險，死亡率也可能更高。例如未接受 ECMO 的先天性橫膈膜疝氣嬰兒，1 歲發展結果低於預期常模，13% 有嚴重認知、動作或語言遲緩。

高風險嬰兒的出院後照護 Postdischarge Management of the High-Risk Infant

高風險嬰兒的出院計畫 Discharge Planning for the High-Risk Infant

• 妥善的出院計畫能讓高風險嬰兒與家庭順利由醫院回家。
• 出院前會議：回顧住院病程與出院計畫，討論嬰兒的進展與出院目標，找出發展挑戰的風險因子，評估父母的理解，並訂定明確的出院後照護計畫。
• 回顧風險因子時，誠實而體貼地討論可能結果的範圍，有助於讓父母正確看待神經發展失能的風險。應盡可能給予安心，也給予懷抱希望的機會。
• 出院衛教：常規新生兒照護、心肺復甦術、特殊設備或藥物的使用，以及汽車安全座椅、安全睡眠等主題的預期性指導。
• 帶藥或帶設備出院時，父母必須實際示範能安全給藥及使用設備。
• 出院前必須確定兒科醫師，住院團隊要親自與其溝通住院病程及出院後計畫的所有相關資料。
• AAP 已訂有基層照護場域發展問題篩檢與監測的政策。
• 多數早產兒需要持續眼科監測，追蹤 ROP 進展或後遺症。
• 住院期間有併發症的嬰兒，可能需要多個次專科持續照護。
• 所有高風險嬰兒都應定期由完整的發展追蹤門診及早期介入計畫評估；這些服務是高風險嬰兒與家庭連續照護的必要部分。

1. 出院前NICU 超過 5 天者做聽性腦幹反應；若視網膜發育未完成就出院，先安排受 ROP 訓練的眼科醫師；確定兒科醫師並親自交班；父母示範給藥與設備使用。
2. 1 個月前所有嬰兒完成聽力篩檢。
3. 3 個月前未通過初篩者重新篩檢並轉介聽力評估。
4. 出院後 4 至 6 個月內不論是否治療過 ROP，都安排眼科追蹤。
5. 矯正 6 個月前以標準化工具與適齡影像，CP 或 CP 高風險可能已可準確診斷。
6. 9、18、24 至 30 個月施測經驗證的整體聽力語言篩檢工具；有疑慮則提前。
7. 24 至 30 個月前Box 24.1 建議完成診斷性聽力評估。
8. 2 至 3 歲傳統動作、認知、聽力與視力評估；只是完整追蹤的第一步。
9. 學齡及以後注意學習、執行功能、ADHD、ASD 與行為問題；孩子在學校有困難時轉介評估。

轉介早期介入服務 Referral for Early Intervention Services

轉介與資格

• 所有早產及高風險兒童，只要任一領域的能力持續低於其年齡預期，都應轉介早期介入（early intervention）。
• 監測或服務資格因地區而異。美國《身心障礙者教育法》（Individuals with Disabilities Education Act）要求各州為 3 歲以下有發展遲緩或可能導致遲緩之狀況的嬰幼兒提供早期介入；但各州對遲緩定義、早產矯正標準與提供的服務並不相同。
• 可由 NICU、追蹤門診、兒科醫師或家庭轉介。每名轉介孩子都有權接受多專業評估，並有服務協調員協助評估與服務。
• 早期介入計畫重視四點：
  1. 把每個孩子視為獨特個體
  2. 不只評估需求，也評估優勢
  3. 讓家庭參與計畫過程
  4. 協調所有介入服務
• 介入選擇取決於孩子的發展輪廓與健康、家庭需求及可用資源。

早期介入的實證

• 早期介入幫助孩子發揮最大潛能，但不一定能預防失能。
• 相關研究的介入種類、強度、族群與持續時間差異很大。
• 聽力與視覺障礙對早期介入有反應，早期治療能顯著改善長期功能與生活品質。
• 整體而言，早期介入計畫對早產兒嬰兒期與兒童早期的發展及神經結果有正面效果。具體與較佳行為結果、主要照顧者焦慮及憂鬱減少，以及學齡前的認知益處相關。
• 重要的是，聚焦親子關係的計畫，比只聚焦孩子或只聚焦父母的計畫更有效。

動作結果與 CP、DCD

• 早期介入對動作結果影響較小，對 CP 發生率沒有影響。
• 少數近期小型研究顯示，針對 CP 高風險嬰兒的聚焦、密集、目標導向治療能改善動作結果。但這類介入尚無長期研究完成，因此是否有特定早期介入或針對失能的治療對學校與家中的功能性動作結果有顯著長期影響，仍不確定。
• 孩子一旦診斷 CP 或 DCD，標的介入的目標就是預防進一步遲緩並代償缺損，以優化功能與獨立性。
• 教導 DCD 兒童動作技能最有效的是任務導向（task-oriented）方法，包含聚焦動作技能特定面向的認知策略。
• 持續研究對找出最佳治療（含時機、強度與時間長度）仍不可或缺。

什麼是高風險嬰兒的多專業追蹤照護？ What Is Multidisciplinary Follow-Up Care for the High-Risk Infant?

現況的挑戰 Challenges of the Current State

• 定義與轉介標準不一：2008 年 AAP 胎兒與新生兒委員會發布政策聲明，指引「高風險」嬰兒的出院計畫與出院後照護。但高風險嬰兒的定義與轉介完整追蹤的標準差異很大，取決於常與 NICU 認證掛鉤的州及區域要求、社區資源與經費。
• 照護內容不一：「NICU 追蹤」場域提供的照護差異很大。有些只做神經發展與行為評估，有些則提供涵蓋基層照護、複雜醫療追蹤與協調，以及神經發展評估與介入的完整照護。
• 品質指標難落實：2006 年 AAP、NICHD、Vermont Oxford Network（VON）與加州兒童服務（CCS）專家小組以修正 Delphi 法發表 70 項高風險嬰兒追蹤品質指標，涵蓋一般照護，身體、神經感覺、行為發展與心理社會評估，以及多項介入。內容完整但項目繁多，需跨眾多出院後場域落實，難以強制執行。
• 照護破碎：實際上 NICU 畢業生的照護通常很零散，因併發症、醫療科技與治療而有多個次專科介入，還有營養與檢驗追蹤、預約協調及神經發展與行為照護。大量協調、監測與溝通落在基層醫師與父母或主要照顧者身上，理想情況是在以家庭為中心的方式下密切合作。
• 醫療之家（medical home）：AAP 認可這種基層照護模式適用於所有兒少，尤其有特殊醫療需求者；它本應是優化醫療與神經發展結果的絕佳家庭中心據點。但取得與參與真正醫療之家的機會並不一致，有依特殊醫療需求與社會人口學因素的差距。
• 追蹤門診的困境：較專注神經發展追蹤的門診與團隊，常試圖至少部分填補協調缺口；但這些門診並不一致，本身也受人力、經費與其他障礙所困。

• 總體而言，目前家庭、照護者與門診體系面對的挑戰與混亂，使一致而完整的追蹤照護在許多情況下難以做到，也凸顯離理想支持尚有距離。

未來目標 Goals for the Future State

• VON 領導階層近期提出以「追蹤到底（follow-through）」取代較狹義的「NICU 追蹤」：所有照護者都有責任參與高風險嬰兒與家庭從產前、NICU 到兒童期及以後的照護。
• 該文提出六大類潛在較佳實務（potentially better practices, PBPs；Table 24.2）。數十項 PBPs 無法在短期內全部落實，但它清楚呈現高風險嬰兒與家庭一生面臨的挑戰，以及朝向凝聚、一致、公平之追蹤架構邁進的必要性。

• 這些概念可視為高風險嬰兒與家庭品質改善的機會。
• NICU 追蹤架構仍須包含連續的神經發展與行為評估，以及提供建議與介入的人力與專業；但還需要家庭、照護者與社區之間，從 NICU 開始延續到兒童期的多重跨專業連結（Fig. 24.4）。
• 複雜照護門診模式：達成這個目標可能包括更朝向完整的複雜照護門診模式，服務有特殊醫療需求的孩子，包括 NICU 出院後的高風險嬰兒。這種「強化型醫療之家」可能昂貴、難以建立，在某些場域也可能不可行，但已證實能減少急診就診、總住院次數、加護病房住院、住院天數與費用。
• 即使沒有這種架構，以連結的、以家庭為中心的連續照護，仍必須是 NICU 追蹤未來的驅動目標。達成最佳結果，意味著從 NICU 早期到出院及以後，都要把父母、家庭、醫師與其他照護者及社區納入「追蹤」過程。

「回家轉銜」計畫

• NICU 追蹤計畫已擴展以承擔此角色，與父母和家庭、NICU 團隊、基層照護者及社區資源密切（常為每日）互動，共同創建父母融入的「回家轉銜（transition to home）」計畫。
• 團隊組成依作法而異，包括醫師、進階執業人員（APP）或臨床護理專家與衛教師、協調員、臨床社工、同儕父母與家庭專員；並在出院後一段時間提供家訪與電話諮詢。
• 介入組合各有不同，包括複雜與一般醫療照護、營養、發展進展的家長教育，以及社區資源、正向教養與提升自我效能的訓練。
• 已證實的成效：減少急診就診與住院、降低 Medicaid 費用，以及矯正 2 歲時認知、動作與象徵性溝通技能較佳。
• 父母心理健康：NICU 嬰兒的父母發生焦慮、憂鬱與創傷的風險大幅上升，日後可能明顯影響孩子與家庭功能；在 NICU 住院期間及之後整合父母心理健康支持與適當介入至關重要。
• 預防性早期介入模式的改變：研究顯示，具個別家庭中心與居家成分、增強父母回應性與韌性，並結合兒童健康與服務支持的計畫，對結果的影響最全面。

追蹤的挑戰與重要性 Challenges to and Importance of Follow-Up

研究情境

• 前瞻性研究與試驗愈來愈依賴完整評估及報告神經發展結果，也愈來愈認同必須充分了解住院後甚至兒童早期以後的結果。
• 但追蹤一個世代多年甚至數十年挑戰重重，需要追蹤人員與家庭投入時間、奉獻與毅力。
• 高追蹤率是限制偏誤的必要條件。社會人口差距與族群差異長久以來都與較高失訪率相關；這令人擔憂，不只因為帶來偏誤，也因為失訪的孩子與家庭可能最能受惠於支持與服務。
• 即使追蹤率極佳，外推性的問題仍可能存在，因此族群基礎或大型區域世代可視為高風險嬰兒前瞻性觀察研究的理想模式。
• 跨世代比較要謹慎：納入族群與失訪率不同、測驗版本或工具改變，以及足月對照組的使用方式不同，都會影響比較。
• 也要把研究與試驗終點的範圍擴大，不限於傳統 2 歲神經發展結果。
• 邀請父母實質參與研究，從審閱同意書、問卷與資訊文件，到選定研究標的與規劃研究，可能提升研究對家庭及曾為高風險嬰兒的兒童與成人的價值。

臨床情境

• 研究以外，高風險嬰兒追蹤也有龐大的臨床需求。隨著最極端早產與複雜病嬰存活率提高，大家愈來愈認識到要以神經發展結果，而不只是短期終點，來衡量 NICU 介入與處置的影響。
• 確保這些高風險嬰兒存活已投入大量資源，也必須同等投入，確保他們都能發揮最佳潛能。
• 除了減少與不良神經發展結果相關之住院併發症的傳統品質改善之外，涵蓋嬰兒與家庭的早期偵測、預防照護與介入計畫，最有希望改變預後軌跡。

生態架構

• 在生態架構（ecologic framework）中，家庭環境與關係是對兒童發展最直接、最近端的影響。
• 家庭收入與更廣泛社區因素等較遠端因素，則直接影響，也透過與近端環境因素互動間接影響發展。
• 從發展系統觀點來看，正面結果可理解為與父母敏感回應、以及孩子參與密集介入型托育相關的發展路徑改善。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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