胎兒健康評估Assessment of Fetal Well-Being

導論 Introduction

• 產科照護的主要目標之一，是評估並預防胎兒與新生兒的不良結局。
• 照顧母親是達成目標的一環：監測與治療慢性疾病（糖尿病、高血壓）或急性狀況（子癇前症 preeclampsia、早產 preterm labor），讓母體處於最佳狀態，是獲得理想周產期結局的重要面向。
• 監測與處理胎兒本身雖是更直接的一步，卻較不單純，因為要看進不易接觸的子宮內環境。過去數十年，隨著技術進步與對胎兒生理的了解增加，這方面的能力大幅改善，周產期罹病率與死亡率也隨之明顯下降（Fig. 12.1）。
• 產前胎兒評估的對象：因既有母體疾病（如慢性高血壓）或妊娠相關併發症（如胎兒生長遲滯 fetal growth restriction, FGR）而胎死風險上升的妊娠。
• 挑選對的風險族群，可提高對不良周產期事件的預測力；不過有些檢查也可能適用於低風險族群。
• 評估的價值在於可帶出治療選項，最常見的是適時分娩，以避免胎兒受害。
• 整體目標是降低周產期死亡率，而降低腦性麻痺（cerebral palsy）、可預防之產傷等罹病率，也與此目標交織在一起。
• 產前與產程中評估的條件不同，所以要分開看：
  • 產程的優勢：子宮頸擴張後可取得胎兒血液樣本。
  • 產程的限制：破水後羊水減少，超音波檢查變得困難。
  • 這些條件在產前都不存在，因此本章只討論產程開始之前的事件與評估。

總論 General Principles

檢測的原則 Principles of Testing

• 許多產前胎兒評估屬於篩檢（screening），會再引導後續檢查以做出診斷與決策，因此要掌握篩檢的基本原則。本章對這些原則的整理如下：
  • 所要偵測的結局有重大負擔：周產期罹病與死亡，對個人與整體醫療體系都是沉重負擔。
  • 工具本身可行：超音波與 FHR 監測通常容易、安全，病人也能接受。
  • 有介入機會：篩檢可能促成重要而及時的處置，例如給予產前類固醇（antenatal steroid）或分娩。
• 主要困難：檢測能否改善結局仍未被證實。
• 偽陽性問題：部分檢查（如 NST）偽陽性率高，若直接當診斷工具用（例如據以決定分娩），可能造成過度介入。
• 各項檢查的敏感度與特異度不一，提升檢查表現的關鍵步驟是挑選病人；胎兒監測的效用，來自針對特定風險輪廓審慎使用。

胎兒生理與行為 Fetal Physiology and Behavior

1. 第一孕期（≤14 週）主要是系統發育與器官生成。前 11 週以細胞增生（hyperplastic）方式增大，生長速率標準，很少偏離。第一孕期結束時主要器官系統已成形，因此第二孕期有機會評估發育異常。
2. 第二、三孕期是這些系統成熟的時期。
3. 第三孕期初神經與心血管系統通常已足夠成熟，可進行有意義的胎兒評估。

• 胎兒評估主要在第三孕期進行，關心的是預測或偵測低血氧與酸血症。
• 評估的基石是整合胎兒神經與心血管系統及其與酸鹼狀態的關係：低血氧與酸血症會表現為神經與心血管的變化，因此可被監測。
• 極高風險（不良周產期結局或死產 stillbirth）的妊娠，可早在第二孕期、23 至 24 週就開始胎兒評估。

技術 Technology

• 胎兒評估的技術基礎是超音波。
• 產前 FHR 監測靠都卜勒心動圖（Doppler cardiogram）：偵測胎心運動，特別是瓣膜的聲音；將心跳間隔換算成心率，再隨時間繪於圖紙上，形成 FHR 監測紙帶，即 NST 或宮縮壓力試驗（contraction stress test, CST）的基礎。

• 磁振造影（magnetic resonance imaging）常用來補充超音波，尤其是胎兒腦部影像。

適應症與時機 Indications and Timing

• 多數胎兒檢測流程採階梯式（stepwise），第一步是挑選合適的病人。
• 低風險妊娠建議的評估：一次超音波確認週數、一次基本解剖掃描。
• 染色體異常的產前風險評估是額外選項，包括細胞游離胎兒 DNA 分析（cell-free fetal DNA）、第一孕期風險評估（母血清分析合併胎兒頸部透明帶 nuchal translucency）、第二孕期母血清四指標篩檢（quadruple screen）；詳見第 26 章。
• 雖然最多 30% 的周產期罹病可能發生在低風險孕婦，但低風險妊娠在上述之外做例行胎兒檢測，並不是有效的資源運用。
• 高風險妊娠的周產期罹病與死亡風險較高，較有理由安排針對性或詳細解剖超音波，以及定期評估胎兒生長或 FHR。需加強監測的常見狀況見 Box 12.1。

時機

• 確認週數：應在最早可行的時點完成。
• 解剖篩檢：最好在第二孕期 18 至 20 週，此時解剖構造的可見度足夠。
• 監測胎兒窘迫的時機：目前沒有標準。可以確定的是，在可存活（viability，約 23 至 24 週）之前做 NST 或 BPP 用處很小。
• 各適應症的起始時間指引，主要依該週數的胎兒死亡風險而定。
• 多數流程最早於 32 週開始產前檢測；但風險最高的妊娠，若會為胎兒利益考慮分娩，可在更早週數監測。

低風險妊娠的胎兒評估 Fetal Assessment in Low-Risk Pregnancies

超音波：確認妊娠週數 Ultrasound: Pregnancy Dating

預產期與週數定義

• 預產期（estimated date of delivery）於妊娠初期依現有最佳資訊訂定，包括月經史、超音波資料與人工生殖資料。
• 單胞胎妊娠中位長度：自末次月經第一天起 280 天（40 週），或自排卵起 266 天（38 週）。

為何要準確定週數

• 早產與過期都會增加胎兒與新生兒風險；週數提供妊娠何時完成的大致預期，也是有效且適當安排監測、檢查與治療的基礎。
• 超音波準確定週數，與下列結果相關：FGR 診斷減少、早產安胎（tocolysis）使用減少、過期妊娠介入需求減少。
• 早期超音波也與多胞胎診斷增加相關。

月經定週數與超音波定週數

• 自然受孕、月經規律且正常的婦女，末次月經常是準確的定週數方式。
• 月經定週數較不準的情況：服用口服避孕藥、近期曾懷孕、月經不規則或經間出血。這些及其他不確定的案例，第一孕期超音波定週數準確有效。
• 胎極（fetal pole）從 6 週起可見，胎心跳應於 6 至 7 週前看到。

• 第一孕期超音波的適應症：確認子宮內妊娠（排除子宮外孕）、確認胎兒存活、記錄胎數、估計週數。
• 同一次檢查可評估母體骨盆與卵巢，尋找子宮肌瘤、苗勒氏管異常（müllerian anomalies）與卵巢腫塊（如皮樣囊腫 dermoid cyst）。
• 第二、三孕期通常記錄多項生物測量，如 BPD、頭圍、腹圍（abdominal circumference, AC）與股骨長，由電腦演算法估算週數。
• 其他長骨（肱骨、尺骨、脛骨）與小腦橫徑（transverse cerebellar diameter）也可能有助於估算週數。

超音波：第二與第三孕期 Ultrasound: Second and Third Trimesters

三種檢查類型

• 一般項目：胎心活動、胎數（含絨毛膜性與羊膜性）、胎位、生物測量、胎盤位置與臍帶附著處、羊水量、母體附屬器、子宮與子宮頸。
• 頭、臉、頸：側腦室、脈絡叢、中線大腦鐮、透明中隔腔（cavum septi pellucidi）、小腦、小腦延髓池（Box 原文作 Cistern magna）、上唇。
• 胸部：心臟、四腔切面（four-chamber view）、左右心室流出道、三血管切面與三血管氣管切面。
• 腹部：胃、腎、膀胱、臍帶於胎兒腹部的附著處、臍帶血管數。
• 脊椎：頸、胸、腰、薦椎。
• 四肢：腿、手臂、手、腳。
• 性別：用於多胞胎及有醫療必要時。

例行超音波的爭論

• 支持方：全面超音波可更準確定週數，並更早、更準確診斷多胞胎、結構畸形與胎兒非整倍體。
• 反對方：這是昂貴的篩檢（標準檢查 $100 至 $250），已發表研究顯示例行超音波並未明顯改變周產期結局，成本不見得合理。
• 後續成本效益分析：結果不一。在三級照護機構執行可省成本；由經驗較少的人員執行則為淨損失；在社會化醫療的國家執行證實可省成本。
• 原文的折衷看法：由高度熟練的超音波師與超音波專科醫師執行，較為節制的篩檢方式，或許能讓例行超音波同時有效且經濟。
• 非醫療用途的產科超音波不被美國產科婦科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）與美國超音波醫學會（American Institute of Ultrasound in Medicine）支持，原因包括可能造成檢查當下的虛假安心，以及發現異常時沒有正式追蹤流程。

第二孕期：適應症與判讀要點

• 適應症：週數不確定、子宮大小與估計週數不符、陰道出血、疑似多胞胎、會影響胎兒生長發育的內科疾病（糖尿病、高血壓、膠原血管疾病）、遺傳疾病家族史、疑似胎兒畸形或生長異常、疑似胎死。
• 美國多數病人於 18 至 20 週接受標準檢查，以篩檢結構缺陷。
• 了解正常生理才能正確診斷：中腸於 8 至 12 週正常會疝入臍帶內，可能被誤診為腹壁缺損。
• 胎盤位置：應在膀胱排空時記錄；母體膀胱過度膨脹或子宮下段收縮，可能造成前置胎盤（placenta previa）的假象。
• 前置胎盤追蹤：若在 18 至 22 週發現，應連續超音波追蹤胎盤位置。
  • 15 至 17 週發現：足月仍存在的風險約 12%。
  • 第二孕期較晚（24 至 27 週）發現：足月持續存在的風險 49%。
• 臍帶：也應成像，包括血管數與胎兒端、胎盤端的附著處。

第三孕期

• 適應症與第二孕期相似。
• 解剖掃描與胎兒體重估計的準確度隨週數增加而下降，肥胖婦女或合併羊水過少時尤其明顯。
• 仍應進行生物測量與解剖掃描，因為某些異常（如軟骨發育不全 achondroplasia）可能到妊娠後期才首次顯現。

胎動計數 Fetal Movement Counting

• 母親通常於 16 至 22 週感覺到胎動（quickening）。
• 機轉：胎兒低血氧通常伴隨活動減少，等於為維生活動節省能量與氧氣。
• 典型作法：請孕婦記錄感覺到 10 次胎動所需時間，通常在餐後胎兒較活躍時進行。1 小時內未達 10 次，通常建議進一步檢查。
• 證據分歧：
  • 英國與愛爾蘭的大型群集隨機試驗，納入超過 400,000 例妊娠，未顯示益處。
  • Cochrane 分析認為，支持以此技術預防死產的證據不足。
  • 挪威研究則發現，導入針對胎動減少處理方式的標準化衛教後，死產數明顯減少，且未增加因胎動減少而就醫的次數。
• 定位：低科技、可輕易用於所有妊娠的篩檢。是否改善周產期結局仍有爭議，但可作為符合成本效益的第一線策略。

高風險妊娠的胎兒評估 Fetal Assessment in High-Risk Pregnancies

胎心宮縮監測 Cardiotocography

生理基礎

• FHR 監測的原理：胎兒神經系統經由傳入與傳出網路，是呈現胎兒健康狀態的關鍵中介。
• 傳入：周邊化學接受器（chemoreceptors）與壓力接受器（baroreceptors）監測氧合、酸血症及其他生命功能，將訊息傳到中樞神經系統（central nervous system, CNS）。
• 傳出：CNS 處理訊息後，經傳出網路造成周邊變化，心臟方面可透過直接副交感迷走神經元、直接交感訊號，或間接由交感刺激兒茶酚胺釋放。
• 因此，胎心活動可視為胎兒氧合與酸鹼狀態的替代指標。

歷史簡述

1. 19 世紀FHR 已被視為胎兒狀態的重要指標；1821 年 Kergaradec 首度描述直接聽診胎心與子宮雜音（uterine souffle）。
2. 1876Pinard 的胎兒聽診器（fetoscope），此後多年 FHR 評估僅限於此。
3. 1957Hess 與 Hon 在耶魯大學引入電子 FHR 監測，當時靠頭皮電極直接監測；多年後都卜勒技術才讓心臟訊號可非侵入性偵測。

• 隨著發現某些 FHR 型態與胎兒受損及不良結局相關，FHR 監測成為胎兒評估工具。

FHR 紙帶四要素

• 基線（baseline）：正常為 110 至 160 次/分。
• 變異性（variability）：由基線振幅與頻率的不規則波動判定；少於 6 次/分常為異常。
• 加速（accelerations）：肉眼可見的突然上升，高峰高於基線 15 次/分以上、持續 15 秒以上；常與胎動同時出現。
• 減速（decelerations）：FHR 下降，常分為早期、變異、晚期，各有特定的病理生理關聯。
• 2008 年美國國家兒童健康與人類發展研究院（National Institute of Child Health and Human Development）工作坊報告雖主要針對產程監測，但對命名與判讀有很好的總結（Table 12.1）。

無壓力試驗 Nonstress Test

• 依週數調整：未滿 32 週時，加速高於基線 ≥10 次/分、持續至少 10 秒，常視為反應性。
• 考慮胎兒睡眠週期：胎兒有 20 至 30 分鐘的睡眠週期，前 20 分鐘無反應的 NST 可再延長 20 至 40 分鐘。
• 異常時的下一步：無反應性 NST，或有特定異常（基線過高或過低、減速）的 NST，應接著做 BPP。
• 其他造成無反應的原因：部分異常狀態（胎兒 CNS 異常、母體藥物攝取）可能造成無反應性 NST；這些情況下，超音波可能提供診斷或處置所需資訊。

檢查表現

• 偽正常：每 1000 次檢查 3 至 5 次，但這未扣除無法預防之胎兒死亡的基礎率。
• 主要問題：對胎兒死亡或受損缺乏特異性，偽陽性率可能高達 50%。
• 偽陰性率不高，可能因為 NST 測的是短期低血氧。
• 長期胎兒狀態可經羊水評估得知：羊水量與胎兒尿量相關，而尿量是腎灌流的替代指標。

宮縮壓力試驗 Contraction Stress Test

• 原理：評估 FHR 在宮縮下的反應，藉由評估胎兒對壓力的反應，改善 NST 的特異度與敏感度。
• 歷史定位：CST 比 NST 更早出現；NST 因禁忌症少、容易執行、所需時間與監督較少而較受青睞。
• 表現：相較 NST，偽正常率低得多（每 1000 次 0.4 次），一項研究中代表胎兒死亡風險降低八倍。
• 誘發方式：靜脈給予催產素（oxytocin）或母體刺激乳頭。
• 禁忌症：不應誘發宮縮者，如先兆早產、早產前破水（preterm premature rupture of membranes）、曾接受古典式剖腹產、前置胎盤。
• 判讀要求：連續 FHR 評估中，10 分鐘內至少 3 次宮縮才算可判讀。不滿意的檢查應調整刺激方式後繼續。

超音波 Ultrasound

• 低風險孕婦的例行超音波有爭議，但對高風險病人，少有人否認利遠大於成本。
• 高風險者發生解剖異常或生長異常等併發症的風險較高，多數高風險妊娠於 18 至 20 週接受專科檢查。
• 其他可用模式包括胎兒心臟超音波（fetal echocardiography）、三維超音波與都卜勒。

胎兒心臟超音波

• 心臟異常是產前最常見的重大先天缺陷。
• 偵測率：18 至 20 週解剖掃描時，四腔切面僅能偵測 50% 的先天性心臟異常；若四腔與流出道切面、三血管氣管切面都看清楚，可提高至約 65% 至 90%，但仍有 10% 至 35% 未被診斷。
• 影響敏感度的因素：執業類型（大學或社區）、操作者訓練與經驗、掃描時週數、母體體重、胎位、缺陷類型。
• 因此：所有胎兒心臟異常高風險的妊娠，都應由熟練的超音波專科醫師於 20 至 22 週進行胎兒心臟超音波。
• 高風險族群：
  • 孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus）
  • 個人或家族先天性心臟病史（不論病灶性質或是否已修補）
  • 母體使用可能致心臟畸形藥物（如鋰鹽 lithium、丙戊酸 valproic acid）
  • 單絨毛膜雙胞胎
  • 體外受精（in vitro fertilization）受孕；但僅以 clomiphene citrate、卵巢刺激或子宮內人工授精受孕者不包括在內

三維（3D）與四維（4D）超音波

• 相較二維：3D（納入胎動則為 4D）可同時呈現三個維度，改善複雜結構異常的描述；影像可儲存，之後或在遠端（遠距醫療）重建。
• 限制：受胎動影響大，也較易受胎兒肢體、臍帶與胎盤組織干擾。因動作干擾，3D 對胎兒心臟的呈現並不理想。
• 其他潛在優勢：
  • 表面成像（surface rendering）：許多軟組織構造更清晰，可改善部分畸形的診斷，尤其是顱顏異常（唇顎裂、小下顎、耳朵異常、臉部畸形、馬蹄足、手指腳趾異常）、顱內病灶、脊椎異常、腹壁缺損與胎兒腫瘤。
  • 妊娠早期：可能更準確測量妊娠囊、卵黃囊與頭臀長，也可能取得更準確的正中矢狀切面以測量頸部透明帶。
  • 測量組織體積：初步資料顯示，子宮頸體積可能預測子宮頸閉鎖不全風險；第一孕期胎盤體積可能預測 FGR 風險胎兒。
• 整體評價：3D 超音波自 1990 年代初即可使用，但尚未實現其承諾。短期內不太可能取代標準 2D，但在產科影像上是有價值的輔助模式；適合評估胎兒臉部異常、神經管缺損、胎兒腫瘤與骨骼畸形。

生長評估 Growth Assessment

正常胎兒生長是健康妊娠與孩子日後長期健康的關鍵要素。

臨床檢查：Leopold 手法與子宮底高度

• 妊娠腹部的系統性理學檢查由 Leopold 與 Sporlin 首先描述。此法在母體肥胖、多胞胎、子宮肌瘤、羊水過多（polyhydramnios）時有限制，但安全、低成本、耐受性好，且可能為產前處置增添有價值的資訊。
• 觸診分為 4 個 Leopold 手法（Leopold maneuvers），各用來辨識特定胎兒標記，或呈現胎兒與母體的特定關係。第一手法包含測量子宮底高度（fundal height）。

1. 約 12 週可在骨盆緣上方摸到子宮。
2. 此後子宮底高度每週約增加 1 cm。
3. 20 至 22 週到達肚臍高度。
4. 20 至 32 週健康、體重中等、胎兒生長適當的婦女，子宮底高度（cm，自恥骨聯合上緣起算）約等於週數。
5. 約 36 週子宮底高度達最高；之後胎兒下降進入骨盆準備分娩，高度下降。

• 限制：正常範圍很寬，一項研究顯示 20 週後每週的第 10 與第 90 百分位相差 6 cm。單靠子宮底高度會漏掉超過 50% 的 FGR 胎兒。
• 連續測量：由有經驗的產科照護者連續測量，比單次準確，可改善 FGR 診斷，敏感度最高報告達 86%。但較新的系統性回顧因缺乏隨機對照試驗，未能得出連續測量優於單純腹部觸診的結論。
• 若臨床檢查與週數不符，應做超音波以確認週數、建立較客觀的生長指標，也可能找到其他解釋，如多胞胎、羊水過多、羊水過少、胎死或子宮肌瘤。

超音波生物測量與估計胎兒體重

• 產科超音波長期以生物測量估算體重來定義胎兒大小，但有幾項關鍵限制：
  • 建立體重公式的迴歸方程式多來自橫斷面資料，依賴超音波後一段任意時間內出生的嬰兒，並假設所有胎兒的身體組成（脂肪、肌肉、骨骼）相同。
  • 24 至 37 週的「健康」生長曲線，資料來自早產分娩的妊娠；這些不應視為正常妊娠，且可能合併某種程度的子宮胎盤功能不全（uteroplacental insufficiency），不論自發或醫源性分娩。
• 儘管如此，若週數已確認無誤，現有資料顯示產前超音波可在 80% 的案例中證實生長改變，在 90% 的案例中排除生長異常。
• 估計胎兒體重（estimated fetal weight, EFW）常由數學公式得出，主要結合 BPD、AC 與股骨長。
• BPD 或許是第二、三孕期週數最準確的指標，但胎兒體重主要增加在腹部，所以AC 是評估胎兒大小最重要的單一測量，公式中權重也較高。
• AC 卻也是最難取得的測量，微小差異就會造成 EFW 很大的差異。
• EFW 準確度的影響因素：週數（以絕對值而言，早產或 FGR 胎兒比足月或巨嬰準確）、操作者經驗、母體體型、羊水量（羊水少時較難測量）。
• EFW 誤差：即使由有經驗者操作仍有 15% 至 20%。足月時超音波 EFW 不比有經驗照護者的臨床估計，或經產婦自己的估計更準確；因此必須放在臨床情境中評估，並與臨床估計權衡。
• 連續追蹤：連續評估比單次更有助於診斷生長異常。理想間隔為每 3 至 4 週，至少需 10 至 14 天才看得出明顯差異；生物測量本身有誤差，較頻繁測 EFW 可能造成誤導。
• 族群專屬生長曲線：若有可用，能改善辨識異常生長的能力；例如高海拔族群胎兒暴露於較低氧分壓，其曲線與海平面族群不同。
• 異常生長分為不足（FGR）與過度（巨嬰症 fetal macrosomia）。

胎兒生長遲滯（FGR）

• 病因分類：母體、胎兒或胎盤。這些機轉可單獨或合併發生，最終共同路徑都是生長欠佳與胎兒營養受損。

• 目前的篩檢流程：有 FGR 風險因子、發生產科併發症、或恥骨聯合子宮底高度落後者，再以超音波評估生長。美國、英國等國都採此流程，但已知不精確，許多有生長遲滯及周產期死亡風險的胎兒未被找出。
• 全面第三孕期超音波的前瞻世代研究：為改善上述不足，有研究比較了標準篩檢與全面超音波，以小於妊娠週數（small for gestational age, SGA）嬰兒為對象，結果如下表。

• 敏感度上升的代價是特異度下降、偽陽性增加；推行全面篩檢必須考量過度辨識高風險胎兒與後續過度治療的問題。
• 處置：早期準確診斷 FGR 並配合適當介入，可改善周產期結局。臨床與超音波提示 FGR 時，應徹底評估母親與胎兒，考慮轉介母胎醫學專科醫師；盡力找出原因，並調整或消除促成因素。
• 嚴重 FGR 的病因分布：
  • 最多 20%：胎兒染色體異常或先天畸形。
  • 25% 至 30%：以血管疾病為特徵的母體狀況。
  • 較小比例：胎盤形成異常。
  • 相當多案例（部分研究達 50% 或以上）：即使徹底檢查，原因仍不明。

巨嬰症（fetal macrosomia）

• 相關風險：剖腹產、器械輔助陰道分娩，以及母親（陰道、會陰、直腸創傷）與胎兒（骨科與神經損傷）的產傷。
• 肩難產（shoulder dystocia）併臂神經叢損傷（Erb palsy）是嚴重後果；糖尿病時風險更高，因胎兒上胸與頸部直徑增加。
• 判定方式：Leopold 手法腹部觸診與超音波兩者準確度似乎相當。
• 準確度問題：大胎兒的 EFW 較不準；羊水少、週數增加、母體肥胖與胎位都會加重誤差。臨床檢查在近 80% 的巨嬰中低估出生體重 0.5 kg 或以上。
• 巨嬰預測不算準確，偽陽性率 35%，偽陰性率 10%。
• 其他超音波測量（單獨 AC、臍帶周長、雙頰徑、上臂圍）仍屬研究性質，不應用於臨床。

羊水評估 Amniotic Fluid Assessment

羊水對胎兒的健康與發育很重要。過去在超音波中被視為附帶項目，現在則是評估胎兒健康不可或缺的一部分。

羊水的功能

• 緩衝物理性創傷。
• 提供不受限制或扭曲的環境，讓胎兒正常生長發育。
• 提供溫度穩定的環境。
• 讓呼吸道、腸胃道與肌肉骨骼系統正常發育。
• 協助預防感染。

羊水的來源與動態

1. 妊娠早期絨毛羊膜（chorioamnion）如多孔膜，水與溶質可通過；小胚胎貢獻很少。
2. 第一孕期後段液體開始經胎兒皮膚擴散，羊水量增加。
3. 妊娠後半主要來源是胎兒腎臟與肺；主要移除途徑是胎兒吞嚥，以及吸收入灌流胎盤表面的胎兒血液。
4. 前 32 週產生多於再吸收，羊水量持續增加（Fig. 12.4）。
5. 約 32 至 33 週羊水量達高峰，產生與再吸收相等。
6. 足月後羊水以每週 8% 的速率下降。

測量方法

主觀估計羊水量已獲驗證；另有兩種可快速準確評估的超音波測量。

• 目前偏好 MVP：用於評估羊水量與臨床決策時優於 AFI，不只因為容易操作，也因為 MVP 造成的產科介入較少，周產期結局則無明顯差異。

羊水過少的意義與處置

• 其他方面正常的妊娠若羊水過少，周產期死亡風險增加，因為羊水減少可作為子宮胎盤灌流下降、胎盤功能惡化的替代指標。
• 是否介入取決於週數、胎兒狀況與母體特徵等因素。
• 第一步：排除破水。破水時羊水量低，不再能預測胎盤灌流不良。
• 專家意見建議：單純且持續的羊水過少（MVP <2 cm）、其他方面無併發症的妊娠，於 36 至 37 週後分娩。

生物物理評分 Biophysical Profile

• 單靠 NST 未必足以確認胎兒健康，此時可做 BPP。
• BPP 是在 30 至 40 分鐘內完成的超音波評分系統。
• 最初用於過期胎兒，後來已驗證可用於足月與早產胎兒；但未驗證可用於活躍產程。
• 原始 5 項變數：胎兒大動作、胎兒張力（肢體屈伸）、羊水量、胎兒呼吸動作、NST（Table 12.2）。近來判讀 BPP 時則不納入 NST。

為何羊水量代表慢性狀態

• 第二、三孕期的羊水幾乎全由胎兒尿液組成，不受急性胎兒缺氧或急性胎兒 CNS 功能障礙影響。
• 妊娠後半、未破水而羊水過少，反映慢性子宮胎盤功能不全、腎動脈阻力增加導致尿量減少，或兩者皆有。
• 羊水過少易造成臍帶受壓，導致間歇性胎兒低血氧、胎便排出或胎便吸入。
• 有羊水過少時，不良妊娠結局（FHR 紙帶異常、Apgar 分數低、入住新生兒加護病房）較常見。
• 羊水可在 24 至 48 小時內大幅減少，所以對高風險妊娠做連續（每週）羊水過少篩檢很重要。

計分與處置

• 分母的差別：原始 BPP 含 NST，滿分為 10 分；近來判讀常不含 NST，所以 Table 12.3 同時出現 8/8 與 8/10 這類寫法，閱讀時要先看清楚是哪一種。
• 5 項計分相同（存在或正常 2 分，缺乏或異常 0 分，總分 10 分），但預測不良結局的能力並不相同：羊水量與不良妊娠事件的相關性最強。
• 內文整體判讀：8 至 10 分令人安心；4 至 6 分可疑、需再評估；0 至 2 分提示胎兒檢測異常（以前稱胎兒窘迫）。
• 胎兒檢測異常，或其他檢測正常但有羊水過少，都應促使評估是否立即分娩。

都卜勒 Doppler

• 都卜勒血流速度測定顯示血流方向與特性，可檢查母體、子宮胎盤或胎兒循環。
• 因胎盤的容量特性（placental capacitance），臍動脈是少數正常即有舒張期順向血流的動脈之一，也是妊娠中最常檢查的血管之一（Fig. 12.5）。
• 臍動脈都卜勒反映從胎兒到胎盤的血流阻力。
• 影響胎盤阻力的因素：週數、胎盤位置、妊娠併發症（胎盤早剝、子癇前症）與母體基礎疾病（慢性高血壓）。

臍動脈都卜勒的判讀

• 提供胎盤功能與胎兒狀態的間接測量。
• 舒張期血流減少、S/D 比上升：提示胎盤血管阻力增加與胎兒受損。
• 嚴重異常（舒張期血流消失或逆流）：特別不祥，與不良周產期結局相關，FGR 時尤其如此（Fig. 12.6A–D）。舒張期血流消失或逆流胎兒的整體死亡率可能接近 30%。
• 都卜勒異常常見於解剖異常或染色體異常，處置時要注意。
• 2013 年系統性回顧發現，高風險妊娠（FGR／疑似胎盤功能不全）使用臍動脈都卜勒，可降低周產期死亡風險，並減少產科介入。

何時使用、何時不用

• 靜脈導管（ductus venosus）與中大腦動脈（middle cerebral artery, MCA）都卜勒在 FGR 處置中的角色尚未明確。
• FGR 妊娠若臍動脈都卜勒嚴重異常，不論週數都應考慮緊急分娩。
• 生長正常胎兒出現這些發現該如何解讀，並不清楚；因此低風險婦女不應例行做臍動脈都卜勒。
• 適當適應症：FGR、臍帶畸形、原因不明的羊水過少、疑似或確診子癇前症，可能還有胎兒心臟異常。
• 未顯示有用：多種高風險妊娠，包括糖尿病與過期妊娠，主要因偽陽性率高。
• 因此，沒有 FGR 時，通常不會單憑都卜勒做產科處置決定。

MCA 都卜勒與胎兒貧血

• 非常有用的應用是以非侵入方式評估同種免疫（isoimmunization）造成的胎兒貧血。
• 機轉：嚴重貧血時心輸出量增加、血液黏稠度下降，MCA 血流增加；可用 MCA 都卜勒量峰值流速來呈現（Fig. 12.7）。
• 這有助於周產期醫師向病人說明是否需要臍帶穿刺（cordocentesis）與胎兒輸血。
• 其他血管（子宮動脈、胎兒主動脈、靜脈導管、胎兒頸動脈）的都卜勒研究大幅增進對母胎生理的了解，但目前臨床應用仍少。

總結 Summary

• 產科醫師有多種產前評估工具，各有特定用途與優缺點，因此很難套用一體適用的流程。
• 階梯式作法：對低風險病人使用適當檢查，再依檢查結果或病史找出需進一步檢查者。
• NST、胎兒體重評估與子宮動脈都卜勒等，可能特異性不足、偽陽性率容易誤導；與其他檢查合併可提高特異度。
• 令人擔憂的結果需要進一步調查或積極處理。

全章週數里程碑

1. 6 至 7 週胎極從 6 週起可見；胎心跳應於 6 至 7 週前看到。
2. 7.5 至 9 週胎兒張力於 7.5 至 8.5 週出現，胎動於 9 週出現。
3. 8 至 12 週中腸正常疝入臍帶，勿誤診為腹壁缺損。
4. 約 12 週子宮可於骨盆緣上方摸到。
5. 16 至 22 週母親感覺到胎動。
6. 18 至 20 週解剖掃描與詳細超音波的最佳時間。
7. 20 至 22 週胎兒心臟超音波；胎兒呼吸動作出現；子宮底達肚臍高度。
8. 23 至 24 週約為可存活時間，極高風險妊娠可早至此時開始評估。
9. 24 至 28 週FHR 反應性出現。
10. 32 週多數流程開始產前檢測的最早時間；NST 標準在此週數前可放寬。
11. 32 至 33 週羊水量達高峰。
12. 36 至 37 週後單純且持續的羊水過少，專家意見建議分娩。
13. 約 38 週巨嬰高風險婦女應記錄 EFW。
14. 39 週前疑似巨嬰不是引產適應症。
15. 足月後羊水每週下降 8%。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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