新生兒照護Care of the Newborn

導論 Introduction

• 理想的新生兒照護包含三件事：協助從子宮內順利過渡到子宮外生活而不過度醫療化；提供低風險的預防性照護；找出「高風險」嬰兒，給予更多監測、檢查或介入，以降低可預防的早期罹病率與死亡率。
• 照護系統的設計原則：多數新生兒是健康的，除了促進哺乳外幾乎不需要介入；確定利大於弊的介入應盡量不打擾地提供。同時，系統要保留空間，讓醫療人員能迅速有效地辨識可能發生嚴重或致命狀況的新生兒。
• 本章目標：提供評估「外觀健康」新生兒的思考架構，涵蓋常見問題的辨識、加強監測的適應症，以及嬰兒室常用檢查與治療的風險效益分析。作者強調這不是處方式的完整操作手冊，讀者應結合專家意見與自身臨床經驗，做出審慎且有實證基礎的處置。

新生兒初步評估 Initial Newborn Evaluation

在母嬰同室或健康嬰兒室，首要目標是找出少數若未及時發現可能造成嚴重後果的寶寶，包括可能影響「正常」與「高風險」新生兒的社會心理問題。同時要記得：絕大多數嬰兒室的寶寶完全健康，只是表現與檢查發現的差異很大。

初步評估 The Initial Assessment

• 時機取決於新生兒狀況與家長意願。多數情況由接生現場的醫療人員做整體評估，若有急性問題再通知兒科照護者立即評估。
• 測量體重、身長、頭圍並標在標準化生長曲線：足月（≥37 週）用 WHO 生長曲線，早產（<37 週）用 Fenton 生長曲線。
• 評估時間通常可安排得不干擾哺乳、親子連結與例行照護。

新生兒病史 The Newborn History

檢查健康新生兒前，先回顧下列資料：

• 母親病史：找出可能影響照護或預後的問題。例如糖尿病（妊娠期或孕前）→ 監測新生兒血糖；母親用藥 → 評估可能的致畸作用、新生兒戒斷徵象，或與哺乳的相容性。
• 本次妊娠史：估計胎齡（gestational age, GA）、基因疾病的產前篩檢結果、產前超音波結果。超音波陽性發現要特別留意，可能影響出生後處置。
• 周產期事件：生產方式、破水時間長短、Apgar 分數。
• 母親社會史（關鍵）：找出可能妨礙安全出院，或需在出院前後介入的社會心理風險因子。

產前超音波發現 Prenatal Ultrasound Findings

胎兒異常的超音波篩檢愈來愈普及，主要器官系統異常大多可以辨識，母親可轉介諮詢並安排適當的胎兒與新生兒處置。但有些發現自然病程不一，可能是也可能不是嚴重疾病的標記，且不一定能在產前確診，因此出生後的評估與處置很重要。以下依器官系統整理。

中樞神經系統 Central Nervous System Findings

• 脈絡叢囊腫（choroid plexus cysts）
  • 見於 2% 到 4% 的第二孕期胎兒超音波；屬暫時性、功能上良性，通常在足月前自行消退。
  • 孤立性囊腫與胎兒生長或發育不良無關。若無其他風險因子，產前良性、產後過程正常，不需進一步評估。
  • 合併其他胎兒異常或母親風險因子（如高齡）時，可能是非整倍體（aneuploidy，尤其 18 三體症）的軟性標記；此時目前建議開始適當的產前評估，如染色體核型分析。
• 胼胝體發育不全（agenesis of the corpus callosum）
  • 在未經篩選的出生後族群約 0.3% 到 0.7%。
  • 有此產前發現的孩子，10% 到 20% 報告有非整倍體；受影響胎兒最多 60% 有主要器官系統異常。因此可考慮胎兒磁振造影，進一步找伴隨異常並改善風險分層。
  • 值得欣慰的是，若胎兒其他構造正常，50% 到 75% 的發育結果正常。
  • 出生後：完整理學檢查、密切臨床評估；若產前未完成，考慮加做影像。
• 輕度孤立性腦室擴大（mild, isolated ventriculomegaly）
  • 相對少見，可能是非整倍體、胎兒感染或其他中樞神經異常的軟性標記，故建議連續產前影像，部分個案需更廣泛檢查。
  • 胎兒評估良性時，多數新生兒出生後狀況看來良好。
  • 若有其他疑慮，要考慮密切追蹤發育與連續影像，常從出生後早期的頭顱超音波開始。

心臟 Cardiac Findings

• 心臟強回音點（echogenic cardiac focus）：見於 3% 到 4% 正常胎兒的偶然發現；亞洲族群發生率較高（10% 到 30%）。
• 合併其他篩檢異常時，可能是染色體異常（21 三體症與 13 三體症）的軟性標記，高風險族群可能需進一步檢查。
• 新生兒理學檢查無特殊、也無其他超音波發現時，不建議進一步評估。

腸胃道 Gastrointestinal Findings

• 腸道強回音（echogenic bowel）
  • 第二孕期 Grade 0 或 1（回音低於骨頭）：正常變異，預後好，不需特別的產前或產後檢查。
  • Grade 2–3（回音等於或高於骨頭）：異常。鑑別診斷包括囊狀纖維化（cystic fibrosis, CF）、21 三體症、腸胃道異常、子宮內感染、腸缺血或出血、子宮內生長遲滯，及／或即將發生的胎死腹中。
  • 產前常已做過進一步檢查：父母 CF 檢測、母親巨細胞病毒（CMV）與弓漿蟲血清學、羊膜穿刺，以縮小鑑別範圍。
  • 若無結果，出生後要考慮非整倍體、先天感染，並找伴隨的結構異常。處置常是密切觀察餵食耐受度，視情況加腹部影像與針對性檢查。
• 膽結石（cholelithiasis）
  • 第三孕期少見的發現，需與肝臟鈣化區分。
  • 視為良性，產前產後都不需特別評估或治療，但建議仔細臨床追蹤。1 歲時的影像檢查可能有助於記錄預期中的消失。
• 肝臟鈣化（hepatic calcifications）
  • 少見；常為孤立、單一，在低風險母親沒有意義。
  • 數量多時，可能是非整倍體、感染、胎便性腹膜炎、肝臟腫瘤或血管傷害的標記；相當比例與某種胎兒疾病相關。
  • 新生兒處置取決於產前檢查結果與新生兒期的臨床表現。

泌尿道 Urinary Tract Findings

• 輕度胎兒腎盂擴張（mild fetal pelviectasis）
  • 第二孕期超音波較常見的異常之一，報告發生率 0.5% 到 5%。
  • 診斷標準不一，一般為第二孕期腎盂直徑 4 到 10 mm，或第三孕期 7 到 10 mm；≥10 mm 一律視為異常。
  • 部分專家視其為非整倍體（尤其 21 三體症）的軟性標記。
  • 孤立發現時預後好，常在子宮內或幼兒期消退；多數產前有腎水腫的孩子出生後沒有疾病。
  • 專家建議出生後約 1 週追蹤腎臟超音波，必要時於 1 個月再做，以記錄消退。
• 腎水腫（hydronephrosis）
  • 產前有證據者，出生後需做腎臟超音波，找阻塞性病灶，並決定是否要進一步評估尿液逆流。
  • 建議在出生 48 小時後做；更早檢查可能因第一天的相對寡尿而偽陰性。
  • 若產前超音波有阻塞性尿路病變的證據，應考慮出生後立即做超音波。

理學檢查 The Physical Examination

• 健康新生兒的入院檢查，在完成過渡之後、出生 24 小時內進行。依固定順序做完整檢查，目的是有效率地找出起初不明顯或即將出現的問題。
• 小兒科醫師要看生長曲線，確認體重、身長、頭圍百分位與所述胎齡是否相符。最常見的不符原因是測量不準；若確實不符，需密切觀察或檢查。
• 估計胎齡與生長參數不符時，應做正式的 Dubowitz–Ballard 評估。這可能是目前最廣泛使用的胎齡評估工具，線上有詳細說明與示範影片。
• 各器官的檢查細節，原文請讀者參考本書相關章節。

新生兒例行照護 Routine Management of the Newborn

預防新生兒眼炎與結膜炎 Prevention of Ophthalmia Neonatorum and Conjunctivitis

• 約 1% 到 12% 的嬰兒在出生後 4 週內發生結膜炎。
• 病因：性傳染細菌、正常皮膚或鼻咽菌叢、化學刺激。眼部分泌物也可能來自鼻淚管阻塞，而非結膜炎。
• 最令人擔心的是淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhea）：數小時內可侵犯角膜並導致失明。有效預防方法自 1880 年代即已知，全球每年仍有數千名兒童因此失明。
• 現行做法：美國多數州的法律或法規要求在出生後數小時內於結膜塗抗生素藥膏。此法有效減少淋菌性結膜炎造成的失明，對預防披衣菌結膜炎則為中等有效；主要風險是化學性結膜炎。
• 硝酸銀（silver nitrate）：過去多年的標準做法是出生後立即滴入雙眼，但化學性結膜炎比例高。
• 替代方案：仍在尋找刺激更少的非藥膏預防方式。曾被建議的有 1% nitrate 溶液、1% tetracycline 溶液、1% erythromycin 溶液、2.5% povidone-iodine 溶液、fusidic acid 與新鮮擠出的母乳；其中以 tetracycline 報告最有效。
• 初乳／母乳：大眾文獻建議滴入眼內預防或治療結膜炎，科學文獻有限。伊朗一項隨機對照試驗比較初乳、erythromycin 藥膏與安慰劑，顯示初乳有某種程度保護，但結果需謹慎解讀，不足以建議美國改變做法。
• Povidone-iodine：研究顯示比 erythromycin 藥膏更有效、刺激更少，也較便宜，但美國 FDA 尚未核准此用途。重大顧慮是用藥錯誤：若誤用 povidone-iodine 肥皂取代溶液，可造成眼睛傷害。
• Fusidic acid：成人多種手術的術前預防曾使用，但新生兒資料有限。

維生素 K 預防 Vitamin K Prophylaxis

為什麼新生兒缺乏維生素 K

• 維生素 K 是多種人類蛋白生物活化所必需，最重要的是凝血因子 II（凝血酶原）、VII、IX、X。
• 胎盤傳送有限，臍帶血維生素 K1（phylloquinone）濃度比母體低 30 倍。
• 腸道細菌合成 menaquinone（維生素 K2），活性為 phylloquinone 的 60%；但新生兒腸道中能製造 K2 的細菌較少。
• 因此新生兒出生時缺乏維生素 K，在出生數天到數月內有嚴重出血風險。

肌肉注射與爭議

• 出生後不久 IM 維生素 K 可快速活化凝血因子，有效預防典型與晚發型 VKDB。美國自 1961 年起建議足月兒 IM 1 mg。
• 1990 年代初一項研究提出 IM 維生素 K 與兒童癌症的關聯，引發爭議。後續研究強烈顯示兒童固態腫瘤風險沒有增加；但疑慮已足以使部分國家改用口服製劑。
• 單次口服與 IM 預防典型 VKDB 的效果相近，但對晚發型保護較差。

口服方案的資料

• 多國回顧：各種口服方案的晚發型 VKDB 為每 100,000 有 1.2 到 1.8 例；325,000 名接受 IM 的兒童無病例。
• 出生口服 2 mg 加上之後數週重複給藥，VKDB 比例較低，但仍高於單次 IM。
• 荷蘭早期資料：出生 1 mg 加每日 25 μg 至 12 週，預防典型與晚發型的效果看似與單次 IM 相同。
• 荷蘭後續研究：同方案在日後診斷膽道閉鎖（biliary atresia，VKDB 的重要風險因子）的一群嬰兒中，晚發型比例較高（每 100,000 有 3.2 例），引發疑問：風險因子可能延遲才被發現時，口服方案能否充分保護高風險族群。
• 丹麥：396,000 名嬰兒出生口服 2 mg、之後每週 1 mg 至 3 個月，無晚發型病例。

家長拒絕

• 美國田納西州 4 名未接受維生素 K 的新生兒發生顱內出血，凸顯家長拒絕比例可能上升的疑慮。
• 大規模監測很少；近期研究顯示北美拒絕率可能為 0.5% 到 3%，在生產中心出生者高於醫院。
• 拒絕者多非因癌症疑慮，而是之後也較可能拒打疫苗，想法與拒絕疫苗的家長相近。一項研究中最常見理由是「合成或有毒成分」，其次為「劑量過高」與副作用；僅 7% 擔心癌症風險。

風險與給藥建議

• IM 風險：注射部位疼痛、可能的嚴重用藥錯誤。嚴重併發症風險可能微乎其微；一項研究 420,000 次注射未報告明顯併發症。
• 口服的問題：美國沒有核准用於新生兒的口服製劑；有些機構口服 IM 製劑，但耐受性可能有問題，效果也可能不及歐洲口服製劑；重複口服的順從性可能不佳；每週 1 到 2 mg 重複口服是否增加兒童癌症風險未知。
• 與家長溝通：作者建議討論 IM 與口服的利弊。若拒絕 IM 但同意口服：出生後不久給 2 mg，若哺餵母乳則持續給藥到至少 4 週大。
• AAP 政策報告：若日後美國核准口服製劑，可於出生時、1 到 2 週、4 週各口服 2 mg。

全面 B 型肝炎疫苗接種 Universal Hepatitis B Immunization

• 嬰兒期常規 B 型肝炎病毒（HBV）疫苗接種與發生率大幅下降有關：1990 年（常規接種前）至 2004 年，美國急性 B 肝整體下降 75%，兒童與青少年下降 94%。
• CDC 與 AAP 建議（三劑系列的第一劑）：出生體重 ≥ 2 kg 且病情穩定者，出生 24 小時內給；出生體重未滿 2 kg 者，出生第 30 天或出院時給（以先到者為準）。
• 住院期間給第一劑的兩個好處：
  • 接受出生劑量者較可能準時完成系列接種。
  • 出生 12 小時內給一劑可預防 75% 到 90% 的垂直傳染，因此在母親 HBsAg 陽性未被正確辨識時可作為「安全網」。
• 沒有證據顯示出生劑量的不良反應會導致更多敗血症評估。

新生兒餵食：母乳哺育 Newborn Feeding—Breastfeeding

大量證據顯示，健康新生兒的最佳營養是由母親乳房提供的母乳。愈來愈多證據支持母乳的角色：預防過敏早發、預防成人肥胖、降低感染嚴重度與頻率（包括已開發國家導致住院、開發中國家導致死亡的感染），以及提升智力表現。提供支持哺乳的系統是公共衛生的當務之急。

支持母乳哺育 Support of Breastfeeding

• 哺乳不一定如宣傳的那樣「簡單又自然」。初產婦比經產婦回報更多困難。
• 支持的層次：產檢時的鼓勵與教育 → 產後面對面泌乳支持（促進開始與持續）→ 職場（充足的產假、改善哺乳設施、允許哺乳與擠奶的時間與空間）→ 父親與祖父母分擔家務，讓母親休息 → 有問題時由泌乳專家評估與建議。
• 愛嬰醫院倡議（Baby-Friendly Hospital Initiative, BFHI）：WHO 與聯合國兒童基金會於 1991 年推動。完整實施 10 步驟可顯著提高哺乳率，且母親接觸的步驟數與哺乳結果有「劑量反應」關係。

• 奶嘴：證據相互矛盾
  • 多項流行病學研究顯示停止哺乳與奶嘴使用相關，但少數隨機前瞻試驗結果不同。一篇回顧結論：在有動機哺乳的母親中，奶嘴不顯著影響哺乳盛行率或持續時間。
  • 吸吮是原始的腦部自我安撫過程，某些氣質的寶寶可能更受益。
  • 自 1970 年代起部分研究顯示奶嘴降低嬰兒猝死症（sudden infant death syndrome, SIDS）風險；早產兒的非營養性吸吮能促進體重增加。
  • AAP 政策聲明支持使用奶嘴，但建議等到約 1 個月大。
  • 關鍵是奶嘴是否取代餵食：若母親有哺乳動機且維持每天 8 到 12 次餵食，兩餐之間使用奶嘴是合理的。
• 配方奶補充：另一項爭議
  • 一項隨機前瞻試驗顯示，有限度的配方奶補充與 3 個月大時哺乳率較高相關。
  • 這看似與早期研究矛盾（給配方奶樣品或出院禮包時哺乳下降）。關鍵差異：試驗中限於餵奶後 10 mL、以針筒給予，且成熟乳產生後即停止。
  • 需要更多研究確認哪些母嬰配對能從補充獲益，同時不破壞哺乳。
• 嬰兒室內有實證、可增加哺乳率及／或持續時間的做法：頻繁依需求餵食（而非固定時程）、早期母嬰肌膚接觸、專業的哺乳技巧指導、出院包不含商業配方奶。

哺乳的挑戰 Challenges With Breastfeeding

1. 泌乳第一期 Lactogenesis I始於妊娠期，導管與小葉增生使乳房變大，以產生初乳告終。
2. 泌乳第二期 Lactogenesis II通常在產後約 56 到 72 小時；促性腺激素與黃體素下降，泌乳素上升。乳量快速增加，有時多到脹奶。
3. 泌乳第三期 Lactogenesis III哺乳約一個月後，乳汁成分與量隨母嬰互動變化，形成需求與供給的回饋迴路。部分專家把第二、三期併為一期。

• 泌乳第二期延遲：可見於剖腹產、控制不佳的糖尿病母親、分娩壓力、胎盤殘留、腦下垂體衰竭。有時完全不泌乳，造成母親挫折與失敗感。
• 泌乳第二期的時間是生物學上固定的，無法靠擠奶或頻繁哺乳加速。
• 超過 90% 的母親在產後前 10 天回報對哺乳的擔心與困難。加上荷爾蒙變化與睡眠不足，會加重產後憂鬱與提早停止哺乳的風險。小兒健康檢查應篩檢產後憂鬱，直到嬰兒 6 到 12 個月大。

讀圖重點：回報任何問題的曲線全程遠高於各單項，產前就已不低，到最後一個時間點仍未回到零。多數單項在產後第一週前後達高峰再下降；「其他問題」則是隨時間上升，母嬰分離全程偏低。

受訪人數由產前 532 人逐步減少到第 60 天 364 人，解讀較晚時間點時要記得這一點。

• 可能導致提早停止哺乳的常見問題：乳頭疼痛、新生兒黃疸、體重下降過多或增加不佳、擔心母親用藥、缺乏社會支持。
• 與乳量低相關的狀況：
  • 母親因素：缺乏社會支持、產前信心與期待、返回職場時間、哺乳次數不足、乳房組織不足、乳頭扁平或凹陷、乳房大。
  • 嬰兒因素：張力低下、藥物戒斷、下顎不對稱、高拱上顎、舌頭運動能力差、氣質問題。
• 乳頭疼痛：沒有明顯較優的治療（hydrogel、羊毛脂 lanolin、母乳、乳頭保護罩），但含乳姿勢教育有幫助。多數人不論用什麼方法，疼痛在前 7 天內減輕。乳頭保護罩可減痛，但有干擾乳汁傳遞的疑慮。
• 舌繫帶過緊（tongue-tie／ankyloglossia）與舌繫帶切開術（frenotomy）：
  • 近來切開術增加，用於緩解推測由舌繫帶過緊引起的哺乳疼痛。以客觀評分量表，發生率約 1% 到 4%，但接受手術的嬰兒更多，有人擔心這更多來自軼聞報告，而非嚴謹研究。
  • 有時手術是為了緩解母親（與泌乳專家）面對不明原因哺乳問題的挫折。
  • 前瞻研究少，兩篇近期系統性回顧未發現對哺乳有一致的正面效果。
  • 審慎做法可能是等到泌乳第二期與早期乳頭疼痛過後再考慮。手術雖簡單、副作用相對少，新生兒照護仍應盡量避免不必要的介入。
  • 後舌繫帶（posterior tongue-tie）的切開受到更多檢視：缺乏改善結果的證據，且手術更具侵入性。
• 黃疸與哺乳：隨著母乳哺育復興，黃疸變得更常見。膽紅素上升應視為加強泌乳支持的行動訊號，而不是導致母嬰分離、改用人工餵食來降膽紅素。

生理性體重下降

• 新生兒出生時有多餘的細胞外自由水；剖腹產時母親常接受額外輸液，可能使新生兒水分更多。
• 出生後 72 小時內失去這些自由水是正常、預期之中，也許還是較好的情況；這些水在母乳到來前保護新生兒的體液平衡。水分較多者，體重可能下降更多。
• 足月新生兒平均下降出生體重約 7%；陰道產者有 12% 下降超過 10%。第一個 24 小時的下降量可預測誰會下降更多。
• 這不是脫水，而是對子宮外生活的正常生理適應；醫療人員不應讓父母驚慌，或暗示寶寶有問題。
• 大量成熟乳產生後，新生兒開始增重，血鈉下降。
• 母乳餵養新生兒平均 8.3 天回到出生體重；97.5% 在 21 天內回到。
• 因哺乳困難而下降明顯超過 10% 者，可能有嚴重高血鈉，應密切監測。

讀圖重點：兩張圖的四條百分位曲線都是先下降、到谷底後回升；百分位愈高，下降愈深。曲線在早期就已分開，對應內文所說第一個 24 小時的下降量可預測後續下降。比較時留意兩圖的橫軸長度不同。

哺乳的補充 Supplementation of Breastfeeding

• 足月母乳兒除母乳外通常不需任何營養或液體。
• 可能需要補充的情況：
  • 低血糖且單靠哺乳血糖無反應：口服葡萄糖或商業配方奶。
  • 體重下降超過 10%，及／或尿便量減少。
  • 明顯高膽紅素血症。
• 補充應視為暫時介入，不應妨礙成功開始哺乳。
• 暫時補充的配方奶或擠出母乳可經輔助哺乳系統（supplemental nursing system）、手指餵食或奶瓶給予。最重要的是密切監測體重變化，並持續泌乳支持。
• 捐贈母乳：使用增加，全球已有超過 60 個國家設有母乳庫。但對母乳庫的實施、運作、法規與捐贈乳的適當使用，仍少有權威指引；相關的證據基礎建立工作進行中。在缺乏證據與指引的情況下，醫院外例行使用捐贈母乳仍受到關切，尤其是健康足月新生兒，對其促進健康與減輕疾病的價值證據很少。

哺乳禁忌 Contraindications to Breastfeeding

• 少數絕對禁忌：母親未治療的結核病、目前使用古柯鹼或抗代謝藥物的證據、新生兒半乳糖血症。
• C 型肝炎：帶病毒母親的乳汁中可找到 HCV RNA，但未有經哺乳傳染的紀錄，故不是哺乳禁忌。
• HIV（複雜且處於臨床均勢）：
  • 過去視為絕對禁忌，但近年表達想哺乳的 HIV 陽性母親增加。
  • 許多母親來自中低收入國家，當地嬰兒死亡率高、安全水源與可負擔的配方奶有限，風險效益不同：雖有傳染風險，但低於其他原因造成的嬰兒罹病與死亡風險，尤其在母親嚴格遵從抗病毒治療且病毒量持續測不到時。
  • 這些母親常在原居國哺乳過前幾胎，移居美國後被告知不建議哺乳，會感到困惑或抗拒。
  • 部分文化社群（尤其源自非洲的家庭聚落）不向大家庭揭露 HIV 診斷，選擇配方奶會引來懷疑與污名。
  • 美國仍強烈不鼓勵，但部分母親在充分諮詢後仍會選擇哺乳，此時應實施降低傳染的策略（詳見第 34 章與 CDC 網站），並讓負責後續追蹤的門診兒科醫師參與決策。
• 母親用藥：
  • 選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）：sertraline 與 paroxetine 被認為哺乳時最安全；fluoxetine 與 citalopram 被認為對新生兒毒性潛力最高。整體不良反應很少，一般認為潛在風險被哺乳好處超過。
  • Methadone：乳汁中可測得，但新生兒血中濃度很低，不太可能有明顯影響。
  • 有線上資源詳述乳汁中毒物與藥物效應的最新知識。

配方奶餵食 Formula Feeding

商業配方奶提供足夠的營養、維生素與礦物質，供未選擇（或無法）哺乳，或極少數有哺乳禁忌的母親的嬰兒使用。

• 熱量密度：傳統標準配方 0.67 kcal/mL，依母乳熱量而定；但部分研究顯示母乳平均可能更接近 0.64 到 0.65 kcal/mL，故有些配方改為 0.643 kcal/mL（19 kcal/oz）。
• 強化：多數市售配方含鐵 10 到 12 mg/L、維生素 D 400 IU/L。
• 支持選擇配方奶的母親：她們回報未受醫療人員支持，最多 50% 感到被迫哺乳。對尚未決定的母親應說明哺乳好處，但也要支持已選擇配方奶者，並提供實用的配方奶教育；許多嬰兒室常未做到。
• 餵食量：出生後不久即可隨意（ad lib）餵食。足月兒平均攝取：第 1 天 15 到 20 mL/kg，第 2 天 40 到 45 mL/kg。
• 體重：住院期間配方奶兒通常比母乳兒下降少。48 小時體重下降中位數：陰道產 2.9%、剖腹產 3.7%；配方奶兒住院期間下降 7% 或以上並不常見。

臍帶照護 Umbilical Cord Care

• 臍帶細菌移生可導致臍炎（omphalitis），部分個案伴隨血栓靜脈炎、蜂窩性組織炎或壞死性筋膜炎。全球為降低風險發展出多種臍帶照護方式；高資源環境近來趨向乾燥照護。
• 依多項統合分析的現行建議：
  • 醫院出生與高資源環境：乾燥臍帶照護，不塗抹外用物質。
  • 新生兒死亡率高的社區、於醫院外出生的嬰兒：塗抹外用 chlorhexidine。
• 不論採用何種方法，父母與醫療人員都要留意臍帶殘端周圍發紅，並就醫介入，以避免嚴重細菌疾病。
• 新生兒破傷風（tetanus neonatorum）：經臍帶感染，仍見於超過 20 個開發中國家，每年造成 58,000 名新生兒死亡；與育齡婦女疫苗接種率低、在家生產及某些文化照護習慣有關。需以有效的疫苗計畫與「清潔床面」分娩的公共衛生措施來消除。

包皮環切術 Circumcision

• 爭議兩方：
  • 支持者：降低泌尿道感染（UTI）、陰莖癌風險，可能降低性傳染病（含 HIV）。
  • 反對者：預防一例所需手術數（NNT）大；手術風險抵銷好處；可能喪失性感覺；讓新生兒承受無明確好處的疼痛手術可能不合倫理。
• AAP 2012 年政策聲明：好處超過手術風險，但健康好處不足以建議所有男嬰例行手術。

• 安全性：一般安全。1% 手術後有輕度出血增加；明顯併發症約 0.2%。最常見嚴重併發症是出血（有時需縫合血管），其次為陰莖損傷與感染。Plastibell 的感染比 Gomco clamp 多；兩者出血率據報相近。
• 止痛：
  • 可給小量蔗糖溶液安撫。
  • 手術疼痛可用陰莖背神經阻斷（dorsal penile nerve block）或環狀阻斷（ring block）明顯減輕。一項研究中 65% 接受背神經阻斷的新生兒對初次夾持包皮沒有或僅有輕微反應。
  • 一項隨機對照試驗顯示環狀阻斷比背神經阻斷止痛更佳。
  • 外用麻醉可能比不麻醉好，但止痛效果次於背神經阻斷。
• 外觀：切除包皮太少會造成外觀不佳；估計 1% 到 9.5% 因家長在意外觀而重做。一項前瞻研究中，3 歲以下以 Plastibell 或 Mogen clamp 環切的男孩，龜頭完全露出僅 35.6%；但較大的環切男孩超過 90% 完全露出。因此可告知家長：絕大多數正確完成的手術，隨時間會有可接受的外觀。
• 器具：美國最常用 Gomco clamp，其次 Plastibell、Mogen clamp。Mogen clamp 由猶太割禮師（mohel）設計，手術時間短，據報疼痛與出血較少，但切除的包皮比另兩種少。

新生兒代謝篩檢 Newborn Metabolic Screening

1. 196229 州參與苯酮尿症（phenylketonuria, PKU）檢測試驗，新生兒篩檢（newborn screening, NBS）開始。
2. 1990 年代串聯質譜儀（tandem mass spectrometry）帶來革命：少量血液即可檢測更多疾病。
3. 1995 → 2005州強制篩檢的平均疾病數由 8 種增加到 19 種，部分州多達 46 種。
4. 其後美國醫學遺傳學會以反覆程序定出「核心疾病」；聯邦立法促進全美標準化，形成建議通用篩檢項目（Recommended Universal Screening Panel），最初含 29 種核心疾病，目前所有州都檢測。
5. 現況擴增為 32 種核心疾病與 26 種次要疾病。

• 爭議：部分納入疾病不符既定篩檢標準（沒有已知有效治療，或不確定是否必然致病）；檢測增多使偽陽性增加，帶來家長焦慮，並可能過度使用確認檢查的醫療服務。
• 核心疾病組成：除聽力篩檢與 CCHD 篩檢外，含 9 種有機酸、5 種脂肪酸氧化、6 種胺基酸、2 種內分泌、3 種血紅素及 4 種其他疾病。各州計畫可於線上查詢。
• 發生率：美國最常見的是先天性甲狀腺低下（每 3000 到 4000 名新生兒 1 例）與鐮刀型細胞疾病；PKU 約 1:15,000；許多核心疾病約 1:100,000 到 1:200,000。詳見第 18 章。

聽力篩檢 Hearing Screening

• 美國已普及：2018 年（最新全國統計）超過 98% 新生兒接受篩檢。各州與屬地都設有早期聽力偵測與介入計畫，且須提供追蹤資料。
• 嬰兒室未「通過」者，應及時轉介門診確診檢查。
• 數據：受篩嬰兒聽損盛行率每 1000 名 1.7 例。最終篩檢未通過（1.6%）者中，53.4% 無聽損紀錄、10.7% 有聽損紀錄、35.9% 沒有診斷紀錄。
• 許多國家已採用或正採用全面篩檢；WHO 專家於 2009 年背書。據報 80% 的幼兒早期聽損為先天性，多數源於遺傳或 CMV 感染。
• 早期介入：愈來愈多證據顯示助聽器或人工電子耳可改善閱讀、語言與溝通技能，在 6 個月大以前實施有效，愈早愈好。未通過者應迅速完成確診並轉介專家；鄉村地區與資源有限國家尤其困難。
• 溝通用語：與家屬討論結果時，建議用「refer（轉介）」而不是「fail（未通過）」。
• 降低偽陽性：剖腹產或出生第一天篩檢的 refer 率較高；安排在第三或第四天，或至少 4 小時後篩檢有幫助。
• 兩階段流程：許多嬰兒室先做自動耳聲傳射（otoacoustic emissions, OAE），未通過者再做腦幹聽覺誘發電位，可降低偽陽性。偽陰性率低（估計 0% 到 2%），使用聽性腦幹反應（auditory brainstem response, ABR）篩檢可進一步減少。
• 高風險者直接做 ABR：早產、幼兒或嬰兒期聽損家族史、顱顏異常或耳部檢查異常（含小耳症，但不含耳贅）、長期暴露於氨基糖苷類抗生素。

重大先天性心臟病篩檢 Screening for Critical Congenital Heart Disease

• 估計約 25% 的複雜先天性心臟病新生兒屬「重大」病灶，定義為出生後第一年需要手術及／或心導管。
• 整體不到一半在產前診斷，僅 70% 到 75% 在出生住院期間被診斷。有些可手術的病灶在出院前未被發現，可能在臨床診斷前就死亡。因此建議所有新生兒在出院前做脈搏血氧篩檢。
• 選擇脈搏血氧的理由：相對便宜、非侵入，且多數（但非全部）CCHD 會造成低血氧。
• 時機與部位：盡可能延到 24 小時或之後，以減少偽陽性；同時測右手（動脈導管前）與下肢（動脈導管後），以減少偽陰性（部分 CCHD 的導管前後血氧不同）。

• 部分州採用其他演算法：初篩只測下肢，或針對高海拔調整。
• 為什麼需要篩檢：產前診斷率不到一半，住院期間累計也只有 70% 到 75%，等於仍有相當比例的新生兒帶著未診斷的病灶出院，其中有些本來可以手術的病灶，會在臨床診斷前就死亡。脈搏血氧篩檢就是補這個缺口。
• 篩檢表現：原本擔心大規模實施會有大量偽陽性，大致並未發生。近期 Cochrane 系統性回顧（19 篇研究，2002 到 2017 年）：偽陽性率 0.14%、敏感度 77%、特異度 99.9%。出生 24 小時後篩檢的偽陽性率低於 24 小時內。
• 陰性不等於排除：敏感度並非 100%，年幼嬰兒若有心臟疾病的徵象，即使出生住院時篩檢陰性，CCHD 仍應列在鑑別診斷前列。

新生兒常見問題 Common Problems in Newborn Care

本節各問題的風險因子多有重疊，先用下表掌握同一個病史線索會牽動哪些監測，再讀各小節。

低血糖 Hypoglycemia

• 正常過渡：胎兒血糖約為母體的 70%。出生離開主要能量來源後，血糖降一半，之後數小時逐漸上升至接近較大新生兒的水平。
• 關鍵機轉：新生兒胰島素分泌暫時受抑制，反調節激素（生長激素、皮質醇、兒茶酚胺、升糖素）上升，促進肝醣分解、糖質新生與組織脂肪分解。

風險因子 Risk Factors

下列嬰兒風險增加，可能受益於早期血糖篩檢與介入：

• 糖尿病母親的新生兒
• 大於胎齡或小於胎齡新生兒
• 早產新生兒
• 子宮內或產時窘迫後出生者
• 先天性高胰島素血症家族史
• 中線顏面異常（可能是腦下垂體缺乏的標記）

臨床表現 Clinical Presentation

• 低血糖可能無症狀，所以篩檢有風險因子的嬰兒很重要。
• 有症狀時可見：餵食差、嗜睡、張力低下、躁動、顫抖、高音調哭聲、類癲癇活動、呼吸暫停。出現任一徵象都應由醫療人員評估並立即驗血清葡萄糖。

鑑別診斷 Differential Diagnosis

初步處置 Initial Management

• 處理取決於血糖值與有無臨床徵象。有症狀的低血糖需立即介入。
• 嚴重且有症狀的低血糖明顯可造成腦傷與神經發展問題；但較輕、無症狀低血糖對新生兒腦部的影響不清楚。因此無症狀新生兒在早期過渡期的低血糖定義與需處置的血糖值，仍有很大爭論。
• HypoEXIT 試驗（隨機對照，比較兩種已被接受的閾值）：在其他方面健康、無症狀中度低血糖的新生兒，較低治療閾值（36 mg/dL）與傳統閾值（47 mg/dL）相比，18 個月精神動作發展不劣。
  • 這可能支持對無症狀低血糖採較不積極的檢查與治療，或有助於減少干擾親子連結、促進哺乳建立。
  • 但結果不適用於發展預後不良風險較高的嬰兒或持續性低血糖者。
• 依機構政策、血糖值與症狀有無，處置可包括增加腸道餵食、補充哺乳、頰黏膜給予葡萄糖凝膠、含葡萄糖的靜脈輸液。詳見第 87 章。

呼吸窘迫 Respiratory Distress

絕大多數足月或晚期早產兒順利完成從依賴胎盤到自身心肺系統的過渡：肺血流增加、胎兒分流逆轉並開始關閉、開始自發呼吸、胎兒肺液清除。有效的心肺功能通常在出生數小時內建立。

周產期風險因子 Perinatal Risk Factors

• 早產；破水時間過長；羊水過少或無羊水；絨毛膜羊膜炎；胎便染色羊水
• 產時窘迫；未經待產的剖腹產；母親用藥暴露（鎂、麻醉藥物）；糖尿病母親之嬰兒

臨床表現 Clinical Presentation

• 包括鼻翼搧動、呻吟、胸壁凹陷、呼吸急促（呼吸速率 >60 breaths/min）與低血氧（血氧飽和度 <95%）。
• 見於 5% 到 7% 足月活產，以及 2% 到 8% 妊娠 34 週或以上出生的嬰兒。
• 初始症狀從輕到重，相對不具特異性，可能是很常見也可能是極罕見的疾病。因此任何呼吸窘迫的新生兒都應及時檢查，一邊完成初步檢查、擬定計畫，一邊給予支持措施。

鑑別診斷 Differential Diagnosis

• 新生兒暫時性呼吸急促（transient tachypnea of the newborn, TTN）
• 呼吸窘迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS）
• 胎便吸入症候群（meconium aspiration syndrome）
• 自發性氣胸（spontaneous pneumothorax）
• 敗血症、先天性肺炎
• 新生兒持續性肺高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）
• 肺發育不全（pulmonary hypoplasia）
• 複雜先天性心臟病、先天性橫膈疝氣
• 遺傳性原發肺部疾病（原發性纖毛運動障礙、先天性表面張力素缺乏、肺泡微血管發育不良）

初步處置 Initial Management

足月新生兒意外出現呼吸窘迫，多數情況初步應做胸部 X 光與動脈血氣（含動脈血氧飽和度評估）。結果配合臨床檢查與母親病史，可協助：

1. 建立初步處置，如是否需要給氧及／或持續監測。
2. 決定是否需進一步檢查或治療，可能包括心臟超音波、實驗室檢查與疑似敗血症的治療。
3. 嚴重個案轉介專科會診與處置。

詳見第 42 章。

心血管問題 Cardiovascular Concerns

• 先天性心臟病相對常見，估計每 10,000 活產 81 例。
• 產前超音波進步大幅改善複雜先天性心臟病的早期診斷；族群回顧顯示例行產前超音波對特定先天缺陷的敏感度可達 70% 到 85%。
• 高風險母親可用胎兒心臟超音波釐清特定病灶的解剖與預期臨床重要性。

周產期風險因子 Perinatal Risk Factors

• 體外受精（in-vitro fertilization）產物
• 孕前糖尿病母親所生的嬰兒
• 先天性心臟病家族史
• 母親自體免疫疾病史（尤其全身性紅斑性狼瘡）

臨床表現與初步處置 Clinical Presentation and Initial Management

• 心雜音：
  • 許多寶寶出生時有響亮雜音，常來自正在關閉的動脈導管或三尖瓣逆流，屬暫時性，不代表疾病。
  • 相反地，心室中隔缺損（VSD）的雜音可能數天後才聽到，要等肺血管阻力下降到足以產生明顯左向右分流。
  • 新生兒病理性與良性雜音的比例高於較大兒童，但健康新生兒住院期間聽到的雜音多數沒有臨床意義。
  • 較可能是病理性的特徵：粗糙音質；佔滿整個收縮期或延伸到舒張期；在下胸骨緣或右上緣最響。
  • 健康新生兒 CCHD 最常見的表現：無症狀新生兒在左下胸骨緣聽到粗糙收縮期雜音，對應 VSD。

• 新生兒心雜音的判讀線索 筆記整理表，非原書表格

  情境	可能來源	意義
  出生時響亮、短暫的雜音	正在關閉的動脈導管、三尖瓣逆流	暫時性，不代表疾病
  數天後才聽到	VSD，肺血管阻力下降後才有明顯左向右分流	出生初期聽不到不代表沒有
  粗糙、佔滿收縮期或延伸到舒張期、下胸骨緣或右上緣最響	較可能病理性	需進一步評估
  合併畸形特徵或其他異常	CCHD 可能性增加	同時確認股動脈脈搏，必要時量上下肢血壓

• 其他評估：
  • 找畸形特徵或其他異常，這些發現會提高雜音代表 CCHD 的可能性。
  • 評估股動脈脈搏以排除主動脈縮窄；新生兒股動脈可能難摸，不確定時可量上下肢血壓。
  • 胸部 X 光與心電圖對評估有雜音的健康新生兒價值通常有限。詳見第 50 章。
• 心率與心律：
  • 足月新生兒常有心律與心率變化：可高達 200 beats/min（尤其激動時）或低至 80 beats/min（深睡時）。除非有其他疾病徵象，或刺激、安撫時心率缺乏變異，否則通常是正常變異。
  • 心律不整約見於 1% 新生兒；外觀良好的足月兒最常見的是心房早期收縮（premature atrial contractions），通常良性且短暫，多數不需進一步檢查。
  • 擔心心律不規則時可做心電圖，並回顧母親病史中的心律不整風險因子，如與先天性心臟傳導阻滯相關的自體免疫疾病。詳見第 49 章。

早發型敗血症 Early-Onset Sepsis

• 早發型敗血症（early-onset sepsis, EOS）在足月兒罕見，但及早辨識是新生兒照護的核心，也是臨床人員相當焦慮的來源。
• 焦慮來自兩項特點：外觀健康的新生兒可在數小時內因猛爆性敗血症而瀕死；最早的感染徵象常細微且不具特異性。
• 所幸產前篩檢母親 GBS 移生，並對移生者給予產時抗生素後，EOS 比例大幅下降。

周產期風險因子 Perinatal Risk Factors

• 早產
• 破水時間過長
• 母親發燒
• 絨毛膜羊膜炎
• 母親 GBS 移生且未接受足夠的產時抗生素預防
• 手足有 EOS 病史

臨床表現 Clinical Presentation

• 依臨床與實驗室發現及早辨識 EOS 並不容易。
• 報告過的徵象：發燒、低體溫、體溫不穩、低血壓、嗜睡、躁動、皮膚蒼白或斑駁、發紺、呼吸暫停、低血糖、酸中毒、心搏過速、呼吸急促、呻吟、鼻翼搧動、吸氣性凹陷。
• 但有 EOS 與沒有 EOS 的足月兒中這些症狀的頻率，以及感染嬰兒多常在早期或晚期才出現症狀，資料很少；因此多數臨床徵象診斷 EOS 的效能與可靠度未知。
• 研究者建立 ≥ 34 週嬰兒敗血症風險預測模型時，確實找出四項特定而客觀的臨床徵象：

初步處置 Initial Management

• 妊娠 ≥35 0/7 週出生的嬰兒可依 EOS 風險分層。2018 年 AAP 建議可接受的方法有三：
  1. 類別式演算法（categorical algorithms）：以產時風險因子的閾值判定。
  2. 多變項風險評估：同時依據產時風險因子與嬰兒檢查。
  3. 連續理學檢查：偵測出生後的臨床疾病徵象。
• 這些方法協助判定誰風險較高，並依外觀與症狀決定下一步。
• Neonatal EOS Risk Calculator 是一例：把先前找出的預測性風險因子與臨床症狀整合成互動式計算器，方便日常臨床使用。
• 地方指引對決定何時升級照護（如在嬰兒室觀察或入住新生兒加護病房 NICU）也很重要。詳見第 33 章。

高膽紅素血症 Hyperbilirubinemia

• 來源：膽紅素由血基質（heme，血紅素中含鐵的非蛋白部分）分解而成。
• 較大兒童與成人正常值 0.3 到 1.0 mg/dL；新生兒在由胎兒過渡到新生兒期時紅血球更替增加，預期會暫時升高。
• 臨床表現為黃疸：皮膚、鞏膜、黏膜變黃；總血清膽紅素（total serum bilirubin, TSB）大於 5 mg/dL 時通常可見。
• TSB 分為間接（非結合型）與直接（結合型）膽紅素。
• 暫時性間接高膽紅素血症在新生兒期幾乎普遍存在。這種生理性升高正常且良性，除了確保建立腸道餵食、維持水分與足夠排泄外不需介入。
• 部分新生兒會發生需治療的嚴重間接高膽紅素血症。嚴重且未治療時，游離膽紅素可穿過血腦屏障造成腦傷：
  • 急性膽紅素腦病變（acute bilirubin encephalopathy）：初期表現，可能可逆或永久。
  • 慢性膽紅素腦病變／核黃疸（chronic bilirubin encephalopathy, kernicterus）：永久性、逐漸發展，多數嬰兒在一歲內出現臨床表現。

• 即使未歸類為病理性，間接高膽紅素血症也可能嚴重到需要治療：靜脈補液、藥物（如靜脈免疫球蛋白）、照光治療或換血。
• 高膽紅素血症隨時間演變，因此要做風險分層，找出需更頻繁監測、必要時及早治療的嬰兒。

風險因子 Risk Factors

初步處置 Initial Management

• AAP 長期建議：所有新生兒在出生 72 小時內做膽紅素篩檢，並在出生後不久評估風險因子。
• 即使如此，新生兒常在 TSB 於 3 到 4 天大達高峰之前就出院，因此發展出預測模型，評估出生第一週嚴重高膽紅素血症的風險，並協助決定出院後的追蹤密度。
• Bhutani 圖表：1990 年代晚期，Bhutani 等人在大於 35 週的嬰兒世代做連續膽紅素測量。任一時間點（以小時計）初始值高於第 95 百分位者，之後較可能出現「顯著高膽紅素血症」。

讀圖重點：三條百分位線都是早期上升快、之後趨緩，最後以虛線延伸接近平台。四個風險區由下而上為低風險區、低中風險區、高中風險區、高風險區。實際數值請直接查原圖。

• AAP 2004 年實務指引：以此圖表為基礎，列出啟動照光治療與換血的小時別膽紅素閾值，協助標準化篩檢與介入時機。
• 每張圖依是否有增加嚴重高膽紅素血症或神經毒性可能性的風險因子，把嬰兒分為低、中、高風險，再把 TSB 點在對應曲線上。
• 指引提供何時開始、持續、停止照光或進行換血的建議，也協助辨識會改變介入閾值的風險因子。
• 有依 Bhutani 圖表與 2004 年 AAP 指引建立的網路工具，可依小時別 TSB 協助決定處置。詳見第 72 章。

讀圖重點：兩張圖的三條曲線都隨出生年齡上升後趨於平台；同一年齡下，換血閾值高於照光閾值，風險愈高的組別閾值愈低。B 圖最早期的曲線以細虛線繪製。實際閾值請直接查原圖。

體溫調節不良 Ineffective Thermoregulation

• 過冷或過熱都造成新生兒代謝壓力，維持穩定中性溫度環境應是例行照護的一部分。
• 最佳做法：出生後立即擦乾，並與母親肌膚接觸。
• AAP 與美國產科婦科醫學會共同建議核心體溫維持在 36.5°C 到 37°C 的窄範圍；但一項健康足月新生兒研究中平均體溫為 36.5°C，正常範圍 36.0°C 到 37.9°C。
• 偏瘦的寶寶體溫較低，較重的寶寶體溫較高。
• 洗澡可造成低體溫；從軀幹洗到頭部，或用盆浴而非擦澡時較不易發生。
• 體溫偏高的解讀：
  • 出生時體溫高通常反映子宮內溫度，不一定是敗血症徵象。
  • 待產期間孤立性高體溫與新生兒腦病變有關，約每 2000 次分娩 1 例。
  • 出生 3 到 4 天後的體溫升高，最可能來自母乳供應不足造成的脫水。
  • 外觀良好新生兒單次體溫升高不是感染的強預測因子，但曾被報告為顱內出血的徵象。

同一個體溫放在不同框架下意義不同：研究觀察到的正常下限 36.0°C，其實低於建議範圍，也低於敗血症模型的下限 36.4°C。判讀時要配合外觀與病史，且腋溫不一定反映核心體溫。

風險因子 Risk Factors

• 早產兒（低體溫）
• 小於胎齡兒（低體溫）
• 新生兒戒斷症候群（neonatal abstinence syndrome）嬰兒（高體溫）

初步處置 Initial Management

• 多數嬰兒室量腋溫，可能源於 1960 與 1970 年代肛溫計罕見穿孔的報告；但腋溫不一定準確反映核心體溫。
• 重要的是，2 到 3 個月以下嬰兒敗血症研究的標準並非腋溫。
• 全球許多嬰兒室採延後洗澡政策，以避免低體溫、留時間給親子連結、促進哺乳。
• 早期母嬰肌膚接觸可預防與治療早期低體溫，但需注意姿勢，並由護理人員頻繁檢查。
• 低體溫的處理：與父母肌膚接觸，或置於輻射保暖台。更多內容見第 17 章。

排泄型態異常 Abnormal Voiding Patterns

排尿 Urination

• 約 15% 健康新生兒在分娩時排尿，95% 在 24 小時內排尿。
• 延遲排尿常是待產與分娩壓力的結果，屬於對寶寶的保護機制；建立對子宮外生活的恆定適應後，通常不需介入。
• 延遲排尿的定義：出生 24 到 48 小時仍無尿。鑑別診斷含腎性與腎後性原因。

• 產前超音波普及後，重大腎臟異常在出生前未知的情況並不常見。
• 何時該檢查：外觀健康、理學檢查正常、產前超音波正常者，可等到 72 小時讓寶寶自行首次排尿，避免過度檢查。躁動、有其他生殖泌尿異常、腎臟腫大或膀胱脹大者，應立即開始檢查。膀胱、腎臟與尿道超音波常可診斷。
• 正常新生兒出生時腎臟濃縮能力較低、細胞外自由水過多，因此即使攝取少也會持續排尿，這是正常的。新生兒雖體重下降仍維持正常水分。
• 反過來說，出生後前 72 小時的延遲排尿不代表脫水。
• 剖腹產母親為預防低血壓接受輸液，可能使新生兒自由水增加，導致體重下降超過 7% 並伴隨排尿增多（生理性利尿）。
• 聽到寶寶體重下降會讓父母壓力、內疚與焦慮，可能不利於哺乳，醫療人員要強調體重下降是正常的。

排便 Stooling

• 第一次胎便平均在 7 小時大排出；三分之一新生兒在第一次餵食前排出。
• 晚期早產兒排胎便比足月兒晚，32% 的早產新生兒在 48 小時內未排胎便。
• 攝取量與胎便量相關性不高，但到第 4 天，濕尿布與髒尿布數確實反映母乳產量是否足夠：第 4 天髒尿布少於 4 片與乳量不足相關。
• 到 2 週大時，母乳兒排便比配方奶兒頻繁，排便間隔的變異也較大；一個月後兩者排便頻率約相同。
• 99.7% 健康新生兒在 48 小時內排胎便，超過此時間者應提高警覺、仔細檢查，以免遺漏肛門閉鎖等阻塞。
• 腹脹或嘔吐合併排便延遲者，應評估可能的腸胃道阻塞。

新生兒出院 Discharge of the Newborn

把本章散在各節的時間點串起來，有助於安排住院期間與出院後的工作：

1. 出生時擦乾、肌膚接觸；測量體重、身長、頭圍；數小時內結膜預防；出生後不久 IM 維生素 K 1 mg。
2. 12 小時內若需預防垂直傳染，此時給 HBV 疫苗可預防 75% 到 90%。
3. 24 小時內完成過渡後的入院理學檢查；體重 ≥ 2 kg 且穩定者給 HBV 第一劑；95% 已排尿；早發型 VKDB 的時間窗。
4. 24 小時或之後CCHD 脈搏血氧篩檢的較佳時機。
5. 48 小時99.7% 已排胎便；腎水腫超音波宜在此後；晚期早產兒不應早於此時出院；此前出院的新生兒 48 小時內要回診。
6. 56 到 72 小時泌乳第二期通常開始。
7. 72 小時膽紅素篩檢應已完成；外觀健康者可等到此時自行首次排尿；體重下降的自由水階段接近尾聲。
8. 3 到 4 天體重谷底、TSB 高峰；安排到宅或門診追蹤。
9. 第 4 天髒尿布少於 4 片與乳量不足相關。
10. 約 1 週輕度腎盂擴張追蹤超音波；乳頭疼痛多在前 7 天內減輕；典型 VKDB 的時間窗結束。
11. 8.3 天母乳兒平均回到出生體重，97.5% 在 21 天內回到。
12. 2 到 12 週晚發型 VKDB 的時間窗。
13. 6 個月前確診聽損者的助聽或人工電子耳介入應已開始。
14. 6 到 12 個月持續於健兒門診篩檢父母憂鬱。

預期性指導 Anticipatory Guidance

• 主要職責之一是確保照顧者有知識與技能，支持寶寶在院外的正常生長發育，幫助新手父母準備常見照顧工作，並了解新生兒行為的許多正常變異。
• 常見提問主題：餵食、排泄、洗澡、臍帶照護、生殖器照護、黃疸與常見皮疹；應盡量在住院期間衛教。
• 衛教方式：一次用單一形式講完所有內容可能使家屬負荷過重，也不一定符合其學習偏好；不如聚焦幾個關鍵重點，而不是背誦一長串指示。
• 也有理念上的選擇：要強調寶寶的整體健康，或專注於預防與辨識疾病。
• 證據：多數預期性指導的效果證據很少；明顯例外是降低 SIDS 的「Back to Sleep」運動。另有證據顯示，告知無法安撫的哭鬧是正常的，有助父母應對壓力，可能降低搖晃嬰兒症候群（shaken baby syndrome）風險。
• 父母憂鬱：產後憂鬱見於至少 10% 的母親；嬰兒早期約 10% 的父親也有憂鬱。憂鬱與睡眠不足有關，對嬰兒恆定與發展有重大且長期的影響。前 6 到 12 個月的所有健兒門診都應篩檢父母憂鬱。
• 虐待或疏忽的疑慮：住院期間父母有令人擔心日後虐待或疏忽的行為時，應辨識並擬定出院後確保嬰兒安全的計畫，可包括其他負責成人的監督、強制參加社區親職介入、暫時寄養或親屬安置，最後手段是終止親權。

安全睡眠 Safe Sleep

• 除疫苗外，過去三十年沒有其他兒童健康介入比「Back to Sleep」運動更能降低新生兒期後嬰兒死亡率。
• 主要睡姿由俯睡改為仰睡，使美國 SIDS 比率下降 30% 到 50%。推廣方式包括手冊、公益廣告與醫療人員衛教。
• 嬰兒室住院期間的衛教是決定嬰兒睡姿的關鍵；父母也會模仿護理師與醫師在嬰兒室放置寶寶的方式。
• 沒有證據顯示出生後最初數小時側睡能降低吸入風險，因此在嬰兒室就要讓寶寶仰睡。醫師與護理師同時建議並示範仰睡有加乘效果。
• 其他睡眠環境因素：建議睡在硬床面，不放過多寢具，如枕頭、床圍、絨毛玩具。
• 同床（co-sleeping）：雖有爭議，統合分析強烈顯示同床使 SIDS 風險增加近 3 倍；母親吸菸的嬰兒風險最高。
• 奶嘴：已發現可降低 SIDS 風險，但因擔心對哺乳的負面影響，對是否推薦仍有遲疑。

嬰兒汽車座椅 Infant Car Seats

• 美國各州法律都要求兒童使用汽車座椅。
• 父母應只購買經核准的座椅，在二手兒童用品店撿便宜要謹慎。核准座椅清單可在線上查詢。

小兒科追蹤 Pediatrician Follow-Up

• 在健康新生兒早期出院的時代（平均住院 48 到 52 小時），3 到 4 天大的到宅或門診追蹤特別重要：此時體重達谷底、膽紅素達高峰、泌乳第二期開始、母親因日夜照顧而睡眠不足。
• 哺乳母親此時可能需要更多鼓勵與持續關注，確保哺乳建立。
• AAP 建議：出生 48 小時內出院者，48 小時內要有回診，可由醫療人員門診或居家護理訪視完成。
• 住院未滿 48 到 72 小時後再入院的風險因子：GA 小於 39 週（尤其 <37 週）、初產母親、亞洲族裔（推測與高膽紅素血症風險增加有關）。有一項以上者建議考慮延長住院。
• 足月兒若尚未排尿、未排至少一次便，或未展現足夠的哺乳能力，不建議提早出院。

晚期早產兒的特別考量 Special Considerations for Late Preterm Infants

• 美國 2019 年近 3.75 million 活產，出生率在工業化國家中名列前茅，早產率也不成比例地高；數十年的降低早產努力進展甚少。
• 2007 年 AAP 胎兒與新生兒委員會發布指引，將名稱由「near term」改為「late preterm」。

住院 Hospitalization

• 晚期早產新生兒最多佔所有 NICU 住院的三分之一。
• 他們體型較大、看起來成熟，不像瘦小而明顯不成熟的早期早產兒，因此常被當成足月兒對待。
• 但這些新生兒病症的發生率較高：TTN、RDS、PPHN、呼吸衰竭、生理性黃疸延長、晚發型新生兒敗血症、體溫調節受損、低血糖、餵食困難，以及發育中腦部受傷而有日後神經發展障礙的風險。這種易感性解釋了 NICU 住院率增加。

讀圖重點：差距最明顯的是呼吸窘迫與靜脈輸液；臨床黃疸在兩組都是最常見的結局，但近足月組仍較高。

Fig. 16.5 的走勢：住院人數隨週數上升，在晚期早產範圍達最高，足月週數仍維持相當人數，週數愈小的早期早產人數愈少。

• 最常見住院原因：體溫不穩、黃疸、呼吸窘迫、脫水、餵食不良、低血糖。
• NICU 住院比例：研究顯示 34 週出生者 88%、37 週出生者 12%、38 到 40 週出生者 2.6%。
• 營養：營養專家一般建議 34、35 週晚期早產兒用營養強化（22 kcal/oz）奶；36、37 週且新生兒期無併發症者出院後用未強化奶。強化配方與標準配方相比：蛋白質較高（1.9 g/dL 對 1.4 g/dL）、熱量較高（22 kcal/oz 對 20 kcal/oz），並增加鈣、磷、鋅、微量元素與維生素。
• 未入住 NICU 者：可能需要較長住院。因相關病症與風險因子，不應在出生 48 小時前出院。在嬰兒室時，出院標準應與 NICU 類似。

新生兒汽車座椅測試 Newborn Car Seat Challenge

• 由來：觀察到早產新生兒在汽車座椅內監測時有缺氧發作，AAP 於 1991 年建議出院前在座椅上觀察並監測呼吸暫停、心搏過緩或血氧下降，即「car seat challenge」。
• 美國後來擴及晚期早產新生兒，其中多數住院期間沒有呼吸問題。
• 數據：據報 25% 晚期早產新生兒無法穩固地坐進標準汽車安全座椅；12% 健康晚期早產新生兒在座椅中有呼吸暫停或心搏過緩事件。失敗率（約 4%）在小於胎齡兒與晚期早產兒大致相同。
• 證據：Cochrane 系統性回顧質疑測試是否真能預防罹病或死亡，以及未通過是否帶來不良影響，如延長住院或造成父母焦慮。該回顧未找到隨機試驗，結論是不清楚進行測試是否有益，或是否有害。

出院後追蹤 Follow-Up After Discharge

• 建議出院後 24 到 48 小時內由小兒科醫師檢查。
• 發展遲緩風險增加，應密切監測里程碑是否適當達成，需要時安排早期介入（如物理、職能、語言治療）。早期發展測驗也有助於找出認知遲緩，再以個別化教育計畫處理。
• 基層醫師要留意高罹病風險可能持續到新生兒期之後與幼兒期。一項近期研究顯示，因呼吸疾病入住小兒加護病房的 2 歲以下兒童，30% 為早產出生；其中 17% 為早期早產、12% 為晚期早產。

再入院 Readmission to the Hospital

• 晚期早產兒再入院風險增加：4.4% 對足月兒 2%。常見原因包括脫水、餵食問題、呼吸窘迫、呼吸暫停、發燒、感染與黃疸。
• 34 到 36 週嬰兒中，從未入住 NICU 者再入院風險約為足月兒的近 3 倍；入住 NICU 未滿 24 小時者為 1.3 倍。
• 因此需要出院後密切追蹤，評估哺乳與營養，並監測黃疸。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

閱讀時請留意 Points to Verify