皮膚感染Infections of the Skin

金黃色葡萄球菌感染 Staphylococcus aureus Infections

移生與流行病學

• S. aureus 普遍存在，約三分之一人口帶有此共生菌（commensal），好發於鼻孔（兒童尤然）、會陰及其他潮濕的皮膚表面。
• 剖腹產出生者比陰道產者更可能早期帶菌，反映其移生來自成人皮膚的細菌菌相。不過到出生 1 週時，多數新生兒的鼻咽或臍部都已有 S. aureus 移生。
• 嬰兒的侵襲性 S. aureus 感染仍是醫療照護上的難題。一項涵蓋 348 間新生兒加護病房（NICU）的回溯性研究顯示，侵襲性感染（定義為血液、腦脊髓液［CSF］、無菌體液或膿瘍培養陽性）的發生率為每 10,000 名嬰兒 44.8 例，其中多數由對 methicillin 敏感的菌株造成。
• 侵襲性感染的皮膚表現由局部或循環中的細菌毒素所媒介，因此 S. aureus 造成的皮膚病灶型態變化多端（protean morphology）。

膿痂疹 Impetigo

膿痂疹是一群由 S. aureus、A 族鏈球菌（group A streptococcus, GAS）或兩者共同引起的表淺皮膚感染。新生兒水疱性膿痂疹（bullous impetigo）由 S. aureus 引起，可在嬰兒室呈流行性發生，常歸因於鼻腔帶菌。

臨床表現 Clinical Findings

• 膿痂疹是最常見的新生兒皮膚感染之一。
• 水疱性膿痂疹：紅斑基底上的鬆弛水疱／大疱或膿疱，最常見於尿布區、臍周與皮膚皺褶處。破裂後留下潮濕的紅色基底，並有特徵性的鱗屑領圈（collarette of scale）。
• 病灶通常不緊密群聚，這點可與 HSV 感染區分。
• S. aureus 水疱性膿痂疹的侵襲性病例，也可能以大範圍脫屑、呈脫套樣（degloving pattern）的方式表現。
• 非水疱性膿痂疹（nonbullous impetigo）：薄壁水疱或膿疱，常位於四肢或臉部皮膚破損處；很快破裂，形成不同程度搔癢的糜爛紅斑，上覆蜂蜜色痂皮（honey-colored crust）。
• 兩型膿痂疹癒合後都不留疤。

病因 Etiology

• S. aureus 是水疱性膿痂疹的唯一病因，也是非水疱性膿痂疹的主要病因；GAS 也可能與非水疱型有關。
• 水疱性膿痂疹由局部產生的脫皮毒素 A 或 B（exfoliative toxin A/B, ETA/ETB）媒介。這些毒素切斷表皮淺層的橋粒蛋白橋粒黏蛋白 1（desmoglein 1），角質細胞間失去黏附，形成特徵性的鬆弛水疱。

診斷 Diagnosis

• 自膿疱、水疱或結痂斑塊取拭子做革蘭氏染色，見到成簇的革蘭氏陽性球菌可支持診斷。
• 確診靠取自血液、皮膚與軟組織的細菌培養。

治療 Treatment

• 及早治療時水疱性膿痂疹屬良性，但廣泛局部增殖合併外毒素產生或細菌擴散，都可能危及生命。
• 應儘速開始治療，並維持隔離，直到病灶不再擴散、不再結痂且開始重新上皮化。
• 密切監測嬰兒，對全身性疾病的徵象保持高度警覺。臍周病灶的嬰兒有細菌性臍炎（omphalitis）的風險。
• 極局限的感染：可用局部 mupirocin，但新生兒使用應謹慎。
• 較廣泛的病灶：需全身性（多數建議注射）給予抗青黴素酶抗生素（penicillinase-resistant antibiotic）7 到 10 天。
• 最終應依培養菌株的藥敏結果選藥，特別是 methicillin 抗藥菌株的發生率正在上升；此時可考慮 clindamycin、vancomycin 或 linezolid。

嬰兒室群聚感染

• 嬰兒室的 S. aureus 群聚仍持續有報告，也有人認為這類流行可能被低報。
• 群聚可表現為多例葡萄球菌性燙傷樣皮膚症候群（SSSS）、膿疱症（pustulosis）、水疱性膿痂疹、膿瘍或其他各種葡萄球菌感染型態。
• 被提出會增加群聚機會的因素：嬰兒室擁擠、醫護人員洗手遵從性差、臍帶照護不當、嬰兒室工作人員帶菌、群聚早期未隔離。
• 被提出可降低風險的做法：全面洗手規範、減少擁擠、提高護病比、監測工作人員帶菌情形。
• 以主動監測培養積極追蹤病人，再對有 S. aureus 移生的新生兒施以局部 mupirocin 與 chlorhexidine 沐浴，也曾成功限制葡萄球菌感染。

葡萄球菌性燙傷樣皮膚症候群 Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

水疱性膿痂疹是脫皮毒素的局部作用；SSSS 則是 S. aureus 所產生毒素經循環造成的全身性表現。及早診斷與治療可以救命。

臨床表現 Clinical Findings

• 最常見於足月嬰與幼童，但也有早產兒病例的報告。
• 突然出現體溫不穩、嗜睡與躁動，接著全身皮膚觸痛與紅斑。
• 紅斑通常先見於臉部，之後在皮膚皺褶（intertriginous）處更明顯。
• 臉部腫脹、結膜炎與明顯的孔口周圍結痂很常見；結痂加上口周放射狀裂隙，形成本病特徵性的面容。
• SSSS 不侵犯黏膜表面。
• 數小時到數天內可出現局部或廣泛的鬆弛大疱，隨後脫皮；輕撫外觀完好的皮膚就容易誘發，即 Nikolsky 徵象（Nikolsky sign）。
• 脫皮後患處呈疼痛、發亮的裸露斑片。此階段若皮膚受侵犯範圍廣，可能出現體溫調節、水分與電解質平衡及續發感染的問題。

鑑別：毒性表皮壞死溶解症

• SSSS 必須與毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）區分。TEN 是危及生命的疾病，表皮全層壞死，最常繼發於藥物使用。
• 兩者的區別特徵之一是 TEN 有黏膜水疱與出血性結痂。

病因 Etiology

• 症狀由循環中的脫皮毒素造成，毒素來自常無明顯臨床表現的 S. aureus 感染病灶。
• 一般認為嬰兒風險較高，是因為免疫與腎臟不成熟，使脫皮毒素在循環中過度累積。
• 具體而言，SSSS 病人的抗脫皮毒素抗體明顯低於健康對照組。
• 水疱性膿痂疹較常與 ETA 相關，SSSS 較常由 ETB 引起。
• 水疱性膿痂疹可在水疱內找到 S. aureus；SSSS 的菌則位於遠處原發部位，如鼻、口、結膜、臍部或割禮部位。因此新鮮皮膚病灶無菌，水疱液培養陰性。

診斷 Diagnosis

• 診斷有疑問時，可取皮膚切片做冷凍切片緊急判讀：表皮內水疱（而非全層水疱、於真皮表皮交界處分離）可區分 SSSS 與 TEN，從而快速開始適當治療。
• 臨床印象強烈時，自可能的感染病灶（鼻咽、結膜、臍部等）取拭子，有機會找出原發病灶。
• 革蘭氏染色可緊急進行，細菌培養則用來確認診斷。大疱病灶內不含細菌。
• 敗血症雖不常見但可能發生，故應採血液培養。

治療 Treatment

• 經驗性治療首選：cephalosporin 或抗青黴素酶青黴素（如 oxacillin）。
• 在 MRSA（methicillin-resistant S. aureus）盛行率較高的地區，以及全身性疾病嚴重的病人，應考慮加上涵蓋 MRSA 的藥物。
• Clindamycin：因皮膚穿透性較佳且能抑制細菌毒素產生，也可考慮作為第一線藥物。但抗藥性報告顯示，某些地區以 clindamycin 抗藥菌株為主，因此在藥敏結果出來前，併用 oxacillin 與 clindamycin 可能有幫助。
• 支持療法：病變廣泛時，可能需要水分與營養支持，並維持正常體溫。
• 密切監測續發性感染，特別是革蘭氏陰性菌。
• 開始治療約 2 到 3 天後，裸露區域變乾並開始脫屑。結痂、脫屑處可用生理食鹽水濕敷；塗抹溫和的軟膏潤膚劑可能促進皮膚癒合與恢復。
• 葡萄球菌皮膚感染反覆發生時，可考慮同時治療家庭成員。
• 與水疱性膿痂疹相同，表皮內的分裂面表淺，沒有續發感染或其他併發症時不會留疤。

鏈球菌屬感染 Streptococcus Species Infections

A 族鏈球菌 Group A Streptococcus

• 新生兒會發生皮膚鏈球菌感染，但比葡萄球菌感染少見。
• 嬰兒室曾有 GAS 群聚的報告，病菌由帶菌的母親或嬰兒室人員帶入。
• 皮膚表現：臍炎常見，也可見蜂窩性組織炎（cellulitis）、膿疱疹與甲溝炎（paronychia）。
• 擴散時：常表現為呼吸窘迫、類毒性休克症候群（toxic shock-like syndrome）、嗜睡、腹脹與進食不佳。
• 發燒等侵襲性疾病的典型徵象可能不存在，特別是出生未滿 5 天的新生兒。腦膜炎則較常見於 5 天大或以上的患兒。
• 由於可能導致敗血症與腦膜炎，受感染嬰兒應儘速找出、治療並嚴格隔離。
• 防止傳播最有效的措施：消毒臍帶殘端這個病菌貯存處，並對帶菌者與暴露嬰兒給予青黴素預防。
• 活動性 GAS 感染對青黴素反應良好。

B 族鏈球菌 Group B Streptococcus

• B 族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）是嬰兒室最常見的病原之一，仍是新生兒敗血症的主要原因。
• 早發型（early-onset，出生第一週內）：可能於待產與分娩時感染，最常表現為敗血症合併呼吸窘迫與休克。
• 晚發型（late-onset，7 天至 3 個月）：出生後感染，較常與腦膜炎及不良神經發育結果相關。
• GBS 皮膚感染不常見，但有文獻記載。最常見的皮膚表現是蜂窩性組織炎，常位於臉頸部。
• GBS 蜂窩性組織炎－腺炎症候群（cellulitis-adenitis syndrome）：典型發生於 1 到 11 週大，特徵是逐漸進展的紅斑與腫脹；皮膚外症狀包括發燒、躁動與進食不佳。
• GBS 也曾有糜爛、膿瘍與壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）的報告。
• 診斷：可靠血液培養，結果常為陽性；也建議做 CSF 培養。
• 治療：Penicillin G 或 ampicillin 是有效的第一線治療。

臍炎 Omphalitis

• 臍炎是臍帶殘端的細菌感染，約在出生第 3 天發生。
• 常見病原：S. aureus、Staphylococcus epidermidis、鏈球菌屬、Escherichia coli、Clostridium difficile、Klebsiella 與 Pseudomonas。這些細菌可來自產道或其他非無菌接觸，包括協助接生者的手。
• 嬰兒室曾有群聚報告，常歸因於葡萄球菌或鏈球菌感染。
• 危險因子：非計畫性在家生產、敗血性分娩（septic delivery）、早產、低出生體重、臍帶導管置放、破水時間過長、周產期母體感染。

臨床表現 Clinical Findings

• 特徵為臍周水腫、紅斑與觸痛，可能有帶惡臭的膿性分泌物。
• 感染可進展為蜂窩性組織炎或淋巴管炎，或往深層延伸至皮下組織、沿腹壁擴散，造成全身性感染徵象或壞死性筋膜炎。
• 其他可能的併發症：敗血症、腹膜炎、腸缺血、膿瘍與肝靜脈血栓。

診斷 Diagnosis

• 可對潮濕臍帶殘端的液體做革蘭氏染色與細菌培養，但此處容易受汙染，需配合臨床判斷。
• 必須與胚胎管道殘留（embryonic duct remnants）區分。

治療 Treatment

• 在培養與藥敏結果出來前，可經驗性使用全身性 ampicillin 加 gentamicin，涵蓋革蘭氏陽性與陰性菌。
• 皮膚臨床改善後，靜脈抗生素可改為腸道給藥。
• 適當的臍帶照護是預防臍炎的重要一環：

念珠菌屬感染 Candida Species Infections

• C. albicans 是通常以共生形式與人類共存的酵母菌。
• 出生後腸胃道、呼吸道與皮膚表面很快就有移生，一般認為主要來自母親泌尿生殖道，皮膚接觸也可能有貢獻。
• 宿主免疫力下降、表面菌相改變與表皮不成熟，都促成念珠菌致病與侵襲性疾病。
• 活動性感染可發生於子宮內、分娩時或出生後。

局部念珠菌感染（原發性皮膚型） Localized Candida Infection (Primary Cutaneous)

口腔念珠菌病（鵝口瘡） Oral Candidiasis (Thrush)

• 口咽念珠菌病的特徵是正常或紅斑基底上的附著性白斑，最常見於頰黏膜或舌頭。白斑難以用物理方式去除，可無症狀，也可能引起不適而減少進食。
• 估計 C. albicans 口咽移生高峰約在 4 週大，但多數移生嬰兒之後不會發生鵝口瘡。
• 印度一間 NICU 對 650 名嬰兒的研究中，約 3% 在平均 10.5 天大時出現有症狀的口腔念珠菌病，出生窒息（birth asphyxia）是唯一顯著的危險因子。
• 較新的一項前瞻性研究評估土耳其門診兒童的口腔病灶，發現未滿 1 個月的新生兒口腔念珠菌病發生率為 13.6%。
• 母親有症狀性念珠菌外陰陰道炎時，新生兒鵝口瘡比母親僅是移生時更常見。
• 分娩方式（陰道產或剖腹產）與出生第一年發生鵝口瘡看來沒有關聯。

念珠菌尿布皮膚炎 Candida Diaper Dermatitis

• 極為常見。皮膚念珠菌病的特徵是大片融合的紅斑、邊緣呈扇貝狀，典型侵犯潮濕的皺褶處。
• 可見周邊白色鱗屑與衛星狀丘疹（satellite papules）或膿疱。
• 另一種表現是多顆帶鱗屑的粉紅丘疹，融合成較大的斑塊。
• 除尿布區外，頸部皺褶與腋下等皺褶部位也可能感染，指甲亦然。

局部皮膚念珠菌感染的診斷 Diagnosis of Localized Cutaneous Candida Infection

• 可依身體檢查與病史做推定診斷，但將刮屑懸浮於 10% 氫氧化鉀（potassium hydroxide, KOH）中，以顯微鏡尋找酵母菌與假菌絲（pseudohyphae）很有用。
• 培養鑑定出病原可確診。

治療 Treatment

• Nystatin：多烯類（polyene）抗黴菌藥，對念珠菌有活性，對皮癬菌（dermatophytes）則無。
• 口腔病灶：通常對 nystatin 懸液反應迅速，劑量為 100,000 到 200,000 單位，口服，每日四次，共 7 到 14 天。
• 難治病例：可增加 nystatin 劑量或改用全身性治療。
• Fluconazole：口服或靜脈給藥曾用於頑固性鵝口瘡或有擴散高風險的嬰兒，但相對成本較高，較不適合作為第一線。
• 局部皮膚念珠菌病（其他方面健康的嬰兒）：局部藥物最容易處理，包括 nystatin、咪唑類（imidazole）抗黴菌藥（如 miconazole、ketoconazole）或 ciclopirox olamine。
• 近期一項研究檢視 0.25% miconazole nitrate 軟膏 7 天療程治療尿布念珠菌病，臨床治癒率約 50%；復發病程的治癒率更高，且未造成抗黴菌藥抗藥性。
• 哺乳母親：若母親也受影響，可能需要以 nystatin 乳膏或口服 fluconazole 治療母親。
• 龍膽紫（gentian／crystal violet）：對念珠菌屬有效的抗菌染料。0.5% 或 1% 水溶液已證實可安全有效地治療鵝口瘡，但因副作用（皮膚短暫染紫、黏膜潰瘍）較少使用；另有小鼠致癌性的報告。

先天性（子宮內）念珠菌病 Congenital (Intrauterine) Candidiasis

臨床表現 Clinical Findings

• 有時可在胎盤與胎膜上見到病灶，包括臍帶上特徵性的粟粒狀肉芽腫（miliary granulomas）：分散的黃白色平頂丘疹，直徑 0.5 到 4 mm。
• 先天性皮膚念珠菌病（congenital cutaneous candidiasis, CCC）：紅斑、丘疹與水膿疱，背景為強烈紅斑，常同時處於不同發展階段。
• 分布：最常侵犯背部、四肢伸側與皺褶處；臉部、口腔黏膜與尿布區相對不受影響。
• 有助於與較常見良性新生兒皮膚病區分的線索：掌蹠膿疱、甲溝炎，以及指甲受侵犯，包括甲脫落（onychomadesis）與黃色角化過度條帶（Fig. 93.3）。
• 少數情況下指甲變化是 CCC 的唯一表現，須保持高度懷疑才能正確診斷。
• 類似瀰漫性新生兒念珠菌病的燙傷樣紅斑（scald-like erythema）在足月兒也有報告，但更是出生體重低於 1000 g 早產兒 CCC 的特色。
• 皮膚病灶通常在 1 到 2 週內隨脫屑消退，指甲變化隨時間自行改善。
• 預後：足月兒良好；低出生體重兒則需保守看待（guarded）。

診斷 Diagnosis

• 新生兒水膿疱疹的鑑別診斷很廣，CCC 為其中之一（見 Box 93.1）。
• KOH 製片見出芽酵母與假菌絲，可在床邊快速診斷。
• 完整膿疱或皮膚刮屑培養陽性，或皮膚切片組織學見角質層內有黴菌成分，也都具診斷意義。
• 皮膚、血液、尿液與 CSF 培養通常陰性，但臨床鑑別診斷納入 CCC 時都應考慮；臨床懷疑全身性疾病時，以及所有早產兒，則為必要檢查。

• Box 93.1 所列病因：新生兒暫時性膿疱性黑變病（transient neonatal pustular melanosis）、新生兒毒性紅斑（erythema toxicum neonatorum）、葡萄球菌性膿痂疹（staphylococcal impetigo）、先天性念珠菌病（congenital candidiasis）、疱疹病毒感染（herpes virus infections）、李斯特菌（Listeria）、梅毒（syphilis）、蘭格漢細胞組織球增生症（Langerhans cell histiocytosis）。

治療 Treatment

• 情況良好、病程單純的足月兒：CCC 會在 1 到 2 週內自行消退，密切監測下的積極不介入（active nonintervention）可能就足夠；也可考慮局部抗黴菌藥。
• 高風險新生兒（特別是低出生體重兒或早產兒）：等待培養結果時即應開始經驗性全身治療。
• 建議治療：全身性 amphotericin 或 fluconazole，14 天或更久；已顯示可預防念珠菌造成的擴散與死亡。
• 其他可能需對高風險新生兒做全身治療的危險因子：抗生素或皮質類固醇治療、留置導管、靜脈營養（parenteral nutrition）。
• 需要更積極治療的臨床表現：呼吸窘迫、廣泛燒傷樣皮膚炎，或其他全身性感染的症狀徵象。

瀰漫性／侵襲性念珠菌病 Disseminated/Invasive Candidiasis

• 較常見於早產、極低出生體重（very low birth weight, VLBW）嬰兒。
• 典型經由產道或在嬰兒室被接觸處置時感染，但也可能為先天發病。
• 與先天性念珠菌病不同，侵襲性新生兒念珠菌病通常在出生第一週之後才出現。
• 體重超過 2500 g 的嬰兒很少發生 IC；體重低於 1000 g 的新生兒發生率升至 5% 到 10%。
• 最常見的病原是 C. albicans 與 C. parapsilosis。
• 全身性感染的危險因子：VLBW（< 1500 g）、留置導管、氣管內管、廣效抗生素（尤其第三代 cephalosporin）、類固醇、含靜脈脂肪乳劑的靜脈營養。
• 各醫療中心感染率不同，源自上述可改變危險因子的差異。
• 所有受影響新生兒的死亡率估計約 20% 到 30%，存活者的罹病率更高。

臨床表現 Clinical Findings

• 皮膚表現：糜爛性、燒傷樣皮膚炎後接著脫屑，以及帶鱗屑的紅斑片、丘疹、膿疱與膿瘍。
• 常可見皺褶處加重與口腔黏膜受侵犯。
• 瀰漫性念珠菌感染也有口周或全身性色素沉著的報告。
• 全身侵犯：由腸胃道與皮膚貯存處經血行擴散，最常侵犯腎臟、中樞神經系統（CNS）與眼睛；脾、肝、心臟、骨骼與關節也可能受累。
• 提示 IC、應徹底評估的表現：呼吸窘迫、體溫不穩、呼吸暫停、心搏過緩、腹脹與低血壓。
• 支持性檢驗：白血球升高、血小板低下，以及持續高血糖與糖尿。

診斷 Diagnosis

• IC 合併皮膚侵犯時，鑑別診斷與 CCC 相近，涵蓋從良性自限到快速進展、危及生命的新生兒水膿疱疹（見 Box 93.1）。及早正確診斷至關重要。
• 受侵犯皮膚的刮屑，通常可在 KOH 或 calcofluor white 製片及培養中找到病原。
• 觸片（touch preparation）：皮膚打孔切片的觸片陽性可加速瀰漫性念珠菌病的診斷。做法是將檢體真皮面用力壓印在載玻片上，再經 KOH 製片或革蘭氏染色後尋找酵母菌。
• 胎盤與臍帶檢體以適當染色做組織學檢查，若見黴菌成分也有支持意義。
• 瀰漫性疾病不易診斷：血液或 CSF 培養的敏感度估計為 50% 或更低；黴菌抗原偵測系統的敏感度似乎偏低，也尚未在新生兒測試。
• 尿液培養常出現偽陽性，但在高風險嬰兒與全身性疾病強烈相關，應配合臨床情境解讀。
• 除血液、尿液與 CSF 培養外，應考慮：眼科檢查、胸部 X 光（評估肺部侵犯）、心臟超音波，以及頭部與腹部超音波。

預後與治療 Prognosis and Treatment

• 早產兒全身性 C. albicans 感染是嚴重感染，罹病率與死亡率都高。
• IC 後遺症：神經發育障礙、耳聾、早產兒視網膜病變、慢性肺病與腎衰竭。
• 預防：減少上述危險因子並落實手部衛生被認為有效。也有人認為補充益生菌（probiotic）可提供保護。
• 經驗性治療：高度懷疑 IC 時，應在等待診斷結果期間開始經驗性第一線治療，這能改善臨床結果。
• 首選藥物：fluconazole 與 amphotericin B（排除泌尿道侵犯時可含 liposomal amphotericin B）。
• Echinocandins（如 caspofungin）：較不受青睞但也可考慮；因無法穿透玻璃體，不適用於有眼部侵犯的病例。
• Fluconazole 預防：曾建議用於 IC 發生率高（≥ 15%）之 NICU 中體重低於 1000 g 的新生兒。
• 但一項隨機對照試驗，在 IC 發生率較低的 NICU（包括多數美國與歐盟單位）評估體重低於 750 g 者的 fluconazole 預防，顯示 IC 或死亡率並未下降，提示此族群全面預防性給藥可能並不適當。
• 療程：建議在培養與影像記錄到微生物清除後，再治療 21 天。

原發性皮膚麴菌病 Primary Cutaneous Aspergillosis

• 原發性皮膚麴菌病（primary cutaneous aspergillosis, PCA）在新生兒，尤其早產兒，是逐漸增加的皮膚感染。
• 增加的原因：部分因極早產兒存活率改善，以及醫院內外施工使空氣中黴菌孢子的暴露增加。
• 推測途徑：主要經由外傷性損傷，接著在放置靜脈管路，或使用膠帶、彈性敷料、手臂固定板、cyanoacrylate 黏著劑或受汙染紗布時接種。
• 促成因素：皮膚屏障與免疫系統不成熟、NICU 病人常用全身性皮質類固醇、使用廣效抗生素。

臨床表現 Clinical Findings

• 典型表現為紅斑性丘疹、斑片或斑塊，隨時間可變成膿疱，最後可能形成皮膚潰瘍合併結痂，有時伴紫斑。
• 鑑別診斷：其他深部黴菌感染、皮膚綠膿桿菌（Pseudomonas）感染，或發炎性疾病，如皮膚型結節性多動脈炎（cutaneous polyarteritis nodosa）與壞疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）。

診斷與治療 Diagnosis and Treatment

• 診斷：皮膚切片做組織學分析與組織培養。
• 必須排除全身侵犯，尤其病灶為多發時。評估已知或疑似 PCA 時，應考慮血液培養、胸部 X 光、心臟超音波、眼底檢查、腰椎穿刺與腹部超音波。
• 治療首選：amphotericin B，可考慮其微脂體劑型；voriconazole 可作為替代。
• 單一病灶：應考慮外科清創以防止全身擴散。

頭癬與體癬 Tinea Capitis and Tinea Corporis

• 皮癬菌病（dermatophytoses）在新生兒不常見，包括體癬（tinea corporis，侵犯身體）與頭癬（tinea capitis，侵犯頭皮）。它們臨床上可能被誤認為更嚴重的疾病，因此必須認得。
• 最常由 Trichophyton 與 Microsporum 菌種表淺侵犯表皮造成；一般認為嬰兒發病部分與表皮及免疫不成熟有關。
• 住院嬰兒（特別是 NICU）的其他誘發因素：潮濕悶熱的環境、廣效抗生素、頻繁使用膠帶與器械。

臨床表現 Clinical Findings

• 新生兒頭癬：掉髮、紅斑與鱗屑以不同組合出現，可見環狀型態，也可能有淋巴結腫大；可能合併或不合併體癬。
• 體癬：典型為環狀斑片或薄斑塊，中央消退，周邊有紅斑與鱗屑。
• 文獻報告的較不典型表現包括膿疱、結節與水疱。
• 鑑別診斷：新生兒紅斑性狼瘡（neonatal lupus）、蘭格漢細胞組織球增生症、膿痂疹、HSV 感染，以及脂漏性皮膚炎等良性診斷。

診斷與治療 Diagnosis and Treatment

• 想到皮癬菌感染很重要：及時辨識可避免為排除新生兒紅斑性狼瘡等較嚴重診斷而做昂貴且不必要的檢查處置。
• KOH 製片是快速診斷體癬或頭癬的實用床邊工具；表現不典型時也可考慮皮癬菌培養與皮膚切片。
• 治療：局部或口服抗黴菌藥。
• 局部治療每日兩到三次，藥物包括唑類（azole）抗黴菌藥或 terbinafine，即使頭皮感染也能幫助清除；由於全身吸收與潛在副作用風險低，是適當的第一選擇。
• 新生兒黴菌感染的診斷、預防與處置可參閱第 36 章（Fungal Infections in the NICU）。

單純疱疹病毒感染 Herpes Simplex Virus Infection

• HSV 有兩型：HSV-1 與 HSV-2。過去 HSV-2 與生殖器疹相關、HSV-1 與口唇感染相關，但 HSV-1 相關生殖器疱疹的發生率看來正在增加。
• 新生兒感染可由任一血清型造成。
• 成人 HSV 感染盛行率高，新生兒疱疹卻相對少見。然而及早辨識並儘速開始治療至關重要，延誤治療的後果可能極為嚴重。
• 新生兒期 HSV 感染約 5% 來自子宮內暴露，另約 10% 發生於出生後，多數發生在周產期。

臨床表現 Clinical Findings

• 依侵犯範圍分類：皮膚、眼睛及／或口腔（skin, eye, and/or mouth, SEM）疾病，無內臟或 CNS 侵犯；CNS 疾病；瀰漫性疾病。
• 通常在出生後一到兩週內發病，CNS 疾病稍晚，約 16 到 17 天。
• 可表現為體溫不穩、嗜睡、躁動、進食不佳，或類敗血症症候群，可能包括新發癲癇、肺炎與瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）。
• 約 60% 到 80% 患兒有特徵性皮膚病灶，或在病程中出現；但仍有相當比例的病人全程都沒有皮膚水疱。

皮膚、眼睛及口腔疾病 SEM Disease

• 約 45% 受感染嬰兒屬此型，常在出生第 10 到 12 天左右出現。
• 特徵性皮膚病灶始於紅斑，迅速演變為紅斑基底上單發或群聚的水疱；繼續演變可形成膿疱、痂皮或糜爛。
• 水疱形成常見於外傷部位，包括先露部（presenting part）與胎兒電極放置處。
• 結膜炎相對常見，口腔侵犯則仍屬罕見。
• 及早治療時預後極佳，罹病率低，死亡率為零；若未治療，四分之三的病例會進展為瀰漫性或 CNS 疾病。
• 出生後 6 個月內皮膚水疱復發三次或以上的 SEM 嬰兒，神經損傷風險看來較高。

中樞神經系統疾病 CNS Disease

• 約 30% 受感染嬰兒屬此型，死亡率與神經發育異常風險都增加。
• 至多 70% 的 CNS 疾病嬰兒在感染過程中有皮膚侵犯。
• 早產與開始治療時已有癲癇，看來即使接受治療（acyclovir 時代）仍預示較差的預後。

瀰漫性疾病 Disseminated Disease

• 其餘 25% 嬰兒有瀰漫性疾病的證據：敗血症、肝衰竭、腦炎、DIC、呼吸窘迫。
• 此組 40% 的病人沒有任何皮膚表現。
• 預後比其他型差。高劑量 acyclovir 已使結果較歷史水準改善，但死亡率仍估計約 30%；存活者近 20% 有神經發育遲緩。

先天性 HSV 感染 Congenital HSV Infection

• 子宮內感染的嬰兒有獨特的臨床表現。
• 皮膚：出生時幾乎都有病灶，包括大片糜爛與大疱、疤痕、色素過度沉著、色素減退與皮膚發育不全（aplasia cutis）。
• 其他常見表現：小頭症、水腦無腦畸形（hydranencephaly）、顱內鈣化、脈絡膜視網膜炎、視神經萎縮與小眼症。

病因 Etiology

• 多數新生兒單純疱疹是周產期垂直傳染的結果。
• 已開發國家多數新生兒 HSV 感染繼發於 HSV-1，反映 HSV-1 相關生殖器疱疹的盛行率上升。
• 一般感染途徑是分娩時接觸處於活動性排毒期的生殖道黏膜；排毒可有症狀，也可無症狀。
• 醫師也應留意與特定族群或宗教團體相關的少見傳播方式。例如極端正統派猶太族群中，儀式性割禮後以口與生殖器接觸吸血，曾有出生後傳播 HSV 的報告。

流行病學 Epidemiology

• 已開發國家新生兒 HSV 感染發生率為每 100,000 活產 1.6 到 33 例。
• 相較於生殖器疱疹再活化，母親為第一次發作的原發感染或第一次發作的非原發感染時，新生兒疱疹風險較高。後者指已有對另一血清型的保護性抗體者，又感染了新的 HSV 血清型。
• 遺憾的是，估計至多 80% 將 HSV 傳給嬰兒的母親沒有已知的生殖器疱疹病史。
• 其他危險因子：陰道分娩、破水時間過長、母親 HSV-1 感染、分娩時使用器械（如胎兒頭皮電極）。

診斷 Diagnosis

• 需要高度懷疑，特別是沒有皮膚表現的病例。出現特徵性疱疹病灶時，鑑別診斷包括其他水膿疱疹病因（見 Box 93.1）。
• 自新鮮水疱基底刮取皮屑做 Tzanck 抹片或直接螢光抗體檢測，是相對快速的皮膚 HSV 偵測方法，但兩者診斷率不一，主要受檢體時間、品質與處理影響。
• 病毒培養與聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）偵測 HSV DNA 是診斷新生兒 HSV 感染的首選方法；CSF 檢體 PCR 的敏感度為 75% 到 100%。
• 建議採集 CSF、口咽、肛門、結膜與鼻咽檢體。
• 周邊血液 PCR 也有助於確立診斷，但無法協助判定疾病範圍。
• HSV 血清學檢查不是有用的診斷輔助。
• 血清 alanine aminotransferase 若升高，可能代表瀰漫性疾病。

治療 Treatment

降低垂直傳染

• 降低風險的策略：剖腹產、母親預防性抗病毒治療，以及對分娩時正在排毒的母親限制侵入性監測。
• 有活動性病灶或前驅症狀的婦女接受剖腹產，已證實可降低新生兒 HSV 感染風險。
• 母親以 acyclovir 抑制治療，已知可減少足月前後的生殖器病灶及剖腹產次數，但是否降低新生兒感染 HSV 仍不清楚。

新生兒抗病毒治療

• 及早抗病毒治療對降低嚴重併發症與死亡風險至關重要。
• 所有推定新生兒 HSV 感染的病例都應接受靜脈 acyclovir，建議劑量 60 mg/kg/day，每 8 小時給予，每劑 20 mg/kg。
• 副作用：暫時性嗜中性白血球減少，需持續監測；腎毒性也有記載，但在腎功能正常且密切監測水分狀態的病人似乎較少見。
• 療程：SEM 疾病 14 天；瀰漫性與 CNS 疾病 21 天。
• 有 CNS 侵犯時，應在治療結束時重複以 PCR 評估 CSF 中的 HSV；若仍陽性，應繼續治療直到 PCR 轉陰。
• 新生兒病毒感染的診斷與處置可參閱第 34 章。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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