新生兒加護的倫理、資料與政策Ethics, Data, and Policy in Newborn Intensive Care

導論：為什麼倫理決策需要資料 Introduction

三角原則架構 The Traditional Framework of Principles

NICU 的倫理和其他臨床情境一樣，始於傳統的三角原則架構：

• 這些原則廣受接受，也天天被應用；問題在於原則之間有時互相衝突，此時必須很快決定哪種妥協最好。
• 衝突時要回答的問題：什麼才是對的？哪些事實該納入？各事實的權重多少？誰的意見算數？

決策的難易光譜 Straightforward vs Difficult Decisions

• 相對單純的決定：不復甦 21 週出生的嬰兒、對 28 週出生的嬰兒提供義務性支持、不對致死性異常（lethal anomalies）嬰兒施行心肺復甦術。
• 困難個案：原則相衝突時，應用到個案並不直接；單靠套用原則很少能找出解方。
• 應用原則須注意個案細節：立足於情境、納入資料，並在利弊平衡不明時體察病人方的偏好。

NICU 的不對稱：負擔與效益 Burdens and Benefits

• NICU 醫療人員時時焦慮地意識到：治療的負擔真實、立即而顯著，而介入的效益遙遠、屬統計性且難以預測。
• 嬰兒要承受數月的疼痛處置（插管、呼吸器、靜脈導管），只為期待最終結果良好。
• 結果有時模稜兩可，嬰兒留下終生後遺症。我們如何判斷當初做得對？類似情境下是否該再做一次？

背景 Background

取得資料 Getting Data

新生兒科可用的資料來源有多種，資料的型態決定其優缺點：

• 資料來源眾多提供了了解結果決定因素的機會，但資訊過多是好壞參半。
• 資料庫可能是地方、區域、全國或跨國層級，可能涵蓋所有嬰兒或僅特定次族群；這些差異造成不同的輸出結果。
• 照護者因此必須決定用哪個資料庫，以及如何解讀與應用結果。

取得重要的資料 Getting Data That Matters

核心問題：父母、醫師或法官需要哪些資訊，才能判斷何時治療是義務性的、何時可選擇？

胎齡與存活的分界

出生時可得的預測因子：Tyson 模型

• Tyson 等人利用 NICHD Neonatal Research Network，量化存活邊緣嬰兒死亡與神經學併發症的其他危險因子。
• 同胎齡下，單胞胎（singleton）、出生體重（birth weight）、產前類固醇（antenatal steroids）、女性都提高存活及完整神經發育結果的機率。
• 這些因子在出生時即可得知，能更準確估計存活與存活者神經發育障礙（neurodevelopmental impairment）的機率。
• 模型已製成公開且廣泛使用的計算器，許多地方用於諮詢面臨此胎齡分娩風險的家庭。
• 模型近期更新，納入較新的新生兒與產科結果，並提供範圍以反映各中心結果的巨大差異。

時間的價值：在 NICU 頭幾天決策

• 情感面：父母常珍惜把寶寶當成獨立個體認識的機會，而非僅憑出生時匿名的族群預測下決定。
• 資訊面：住院期間可得到有價值的資訊。已評估的時間敏感預後特徵包括：
  • 疾病嚴重度分數，如 Score for Neonatal Acute Physiology（SNAP）：出生第一天對死亡或存活預測力佳，但預測力隨時間減弱。
  • 出生後第一或第二週的頭部超音波結果。
  • 照護者對病人「將在 NICU 出院前死亡」的直覺。
• 照護者的連續直覺：對使用呼吸器、且另有倫理上可接受選項（拔管與緩和照護）的嬰兒，醫療人員連續判斷其將於出院前死亡，對「死亡或存活併神經發育障礙（MDI 或 PDI <70）」的合併結果預測準確得驚人。
• 合併超音波：頭部超音波異常、且醫師彼此同意可能死亡的嬰兒，2 歲時存活且 MDI、PDI 皆 >70 的機率 <5%，與胎齡無關。
• 這類隨時間累積的個別資料雖不完美，預測力仍高於任何出生時可用的演算法。

父母看重什麼

• 父母可能並不想要我們試圖提供的精確預後估計。
• 對許多父母而言，寶寶死於 NICU 不一定是最壞的結果；不嘗試救可能比嘗試而失敗在情感上更難承受，並可能留下終生的自我懷疑。
• 若「試過而失敗」比「沒試」更可接受，就能幫助判斷哪個結果統計對父母最相關。

合併結果指標的問題

• 許多資料庫研究（含 NICHD）預測的是「死亡或存活併嚴重神經發育障礙」，等於隱含地把嚴重失能與死亡視為同等壞的結果，並隱含「死亡機率高就不該復甦或給予維生介入」的假設。
• 替代思路：若試過失敗好過不試，或許應報告存活者中神經學完好的百分比，分母不含死亡嬰兒。
• 研究報告常因流行病學對「競爭結果（competing outcomes）」的顧慮而掩蓋此比例：未存活至出院者不可能在 2 歲出現發展遲緩，因此兩者被合併報告。

合併報告的兩個問題：

1. 統計上合理，但對家庭與臨床人員而言，NICU 內死亡與 2 歲發展遲緩是非常不同的情境；希望團隊嘗試復甦的父母，無法由此得知寶寶若存活會如何。
2. 掩蓋一項重要事實：NICU 存活者的神經學併發症發生率，在 23、24、25、26 週之間差異不大。此胎齡範圍的根本差異似乎在於能否存活；一旦離開 NICU，嚴重併發症風險大致相同。此結論見於單中心與多中心研究，涵蓋英國、加拿大、歐洲及美國。

過度悲觀的觀點與對超低週數早產兒的貶值

• 傳統上不正確地認為「mortality follows morbidity」：22–24 週死亡率最高，故存活者神經學併發症也最高。未把存活者的併發症與死亡分開分析助長了此信念，可能造成不正確的悲觀看法。
• Janvier 等人的大規模問卷比較了超低週數早產兒（micro-preemie）與其他年齡（足月兒至 80 歲）同等重症病人的復甦請求。結果一致顯示超低週數早產兒被貶值：在存活機率與存活者神經學併發症機率相當時，有更多回答者不提供復甦或會讓其死亡。

為存活者的併發症賦值的困難

• 傳統追蹤研究多僅限於 18–26 個月的 Bayley 分數，問題有多層。
• 「全有或全無」：多數追蹤文獻把 Bayley MDI 或 PDI >70 歸為正常、<70 歸為不良結果。連續分數或許更適合理解為優勢與需加強處的範圍，而非單一成敗指標。文獻以及格／不及格呈現，可能助長醫界對早產存活者的過度悲觀。
• 與學齡表現相關有限：早產兒 2 歲 Bayley 分數與 5 歲入學準備度的相關有限。新生兒學界解讀為 Bayley 本身不佳，但先天性心臟病嬰兒的 2 歲與日後結果相關緊密得多。
• 作者認為較可能的解釋：問題不在 Bayley，而是早產兒2 歲後仍有顯著的進步能力；也可能 2 歲 Bayley 尚未反映學齡時才成為問題的高階組織與執行功能。
• 當事人的評價：Verrips 等人一再顯示，失能兒童及其父母對自身生命及生活品質的評價，遠高於醫師或 NICU 護理師。絕大多數 NICU 存活者，即使有顯著永久性神經損傷，由最受影響的人判斷，仍擁有「值得活的人生（lives worth living）」。

資料有限的政策意涵 Policy Implications of Limited Data

• 儘管結果資料豐富，我們仍無法以許多臨床人員與父母決策所需的細緻度預測未來的神經學併發症。
• 這一點，加上對失能作為社會建構與醫學建構的認知改變，引發了對臨床照護有重要影響的法律挑戰。

公共政策：Baby Doe 案 Public Policy: The Baby Doe Case

1. 1980 年代聯邦政府試圖改變先天異常嬰兒的新生兒決策規則。
2. 1982 年美國印第安納州 Bloomington，一名唐氏症（Down syndrome）合併食道閉鎖（esophageal atresia）嬰兒出生；父母拒絕手術、選擇緩和照護，法院支持父母。
3. 上訴醫師與醫院上訴，印第安納州最高法院拒絕受理，嬰兒於 8 天後死亡。
4. 其後引發全國爭議，最終促成聯邦 Child Abuse and Treatment Act 修正案。

• 此法對臨床決策的規範權力有限，但象徵性地支持：維生治療不應僅因預期失能而不予施行。
• 當治療能帶來存活，但很可能或確定伴隨嚴重神經損傷時，仍有爭議。因此須問兩個問題：神經損傷會多嚴重？孩子出現最嚴重損傷的可能性多高？
• 對唐氏症嬰兒的道德標準轉變不是來自技術而是社會學：修復 Arnold-Chiari 畸形與十二指腸閉鎖（duodenal atresia）的能力，早在應用於脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）與唐氏症兒童之前就已存在。
• 改變的是愈來愈多人認識到，失能既是社會建構也是醫學建構，永遠兩者皆是，而非二擇一。

新生兒科醫師的醫療訴訟 Malpractice Cases Against Neonatologists

• 原文稱，在德州與威斯康辛州，醫師若 choose to do so「似乎」不負責任（語意見章末）。
• 其他州法院的整體傾向：
  • 一般對施行復甦的醫師寬容。
  • 若被請求認可讓嬰兒死亡的決定，多數僅在醫師與父母（偶爾加上倫理委員會）有共識時才同意。
  • 法院不急於懲罰違反父母反對而治療的醫師，也不急於授權醫師在父母希望繼續時停止治療。

2020 年行政命令

• 2020 年川普總統發布行政命令「Protecting Vulnerable Infant and Newborn Children」，指稱部分醫院拒絕提供必要的醫療篩檢檢查與穩定治療，或未對極早產或失能嬰兒提供可能救命的治療，即使父母懇求。
• 命令隨後摘述已有的法律要求，來源為 Baby Doe 爭議、Emergency Medical Treatment and Labor Act、Born-Alive Infant Protection Act。
• 多數專家認為該命令未在既有要求之外增加任何治療的法律義務。

政策、實務與結果的關係 Relationship Between Policy, Practice, and Outcomes

各國指引

• Guillén 等人（2015）分析 31 國指引：21 國（68%）支持 22 週給予舒適照護（comfort care），20 國（65%）支持 25 週給予積極照護（active care）；23–24 週各國差異很大。
• Wilkinson 等人回顧各國復甦政策及其對臨床實務的影響，發現歐洲三國閾值不同；這些實務反映以胎齡調整處置的國家指引，各國內部也有差異。

政策塑造結果統計

• Myrhaug 等人統合分析 19 國過去 20 年 22–25 週出生嬰兒的結果研究：22 週整體存活率近 0%，因多數研究中這些嬰兒未獲加護照護；住進 NICU 者存活率則為 24.1%。
• 各國政策與實務似乎都在變動：部分全國資料庫的近期報告（尚未見於同儕審查文獻）顯示，22 週出生嬰兒接受復甦較過去常見。

新生兒復甦與世代衝突 Neonatal Resuscitation and Generational Conflict

• 許多醫師似乎很自在地僅憑胎齡，把 24 週嬰兒的產房復甦稱為「可選擇」。考量胎齡以外的影響因子，作者認為這種做法過度簡化得奇怪。
• 醫學其他領域不這麼做：專業學會不建議僅依年齡分配加護資源，這種做法可稱「歧視性年齡主義（discriminatory ageism）」；對早產兒，或許也該同樣視為歧視，稱為「胎齡主義（gestational ageism）」。
• 有人主張限制治療是因為太貴，但研究顯示，相較於高齡呼吸衰竭病人使用加護資源，NICU 治療的成本效益非常好。
• 成本效益差異來自疾病自然史：
  • NICU：多數嬰兒不是很快死亡就是存活，資源多用在能活著出院的病人身上。
  • 成人加護：相反。住院每多一天，高齡病人存活出院的機會就下降，更高比例的資源用於無法活著出院的病人。

資料日益增多的意涵 Implications of Increasingly Available Data

周產期照護的新發展帶來新型決策資料，可能改變我們對新生兒期倫理議題的思考，例子包括胎兒醫學興起與擴大的新生兒基因體篩檢。

胎兒醫學中心 Fetal Medicine Centers

• 目標：找出高風險胎兒（尤其先天異常），在具胎兒診斷、治療與新生兒照護專長的中心照顧胎兒與母親；期望能及時、有效地介入先天性心臟病、先天性橫膈疝氣（congenital diaphragmatic hernia）等異常。

其成效取決於兩項因素：

一、有效的胎兒篩檢與診斷

• 前提是所有孕婦都能取得高品質產前照護；這些中心的存在應會帶動對更好產前照護與胎兒篩檢的期待與需求。
• 更好的影像與篩檢檢查將使胎兒異常更早診斷，也讓周產期醫師與父母面臨更複雜的抉擇：終止妊娠、胎兒治療，或出生後緩和照護或介入。
• 諷刺之處：更好的胎兒診斷讓人有更多時間考慮所有選項，反而可能提高終止妊娠的機率，即使出生後治療是可行的。

二、有效的胎兒介入

• 目前胎兒介入僅對相對少數的疾病有效：
  • 雙胞胎輸血症候群（twin-to-twin transfusion syndrome）的血管消融（vascular ablation）明確改善結果。
  • 脊髓脊膜膨出的子宮內手術也帶來較佳結果。
• 絕大多數產前診斷的疾病無法在子宮內有效治療。
• 胎兒醫學中心目前真正的希望，是更好地規劃分娩時與出生後立即的介入：有時改變分娩時機、方式或地點，有時讓兒科次專科團隊備妥，在出生後數分鐘內立即治療。這些努力可能改善結果。

擴大新生兒篩檢 Expanded Newborn Screening

新生兒篩檢可診斷的疾病近年大幅增加。決定納入哪些疾病很複雜，至少有三項原因：

全基因體定序 Whole-Genome Sequencing

• 許多中心已開始為特定新生兒族群提供全基因體定序（whole-genome sequencing, WGS）。如同新生兒篩檢，它可望為傳統方法難以診斷的新生兒帶來更好的診斷與治療。
• 顧慮：WGS 產生的不是一個結果，而是數萬個結果，比傳統新生兒篩檢更難解讀，因為每個嬰兒與成人都有許多基因變異：有些可診斷罕見疾病，有些已知良性，許多意義不明。

• WGS 可能發現：已知致病變異、可能致病的新穎變異，或已知致病基因中臨床意義不明的變異。
• 胎兒 WGS 是篩檢中新增的爭議：胎兒中心可在分娩前獲得資訊，可能改變所提供的介入；但即使胎兒影像極佳，無法做身體檢查仍限制了可解讀性。
• 臨床效度（clinical validity）是 WGS 複雜而具挑戰的面向：必須有證據證明 WGS 偵測到的特定基因罕見變異確實致病，且確實造成該臨床表現型。

總結 Summary

現代新生兒照護幸運地擁有可輔助許多決策的資料。以合乎倫理的方式運用資料照顧重症嬰兒，意味著必須同時了解日益增多資料的機會與限制。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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