新生兒轉運Neonatal Transport

導論 Introduction

為何需要轉運基礎建設 Why Transport Infrastructure Matters

• 醫療區域化有助於集中資源，並已改善病人預後；但要達到最佳的協調照護，必須建立並持續精進足夠的醫療轉運基礎建設，才能把病人送到區域中心，也把專科照護送到需要的病人身邊。
• 各類機構都可能需要轉運：
  • 提供基本或專科服務的中心：有時需要次專科照護。
  • 提供次專科照護的中心：有時因床位容量（capacity）或特殊照護（如 ECMO）而需轉出。
  • 沒有產房、但新生兒會被帶來就醫的醫院：也可能需要轉出，這些病人的潛在罹病率與死亡率取決於新生兒轉運是否高品質且有效率。
• 1960 年代與 1970 年代初期，轉送新生兒中心多屬臨時安排，例如用警車或一般救護車；今日的轉運計畫提供更精密的照護層級。
• 許多轉運服務與中心是順應單一中心需求而發展，並未清楚顧及服務的協調與區域化。位於相近地區或爭取相近病人族群的競爭系統，造成地面與空中服務重複，有時為了維持或增加病人量與收入，反而增加病人與醫療人員的風險與成本。
• 新生兒與兒科轉運醫學的國內與國際照護標準仍在演進。轉運指引與標準可參考：
  • Commission on Accreditation Medical Transport Systems（CAMTS）
  • Joint Commission Resources International（JCRI）
  • Ground Air Medical qUality Transport（GAMUT）品質改善協作組織

轉運的情境類型 Types of Neonatal Transport

• 院內轉運（intrafacility）：在同一機構內為了取得某項服務而移動。
• 院際轉運（interfacility）：常見於服務能力較低與較高的機構之間，也可能因容量、地理或其他因素而發生在服務層級相近的機構之間。
• 被轉運的病人可能是高急症度、相對穩定，或處於不同階段的恢復期照護。
• 每一類轉運都需要四項條件：預先規劃、有技術且合格並經認證的轉運人員、足夠的運輸工具等模式（如轉運載具），以及轉介端與接收端之間穩固的溝通與關係。轉運協議（transfer agreements）可減少無效率，使病人更快獲准並完成轉運。
• 本章涵蓋：新生兒轉運的考量與要求；轉運團隊運作（設備、人員、轉運方式、醫療法律議題）；以及新生兒轉運系統可能遇到的一般與特定主題，包括品質改善機會。

新生兒照護區域化、社區照護與轉運協議 Regionalization of Neonatal Care, Care in the Community, and Transfer Agreements

歷史觀點 Historical Perspective

1. 1920 與 1940 年代出現新生兒站（neonatal stations）：院內具備額外資源、用於照護早產兒的區域。區域化與轉運的概念由此發展而來；其衍生結果之一是發展出設備與流程，把早產兒從當地其他醫院轉到具專科服務的醫院。
2. 1960–1970 年代對新生兒照護的興趣增加，提供早產兒服務的醫院隨之增多。
3. 1976 年March of Dimes 發表 Toward Improving the Outcome of Pregnancy：依複雜度將孕產婦與新生兒照護分級，並建議將高風險病人轉介到人員與資源足夠的中心。目標是建立標準定義，以比較區域內各機構的健康結果、資源使用與成本；高風險孕婦可主動參與選擇生產服務，企業也能替員工選擇合適的醫療資源。
4. 1993 年March of Dimes 後續報告 Toward Improving the Outcome of Pregnancy: The 90s and Beyond 重申區域化照護的重要性，並進一步界定照護層級。區域照護概念被納入 Guidelines for Perinatal Care。
5. 1970 年代的驅動力：能照護低出生體重（low birth weight, LBW）新生兒的集中訓練人力不足，以及維持這些技能的經濟成本。
6. 1980 年代末至 1990 年代：技術與臨床專業擴散到區域三級中心之外，中階照護 NICU 數量增加，模糊了原本各照護系統之間的許多區別。

去區域化的後果與證據

• 無論是第三方付費者或其他因素所驅動，「區域照護」有多種解讀與應用，結果是照護選項變多，但並未必使所有病人的結果都改善或達到最佳。
• 例：Kastenberg 等發現，極低出生體重（very low birth weight, VLBW）合併壞死性腸炎的新生兒，在低病人量的中階 NICU 照護時，死亡率顯著高於在高病人量且急症度層級較高的單位。
• 能證明區域化新生兒照護系統與預後改善具明確因果關係的有力證據仍有限。了解去區域化系統對照護品質與病人預後的影響，有助於判斷哪些新生兒需要轉往區域性、高病人量、高急症度中心，以及如何善用新生兒轉運系統。
• Tanem 等於 2016 年的論文對轉運人力做了描述性回顧，內容包括轉運訓練與團隊配置。

社區照護與回轉 Care in the Community and Back Transport

• 區域化、空間限制與長期照護協調，形成現行的雙向系統：新生兒因急性或重症需求被轉往更高層級；重症緩解或穩定後，再回轉（back transport）到適當中心，通常離家較近。
• 區域化指引應支持不再需要最高層級照護的病人回到社區機構。回轉與在他院照護的病人選擇，應配合社區醫院的能力與專長。

遠距醫療 Telemedicine

• 遠距醫療與即時評估、即時醫療指導技術日益普及，可能提升偏遠機構與人員在初步穩定階段的能力，也可能協助照護高風險新生兒的持續照護者。
• 轉運團隊在病人床邊時，若能與接收端專科醫師即時溝通，遠距醫療也可能強化其評估與照護。

• 遠距醫療是醫學中快速成長的領域，在 NICU 的應用持續增加，也是嬰兒轉運可繼續發展的方向。

轉運協議 Transfer Agreements

• 第三方付費者常主導決策，但機構之間也可藉由正式的轉運／優先提供者協議（transfer/preferred provider agreements）或歷史與人際關係建立轉運關係。
• 協議有助於界定機構與轉運服務之間的角色、共識與期待，也可能細列給付問題。
• 協議設定參與機構的期待，最終目標是及時把病人由一機構移到另一機構。
• 協議應由法律顧問審閱，確保符合州法。

孕產婦轉運 Maternal Transport

• 新生兒轉運系統也必須決定孕產婦轉運是否屬於其職責範圍。
• 於院外出生而需轉到三級中心、或在三級中心之間轉送的早產兒，預後較差，包括死亡率與罹病率（如腦室內出血 intraventricular hemorrhage）上升。
• 多位研究者顯示，VLBW 新生兒在具三級 NICU 的醫院出生時死亡率最低。
• 2003 年 Clark 支持：只要可能，早期早產待產的婦女應移送至區域醫院，而非等新生兒出生後再轉運。但該研究的檢定力不足，無法就區域 NICU 與大型社區 NICU 的差異提出建議。
• Vieux 等試圖辨別哪些 LBW 新生兒較適合在三級區域中心照護，發現某些因素與新生兒加護需求增加或減少有關。這些資料有助於制定早產待產婦女的轉運指引，並善用轉運與地方社區資源，以確保及時轉送與最佳結果。

轉運通訊 Transport Communication

集中式通訊 Centralized Communication

• 發展與提升轉運能力的關鍵概念是集中式通訊，常以通訊中心（communication center）的形式呈現。
• 轉介醫師直接打給接收醫師看似最有效率，其實還有更有效的方式。在沒有集中窗口的系統中，轉介者要穿過總機、單位協調人員、多位醫師，甚至多個科別才能完成一次轉運；過程耗時，常令人挫折，而這些時間本可用於直接評估與照護病人。

雙方都須掌握的成功轉運要素

• 認知並確認轉運的需要。
• 了解適當且可用的轉運模式與選項。
• 確定適當的接收機構，並取得接收醫師同意。
• 確認區域與當地的床位容量。
• 檢視目前的醫療問題。
• 決定所需的轉運服務，包括人員。
• 派遣轉運團隊，以及其可能的限制。

透過通訊中心集中接入，上述功能可同時進行，使轉運反應更快，也讓照護該病人所需的人員都能適當參與。

• 集中號碼：24/7 可立即聯繫轉運系統或中心人員。
• 聯絡號碼：對外宣傳、容易記憶、24/7 有人監看。
• 單一來電／單一聯絡點：轉介者一次完成所有轉運需求。
• 專職通訊中心人員：受過轉運專門訓練。
• 通話錄音：用於品質保證與品質改善活動。

醫療監督 Medical Supervision

• MCP 須熟悉並精通相關醫療領域，也要掌握最新的轉運能力。大多數新生兒轉運中，此人應為新生兒科醫師。
• 轉介或接收醫師有時會要求或希望加入其他醫學專長。例：發紺型 CHD 新生兒可由轉介醫師暫時穩定，再由接收端 MCP 與合作的心臟加護醫師提供進一步建議。
• 通訊中心可協助在首通電話就串連多位醫師，讓各方得以提出並討論最高層級的建議。
• 這類電話最好錄音，以利品質管制或需要查證資訊時回顧；也應讓轉運人員一起參與，直接傳達背景資訊與照護計畫。

轉運方式 Mode of Transport

誰決定、依據什麼決定 Who Decides and on What Basis

• 轉介已提出、並開始與 MCP 討論後，轉運流程才真正展開。此時轉運方式是重要決定，最終責任在轉介醫師；MCP 可依轉運團隊與通訊中心提供的資訊給予適當影響。
• 除了轉介與接收機構之間的距離（影響總轉運時間）之外，影響因素還有：
  • 可用的轉運方式。
  • 各方式的人員配置與參與者的醫療專長。
  • 病人目前的穩定度，以及在預估轉運時間內疾病可能的進展。
  • 轉介機構與人員的能力。
  • 病人需要介入與確定性照護的急迫程度。
  • 地理與天氣。
• Quinn 等探討決策因素，發現啟動直升機而非地面單位，除了距離較長（車程 >45 至 60 分鐘）之外，還取決於是否認為有高風險臨床狀況，特別是神經血管與呼吸問題，其影響甚至大於血壓或心跳。
• 目前有指引，但沒有全國性的絕對準則或標準規定地面或空中轉運的選擇。各方式都有一般性及依個案而定的好處、限制與風險。

各方式的風險與限制 Risks and Constraints

一、生理壓力與不適

• 空中與地面轉運都可能因振動、噪音等刺激，使新生兒產生生理壓力與不適；應盡量使用緩解措施，例如凝膠床墊與耳罩。
• 空中轉運另有特定壓力來源：加速與減速時的重力、溫度變化、隨高度下降的濕度。
• 高空生理問題會影響有呼吸問題或空氣滯留（air trapping）的病人，也影響含氣設備（如氣管內管氣囊、喉罩呼吸道 laryngeal mask airway）。

二、天氣與距離

• 天氣與距離會使某種方式在當下變得較可行或較不可行。
• 例：地面轉運可能因天候限制少且車輛多而較容易取得，但總轉運時間相對於病人的臨床需求可能過長。

三、載運人數限制

• 各方式的特定載具都有乘員限制，尤其是旋翼機。
• 這可能使父母或家屬等額外乘客無法同行；若重量與平衡有問題，甚至可能影響機組人員。

轉運人員、教育與團隊組成 Transport Personnel, Education, and Team Composition

轉運決策的責任與教育 Decision Responsibility and Education

• 決定轉運方式時，必須了解轉運系統與相關人員的能力。依 EMTALA，辨識適當轉運方式與人員的最終責任在轉介醫師；三級照護與轉介中心則有機會協助轉介者做好最佳轉運與醫院規劃及使用。
• 影響轉運決定（及院內照護需求）的一般議題：病人目前的照護層級、對不同醫療能力或設備的急迫性、目前醫師的能力、病人穩定度、醫師與病人可用的選項、轉運過程的效率與品質。
• 理想上這些議題是轉運是否恰當的關鍵；但轉介者常因資源不足，被病人的嚴重度或急症度壓垮，首要希望是盡快把病人轉出，因而可能只看轉運速度而非照護品質。
• 接收與三級中心必須教育轉介者：穩定、初步反應的啟動與品質、轉運選項與確定性照護，對把病人預後最大化都很重要。

團隊組成與資格 Team Composition and Credentials

• 考慮團隊組成時，要看人員的素質、專長與經驗，以及在轉運環境工作的能力。
• 美國與國外的轉運團隊有多種型態，可由醫師、專科護理師、護理師、呼吸治療師、救護技術員（paramedics）及其他醫療人員組合而成。
• 不論正式學歷為何，要在轉運環境中發揮最佳效能，須符合幾項條件：
  • 具備足夠認證，並就其提供的照護取得執照。
  • 能提供病人目前或轉運中可能需要的評估與介入。例：新生兒接送服務必須能在轉介醫院及轉運途中處理新生兒族群急性且危急的呼吸道。
  • 轉運團隊人員在自家醫院可能未獲授權執行某些技能（如插管），但已獲認證可在救護車環境中執行。
• 一般而言，這些處置須在醫師監督下進行，形式可為隨行醫師、線上醫療控制（online medical control，轉運中即時醫療建議），或依規程照護（protocol-based care，即離線醫療控制 off-line medical control）。
• 轉運時間有限，人員可能不需要受完整訓練的新生兒科醫師那種縱向照護或鑑別診斷專長；但必須具備有經驗新生兒照護者的急性照護評估能力與介入技能。

專科團隊的證據 Evidence for Specialized Teams

• 轉運與兒科文獻顯示，專科人員可改善病人預後；多項研究探討過此議題。
• 最具說服力的是 Orr 等：在同一系統內比較不同人員的轉運，由專科兒童重症團隊照護者與由一般人員照護者相比，兩組的醫療指揮監督、設備與運輸方式都相同。未由專科團隊照護的病人預後較差，由專科團隊照護者則大幅改善。
• 然而 2015 年 Cochrane 回顧專門針對新生兒專科團隊，結論是：缺乏隨機對照研究的情況下，沒有好的證據可反駁或支持高風險新生兒使用新生兒專科團隊。專科團隊與病人預後仍有待持續研究。

MCP 的訓練 Training of Medical Command Physicians

• 除訓練轉運人員外，MCP 也應了解轉運服務的機會與限制、轉運環境，以及轉介人員面對超出自身或機構處理能力的情況與病人時可能遇到的風險與挑戰。
• MCP 必須有清楚且有效率的溝通，對象不只是轉介者與其他專科，也包括轉運團隊內部。

品質改善 Quality Improvement

品質指標與標竿 Metrics and Benchmarks

• 整個醫界愈來愈重視測量並改善各醫療領域與病人經驗的照護品質。轉運醫學提供在住院端、轉運系統與轉介機構進行品質改善的機會。
• 雖然有美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics, AAP）與 Commission on Accreditation of Medical Transport Services 提供的照護指引與流程建議，正式的全國轉運標竿或標準照護品質指標仍在演進。
• 2015 年代表 AAP 轉運醫學分會（Section on Transport Medicine）的共識文件，提出新生兒與兒科轉運的 12 項核心品質指標，作者建議以此作為標竿，並引導各計畫的品質改善。
• 這項努力後來演變成 GAMUT 資料庫與工具。Aspiotes 等回顧 GAMUT 的標竿流程，指出納入超過 350 個轉運計畫、每年超過 200,000 次病人接觸。

呼吸道處置的品質研究 Airway Management as a Quality Target

• 新生兒與兒科呼吸道處置可能是轉運臨床照護最重要的面向之一，歷來也是緊急與院前處置中較具挑戰性的領域。
• Bigelow 等：回溯評估 9 個轉運計畫在 6 個月期間新生兒與兒科病人的首次插管成功率。整體成功率 64%（範圍 35% 至 87%）；初始勝任訓練包含活體病人訓練的團隊最高，只用模擬訓練者最低。
• Smith 等：探討新生兒與兒科專科團隊的插管失敗危險因子。新生兒失敗率高於兒科病人，尤其是需用 2.5 mm 以下氣管內管的最小新生兒。其他危險因子為未使用鎮靜與神經肌肉阻斷劑。
• Orsborn 等、Long 等：報告環境因素（高度）對氣管內管使用的影響。

品質活動的精神與教育 Scope of QI and the Role of Education

• 轉運領域的品質改善活動範圍很廣：檢視錄音通話以評估轉運流程、監測插管成功率與轉運中生命徵象，到以標準化交班改善溝通。
• 這種窺見機構與人員醫療能力的機會是一種特權，應用來找出所有參與者的教育機會，而非用於評斷式檢討。
• 接收醫師與轉運團隊提供的教育，對照護品質與結果、未來轉介量都可有重大影響。
• 理想上，轉介來電後由接收醫師或 MCP 主導照護；轉運團隊的工作則是確認已有適當的工作診斷，且已達到足夠穩定。

實務指引與不良事件 Practice Guidelines and Adverse Events

• 理想上，轉介與接收中心的照護應該相同，實務指引的發展有助於此。由區域與地方專家制定、實證為本、並傳播到轉介中心與轉運團隊的指引，有助於標準化，促進各地照護一致。
• 仍須反覆評估指引品質與使用的勝任度，以確保最佳結果。
• 再好的團隊也可能發生險些出事（near-miss）或實際不良事件；辨識事件、適時與家屬討論及根本原因分析都是必要的。

轉運行政管理 Transport Administration

• 醫院發展並優化新生兒轉運計畫時，轉運醫學專家是成功的關鍵。
• 需要優秀的醫療主任與計畫主任（常由護理師或呼吸治療師擔任），才能理解可能複雜且具挑戰性的轉運環境。
• 這些領導者應負責界定整個轉運流程的期待、角色與責任，包括監督通訊中心，以及制定並傳達對轉介中心的期待。

• 最重要的是，團隊要確保從轉介來電到確定安置的全程都有適當技能與治療，並確保每個照護節點無縫銜接。
• 團隊要與病人的醫師良好溝通，並清楚簡明地記錄建議、介入與活動，既利於適當照護，也保護轉運服務。

轉運團隊安全訓練與流程 Transport Team Safety Training and Protocols

安全要求 Safety Requirements

• 轉運系統與人員的安全至關重要，必須在任何病人轉運前評估並確保。
• 載具必須安全並符合空中或地面運輸標準；人員須受過新生兒照護訓練、技術熟練、有執照且勝任；病人須以最適當且專業的方式處置。
• 行程後勤也須包含安全環境：搭直升機者配戴頭盔與穿防火服、三點式安全帶、適當的救護車座位安排。
• 基本救命術（basic life support, BLS）與高級救命術（advanced life support, ALS）救護車（常作為新生兒與兒科重症轉運平台）的一般設備期待，可見 2021 年 5 月的多組織聯合立場聲明。這些一般車輛設備與耗材，必須再依重症轉運系統、人員與病人的需求擴充。
• 人員不應未繫安全帶，或處在未固定雜物、擺放不當設備可能傷及自己或病人的區域。必須遵守所有空中與地面運輸規定。

空中與地面風險 Air and Ground Risks

• 空中與地面轉運都有風險。
• 空中：2008 年空中轉運業的悲劇性致命事故激增，促使業界與美國政府調查並提出改善建議。飛行員值勤時數、天候限制、依儀器飛行規則飛行並配備地形迴避設備、夜視鏡等要求，有助於降低轉運風險。
• 地面：救護車使用頻率高得多，受傷與死亡風險明顯存在，但救護車事故的致死率低於航空器事故。
• 許多系統不允許救護車超過速限，警示燈與警笛只用來表明緊急應變，不是為了規避或無視一般交通法規。
• 2014 年美國外科醫學會創傷委員會（American College of Surgeons Committee on Trauma）與 AAP 關於救護車適當設備的聯合聲明，也應由所有轉運系統的人員與管理者審閱。

資源配給與檢傷工具 Resource Rationing and Triage Tools

• 新生兒專科團隊等資源分化，可能造成資源稀少，甚至需要配給。
• 可組成具互補認知與操作技能的多元人員團隊，並朝向適當檢傷轉運需求努力，以確保最佳的現場照護與安全轉運。
• 已有多種新生兒與兒科檢傷工具嘗試：Mortality Index for Neonatal Transport、Modified Clinical Risk Index for Babies、Risk Score for Transported Patients、Transport Risk Index of Physiologic Stability（TRIPS）。
• TRIPS：已驗證，可於單次評估中算出，並顯示與 NICU 死亡率相關。
• TRIPS-II：TRIPS 原作者驗證，於 NICU 入院後 12 至 24 小時應用 TRIPS，發現不僅與入院時、也與至 24 小時內的疾病嚴重度相關。
• 兩者簡單易用，可同時用於轉運與院內環境，反映隨時間的臨床惡化或改善。

以家庭為中心的照護 Family-Centered Care

• 轉運團隊研究顯示，如同其他醫療領域，以家庭為導向的照護是轉運的重要部分。
• 接受正式調查的家庭珍視參與孩子照護的機會；未能隨行時則表示壓力與焦慮增加。
• 新生兒轉運有時會同時有兩位病人，可能需要在兩個不同地點接受照護。例：母親接受剖腹產，新生兒病危需轉往具新生兒加護能力的專科兒童機構。
• 轉運團隊應體察家屬面臨的挑戰與機會，並盡可能讓他們參與過程。
• 父母在重症轉運中陪同時，並不是來評估醫療人員技術，而是來支持孩子。這也是轉運團隊向家屬展現孩子正受到專注、專業、關懷且有能力的照護的絕佳機會。

醫療法律議題 Medical Legal Issues

隱私與 EMTALA Privacy and EMTALA

• 轉運醫學如同醫療系統其他部分，存在許多醫療法律議題。
• 健康保險可攜性與責任法（Health Insurance Portability and Accountability Act）是轉運規劃與執行的必要部分。不應在公共區域或可被竊聽病人資訊的公共通訊頻道討論病人。
• EMTALA 要求轉介醫師選擇適當的轉運方式，並確保轉運過程與接收醫院對病人是適當的。
• 病人若不穩定，而初始照護地點仍有能力進一步穩定，就不應轉院。
• 若病人必須在不穩定狀態下轉院（對需要轉介機構無法提供之照護的重症病人來說很常見），須取得家屬同意，表明其了解過程的潛在風險與益處。
• 實務上常有不穩定病人由低層級轉往高層級，因為轉介中心能提供的照護對孩子並非最佳；這是適當的轉院理由，有別於因財務或其他經濟誘因而轉送急性不穩定病人。

醫療責任的分擔 Shared Medical Liability

1. 聯絡接收端前全部醫療責任在轉介醫師。
2. 接收團隊接受病人並提供建議後醫療責任成為共同分擔。
3. 整個過程至轉運團隊離開轉介醫院前轉介醫師維持大部分責任，也維持對病人的醫療控制。

• 多數轉運團隊與人員在轉介醫院沒有執業權限，是在轉介醫師團隊的指導與監督下工作。
• 轉運團隊獨立行動，或轉介醫師在團隊抵達時不在場，都會使病人、轉介醫師與轉運團隊同時處於風險。

意見分歧的處理 Handling Disagreement

• 有時對最佳照護會有分歧，須妥善處理。絕不宜在病人床邊、家屬面前出現明顯的醫療人員衝突。
• 無法輕易化解時，適當做法是讓 MCP 打電話給轉介醫師，在同儕層級討論。
• 曾有轉運團隊順從轉介者的意願，不在轉介醫院做進階處置，結果在地面或空中救護車上才做，那是遠不理想的地點。
• 理想上，所有分歧與不同治療的考量都應以同儕合作的方式討論。

文件紀錄與錄音 Documentation and Recorded Lines

• 所有收到的資訊與給予的建議都必須記錄。若轉運前或轉運中的照護受到檢視或質疑，清楚適當的紀錄本身就應是絕佳的辯護。
• 許多中心使用錄音（數位、磁帶或其他可調閱的記錄方式）的接案與諮詢專線，可用來檢討、教育，並確保以有效的溝通方式傳達適當資訊。
• 錄音專線搭配頻繁檢討，對教育與品質保證極有價值。
• 可與法律顧問討論，界定錄音資料應保存多久，以供品質改善或作為病歷補充。

轉運中的病人照護 Patient Care During Transport

主要臨床目標 Primary Clinical Goals

任何新生兒轉運的主要臨床目標包括但不限於下列各項，應在離開轉介機構前的初步穩定階段建立，並維持到在接收機構完成交接：

• 呼吸道穩固且通暢。
• 通氣與氧合足夠。
• 體溫調節，尤其是早產兒，目標 36°C 至 37°C（缺氧缺血性腦病變 hypoxic-ischemic encephalopathy 依適應症者除外）。
• 血糖正常：目標血糖值 50 至 200 mg/dL。
• 血壓與灌流足夠。
• 適合特定狀況的照護，例如脊髓脊膜膨出（myelomeningocele）。

團隊能否達成這些目標，受病人臨床狀態影響，也取決於團隊的準備、技術與照護重症新生兒的經驗。因此任何新生兒轉運的一般做法包括：確保適當設備可用（如保溫箱 isolette 與最小早產兒用的氣管內管）；有能最佳照護病重新生兒的技術成員；備有特定情境所需藥物（如前列腺素 E1，prostaglandin E1, PGE₁）；與 MCP 溝通順暢。

極度早產與存活極限 Extreme Prematurity and the Limits of Viability

流行病學與轉運風險

• 美國每年約 4 百萬活產，約 10% 為早產（<37 週），約 1.5% 為 VLBW（<1500 g）。
• 轉運極度早產兒最有效的方式是在出生前，以母親作為轉運載具；但有時無法做到，非常早產的嬰兒會在轉介中心意外出生。
• 於三級中心外出生的 23 至 26 週新生兒，死亡率與罹病率高於在專科中心出生者。
• 在轉介醫院出生的早產兒暴露於子宮外環境的各種變異，還要面對轉到有能力機構的額外複雜性。
• 轉運時間增長、胎齡較低、轉運前嚴重酸中毒，都與轉運 VLBW 新生兒的臨床惡化與死亡風險增加有關。
• 一項研究中，轉運時間每增加 5 分鐘，惡化勝算增加 1.33。
• 多數新生兒轉運團隊被視為 NICU 的延伸：團隊啟動並提供與接收醫院大致相同層級的複雜照護，只是環境不斷變動；這種環境變動為病人與照護者帶來獨特挑戰。
• 若是天災，需要照護與轉送早產兒時，這些問題會被放大。

存活極限的決策

• 人類存活極限主要受肺部發育生理限制，目前看來約在妊娠 22 至 24 週。
• 對轉運團隊與轉介醫院人員而言，很難判斷哪些處於存活邊緣的新生兒應接受復甦與積極新生兒照護，哪些不應。
• 這類決定最好由家屬、轉運團隊成員、轉介與接收醫師共同做出；即使存活可能性低，最終仍可能選擇轉運。
• 遠距醫療可能有助於這些困難個案的決策。

體溫調節 Thermoregulation

為何是轉運的重點

• 新生兒體溫調節問題仍是全球新生兒罹病與死亡的主要因素，在轉運中尤其棘手。轉運時新生兒常進出多種溫濕度差異很大的環境。
• 正常足月兒可靠交感神經系統使周邊血管收縮，產生顯著的恆溫反應；早產兒則缺乏皮下脂肪絕緣來保護核心體溫。
• 數項使用 TRIPS 的研究發現，體溫不穩定是轉運中臨床惡化的原因，最多 57% 的新生兒出現臨床退步；其中一項研究中，臨床惡化者死亡率增加。
• Skiöld 等分析轉運前與體溫不穩定相關的因素：VLBW 與使用呼吸支持可預測抵達接收中心時體溫不穩定。

預防措施

• 應盡量減少轉運中體溫不穩定，例如足夠的保溫箱溫度、化學凝膠包，以及聚乙烯封閉式皮膚包覆（polyethylene occlusive skin wrapping），尤其用於 VLBW 新生兒。

濕度與氣體加溫

• 濕度有助於體溫控制（特別是 VLBW），對接受機械通氣者的氣體輸送也很重要。
• 乾燥氣體通氣會影響 VLBW 的呼吸道上皮，並因其體表面積對體重比大、呼吸分鐘量相對大而可能導致低體溫。
• 給予外源性熱與濕氣可減少呼吸器併發症並改善體溫調節，但主動加熱潮濕系統在新生兒轉運中很少使用。
• 被動式吸濕熱濕交換器（hygroscopic heat and moisture exchangers）已用於短期傳統機械通氣與某些型式的高頻通氣。

高體溫 Hyperthermia

• 對所有新生兒，同樣重要的是避免高體溫。
• 體溫升高可見於代謝率增加、長時間癲癇、脫水或感染；但新生兒高體溫最常見的原因是環境空氣溫度與濕度過高。

表面張力素 Surfactant

益處與併發症

• 表面張力素替代療法是新生兒重症照護最重要的進展之一。
• 預防性給予（定義為出生後 10 至 30 分鐘內）與救援性給予（出生後 12 小時內）都有益處，尤其對超低出生體重新生兒。
• 併發症：呼吸道阻塞、灌入右主支氣管或食道、心搏過緩、低血壓，罕見肺出血。
• 因這些併發症，AAP 胎兒與新生兒委員會建議：接受表面張力素的早產與足月新生兒，應由具備技術與臨床專長、能安全給藥並處理多系統疾病的嬰兒室與轉運人員照護。

轉運中的給藥原則

• 由於生理可能快速變化且有併發症風險，表面張力素一般不應在機構間途中開始給予。
• 給藥後監測肺順應性並調整呼吸器（仍在轉介機構時進行），可能延長轉運時間，但能減少可避免的臨床併發症。

給藥方式的發展

• 最佳給藥方式仍在研究中；未來技術可能使表面張力素不經氣管插管給予。
• 微創表面張力素治療（minimally invasive surfactant therapy, MIST）：新生兒以持續呼吸道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）自主呼吸時，經細小氣管內導管給藥。已顯示與氣管插管技術同樣有效，部分研究中罹病率下降。
• INSURE 法：插管、給表面張力素、拔管改 CPAP（intubate-surfactant-extubate to CPAP），以避免早產兒長期機械通氣的潛在後遺症與併發症。數項研究（包括 NICU 內隨機對照試驗）顯示成功，但尚未在轉運環境中研究；已有初步研究探討可作為資格標準的參數，以找出哪些新生兒可在離開轉介中心前安全成功地拔管改 CPAP。
• 霧化表面張力素：尚未顯示優於氣管內管給藥。

製劑與攜帶

• 美國最常用的製劑來自動物肺萃取物，需冷藏，轉運團隊通常以凝膠包冷卻的小容器攜帶。
• 合成製劑 lucinactant 需要專用加溫架，把凝膠轉為液體後才能給藥，增加轉運中給藥的難度。
• 較小的社區醫院未必隨時備有表面張力素，轉運團隊應將其列入攜帶醫材。

低氧性呼吸衰竭 Hypoxic Respiratory Failure

• 低氧性呼吸衰竭涵蓋一群異質性新生兒疾病，共同點是氧合受損並需要輔助通氣，最常見的是呼吸窘迫症候群（respiratory distress syndrome）、胎便吸入症候群（meconium aspiration syndrome）與新生兒持續性肺高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN）。
• 這類新生兒的院際轉運具潛在危險，病人惡化與治療併發症風險高。

輔助通氣與非侵襲性支持

• 轉運中可用多種裝置輔助通氣，但並非所有呼吸器模式都已改裝供移動環境使用。
• 新生兒（包括病情較輕的 28 至 32 週極早產兒）可成功以 CPAP 處置，介面包括面罩、鼻塞或鼻導管。
• Cheema 等系統性回顧觀察性研究，結論是非侵襲性通氣（CPAP 或高流量鼻導管）在兒科與新生兒轉運中相對安全，轉運中不良事件率 1% 至 4%。但納入研究未含疾病嚴重度資訊，且可能有選擇偏差，作者認為需要更多研究。

喉罩呼吸道與插管用藥

• 少數病例報告與有限文獻回顧提示，新生兒喉罩呼吸道在轉運中可能有角色。由於新生兒插管成功率在各轉運計畫、專科與個人之間差異很大，此方式特別值得關注。
• 鎮靜與神經肌肉阻斷已顯示可提高插管成功率，並獲 AAP 建議。
• 但若建立呼吸道或給予通氣的能力稍有疑慮（例如人員處理新生兒或困難呼吸道經驗不足），考慮肌肉鬆弛劑時須謹慎。

吸入性一氧化氮 Inhaled Nitric Oxide, iNO

• 適應症：足月與近足月新生兒的低氧性呼吸衰竭，且有肺高壓的臨床或心臟超音波證據。對 PPHN 新生兒可減少 ECMO 需求。
• 社區 NICU 愈來愈普及，常在轉往三級中心前就開始。
• 一旦開始，突然停藥可因反彈性肺高壓導致快速臨床惡化，因此轉運全程必須持續。
• 轉運團隊也可與 MCP 討論後，考慮替足月與近足月低氧性呼吸衰竭新生兒開始 iNO。
• 轉介機構若無法做心臟超音波，轉運人員應審慎考慮使用 iNO 可能導致臨床失代償的先天心臟病灶：全肺靜脈回流異常、動脈導管依賴性體循環血流病灶，或左心室功能嚴重下降。
• 罕見情況下，部分早產兒雖肺部已充分擴張仍有 PPHN，導致嚴重低血氧而需要 iNO。此族群開始 iNO 應充分考量，並與 MCP 討論。
• 轉運前開始 iNO 的理由，是降低肺血管反應性並增加轉運穩定度；但沒有前瞻性研究確認此做法是否影響預後。
• Lowe 與 Trautwein 的回溯性研究比較轉運團隊在現場開始與轉運後在院內開始 iNO：死亡與 ECMO 比率相近，但較早開始者在轉介及接收醫院的總住院天數下降。
• 轉運中曾用於給 iNO 的系統包括 aeroNOX、iNOvent 與 INOmax DS。
• 即使有這些技術，30% 至 40% 的重症新生兒對 iNO 只有暫時改善，最終仍需更高層級照護。

高頻通氣與轉運

• 在非 ECMO 中心，iNO 合併高頻通氣會使轉運複雜化。若轉運團隊無法提供移動式高頻通氣，建議轉介醫院在轉運前試用傳統機械通氣，確認新生兒可耐受轉換。
• 高頻噴射通氣（Bunnell 呼吸器）與高頻氣流中斷通氣（Bird 呼吸器）都已配置並於轉運中與一氧化氮併用。
• 許多 NICU 常用的高頻振盪器（SensorMedics 3100 A）不適合地面轉運，也未配置供直升機或定翼機使用。

ECMO 的轉介時機

• 對最大內科治療無效的肺或心臟衰竭病人，ECMO 常作為橋接治療，讓肺、心或兩者恢復。
• 理想上，無 ECMO 能力的中心應有前瞻性準則，引導在需要 ECMO 插管前轉出新生兒。
• 體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization, ELSO）建議：嚴重低血氧性呼吸衰竭、已用最大內科治療、且原因可能可逆的嬰兒，符合下列一項以上即使用 ECMO：
  1. 組織氧輸送不足。
  2. 嚴重低氧性呼吸衰竭（PaO₂ <40 mmHg）。
  3. 氧合指數（oxygenation index）持續升高。
  4. 嚴重肺高壓，合併右和／或左心室功能不全的證據。
• 須強調：嚴重呼吸衰竭病人較早轉介到 ECMO 中心，可能避免重大罹病與死亡，甚至避免需要 ECMO。

移動式 ECMO Mobile ECMO

• 有些病人極不穩定，無法安全以傳統方式轉運。部分計畫有移動式 ECMO 能力，病人在轉運前或團隊抵達時接受插管。
• ELSO 提供團隊組成與設備指引，依據是否需在轉介醫院插管，以及不同移動 ECMO 轉運方式的特殊考量。
• 一項近期研究中，新生兒 ECMO 轉運最常見的診斷是胎便吸入症候群、持續性肺高壓、敗血症與先天性橫膈疝氣。
• 移動式 ECMO 也有利於已在三級機構接受 ECMO、需轉往四級治療（如心臟或心肺移植）的病人。
• 考量設備與團隊規模，定翼機與地面救護車是 ECMO 轉運的主要方式；但近期研究中 5% 的 ECMO 轉運以直升機進行。
• 所需資源與技能的複雜性，限制了具移動 ECMO 能力的計畫數量；全球長期且相對高量的兒科／新生兒 ECMO 轉運計畫有限。
• 從決定派遣到實際離開單位的時間，會因轉運方式、人員可得性與來電時間而異，使移動 ECMO 成為較冗長的過程，可能影響病人預後。
• 目前沒有已發表資料訂定維持勝任度或影響死亡率所需的 ECMO 轉運次數；但近期文獻提示，每年至少 20 至 30 例新生兒與兒科 ECMO 的中心，存活率高於量較低的中心。
• 這些資料支持將 ECMO 轉運服務區域化，以優化團隊技能、表現與病人預後，因為這類轉運屬高風險、低頻率。

神經問題 Neurologic Issues

• 缺氧缺血性腦病變約影響每 1000 名足月兒中 1 至 2 名。
• 對腦病變足月兒給予治療性低溫（一般為核心體溫維持 33.5°C 共 72 小時），相較對照族群，可減少死亡與神經發展障礙的合併結果，效果至 7 歲。
• 臨床試驗與現行指引提示，應在出生後 6 小時內開始降溫，並有急性周產期事件（Box 19.2）。

• 數項研究證實在轉運中開始被動、主動及裝置控制低溫的可行性。
• 要在出生後 6 小時內達到目標體溫，裝置控制優於未以裝置控制的被動／主動低溫；但依轉運計畫能力或轉運方式，未必都能做到。
• 英國 70% 的轉運團隊使用伺服控制裝置。
• 美國食品藥物管理局核准的伺服調節冷卻裝置重 7.2 kg，可輕易放在多數地面、直升機與定翼機救護載具上。

Box 19.2 重點整理

• 1. 必須符合的資格：≥36 週；出生體重 >1800 g；出生未滿 6 小時；第一小時血氣（若有）pH ≤ 7.15 且鹼缺失（base deficit）≥10；無嚴重先天異常；計畫持續完整照護。
• 2. 上述資格之外的條件：
  • 第一小時血氣 pH ≤7.0 或鹼缺失 ≥16；
  • 或無血氣可用，或第一小時血氣 pH 7.0–7.15 或鹼缺失 10–16，且同時具備：10 分鐘 Apgar 分數 ≤5 或出生時需輔助通氣 ≥10 分鐘；以及急性周產期事件（子宮內窘迫、臍帶斷裂或脫垂、子宮破裂、母體創傷／出血、心肺停止）。
• 3. 並具備下列之一：中度至重度腦病變，或癲癇發作。

先天性心臟病 Congenital Heart Disease

總體原則

• CHD 新生兒的轉運遵循任何重症新生兒的一般做法；但複雜 CHD 常需治療性介入與多個次專科支援（包括小兒心臟外科與心臟科醫師），可能須轉往專門中心。
• 術前照護會影響術後結果與死亡率。
• 產前已診斷：團隊可有疾病特定處置計畫，例如對臨床穩定的動脈導管依賴性病灶，抵達時即開始 PGE₁。
• 僅疑似：重症新生兒出現心血管衰竭徵象時可能懷疑 CHD；團隊須準備好啟動某些治療（如 PGE₁）或限制其他治療（如輸液、氧氣與 iNO），以處理可能但尚未確認的診斷。
• 不論已知或疑似，轉運團隊都必須準備好處理。
• 及早與接收專科中心溝通極為重要。只要可能，新生兒仍在轉介醫院時，就應讓接收醫院的小兒心臟科、新生兒科與心臟加護醫師參與制定轉運處置計畫，以引導轉運時機與急迫性、管路放置，以及呼吸道處置與給氧建議。

復甦、呼吸道與循環支持

• 新生兒復甦流程適用於 CHD，但某些情況須調整。在給氧無反應的低血氧、鬱血性心衰竭或休克等表現時，要同時注意新生兒高級救命術的基本項目並確保動脈導管通暢。
• 轉運前須維持穩定呼吸道，使肺泡氧合與通氣足夠。
• 已知 CHD 且出現嚴重發紺或循環衰竭的重症新生兒，應由技術熟練者在鎮靜與神經肌肉阻斷前置給藥後插管。
• 可靠的靜脈通路很重要；動脈監測有助於持續評估血壓、酸鹼狀態與氣體交換。
• 可能需要容積復甦、強心支持與矯正代謝性酸中毒，以最大化心輸出量與組織灌流。
• 疑似但未確認 CHD 時，通常同時考慮敗血症評估，並開始經驗性抗生素。

補充氧氣 Supplemental Oxygen

• 氧氣是強效肺血管擴張劑與全身血管收縮劑，對單心室、或雙心室合併非限制性室間隔缺損或大血管交通的新生兒生理可能不利。
• 機轉：氧氣使肺血管擴張，降低肺血管阻力、增加肺血流，代價是全身血流減少，部分個案全身輸出下降。
• 已知 CHD 時，氧氣使用與目標血氧應依特定病灶的既有指引或諮詢 MCP 決定。
• 以鼻導管或面罩調整氧氣，使周邊血氧飽和度達 75% 至 85%，通常代表肺循環與體循環血流都足夠。
• 更高的血氧通常不必要，事實上可能最終使周邊組織氧輸送下降。
• 未分化的新生兒低血氧且疑似 CHD 時，應持續給氧直到心臟超音波排除 CHD，因為鑑別診斷也包括需要給氧的嚴重肺高壓。

前列腺素 E1 治療 Prostaglandin E1 Therapy

• PGE₁ 是已知動脈導管依賴性 CHD（ductal-dependent CHD, DDCHD）穩定處置的標準照護，也常在 DDCHD 可能但未確認的未分化低血氧新生兒中開始使用。
• Gupta 等：研究轉運團隊依臨床發現診斷 CHD 的準確度，沒有單一發現可預測 DDCHD，結論是在專科中心之外做此診斷很困難。
• 同一作者另一研究給 DDCHD 與 PPHN 新生兒 PGE₁：持續性肺高壓新生兒用 PGE₁ 後恢復較快，轉運中未觀察到不良事件。
• 產前診斷的 CHD 常已確定導管依賴性，維持導管通暢是關鍵；只要可能，應在抵達轉介中心前備妥 PGE₁ 輸注並迅速開始。
• 給藥途徑：中央或周邊靜脈導管；緊急且無法取得靜脈通路時，可經臍導管或骨內針。
• 疑似 CHD 且導管開始關閉者（通常在出生 24 小時後），常需 PGE₁；若導管通暢對血行動力學至關重要，反應會很迅速。
• 病人情況常因開始 PGE₁ 而大幅改善，可能不需要以緊急個案趕往心臟轉介中心。

PGE₁ 開始後反而惡化

• 罕見情況下，開始 PGE₁ 後病情進行性不穩定。這是重要的診斷線索，強烈提示先天心臟缺陷合併肺靜脈或左心房的血流出口阻塞。
• 對 PGE₁ 無反應的 CHD 類型：
  • 左心發育不全症候群（hypoplastic left-sided heart syndrome）合併限制性卵圓孔或完整心房中隔。
  • 二尖瓣閉鎖（mitral atresia）變異型合併限制性卵圓孔。
  • 大動脈轉位（transposition of the great arteries）合併完整心室中隔與限制性卵圓孔。
  • 全肺靜脈回流異常（total anomalous pulmonary venous return）合併共同肺靜脈阻塞。
• 接受 PGE₁ 仍臨床惡化時，須緊急心臟超音波，隨後迅速轉到心臟單位。
• 這些罕見情況下是否繼續 PGE₁ 仍有爭議；最重要的是，看似無反應是罕見 CHD 的標記，這些病灶對內科處置無反應，需要緊急手術或導管介入。

PGE₁ 不良反應

• 最常見：血管擴張引起的低血壓、呼吸暫停、皮疹、發燒。
• 較少見：癲癇、胃出口阻塞、皮質骨增生（cortical hyperostosis）、白血球增多。

• 不良反應須預先設想，尤其早產兒較常發生。
• 呼吸暫停與低血壓通常出現在給藥最初數小時，但輸注期間任何時候都可能發生。
• 低血壓：審慎輸液通常可使血壓恢復正常。若對輸液無反應，應考慮其他原因（如限制性動脈導管、心包積液、心肌功能不全、敗血症）並備妥強心劑。
• 低血壓是新生兒心因性休克的晚期表現，理想上應在轉運前的穩定階段處理。不論照護環境如何，都應遵循敗血性休克處置標準。
• PGE₁ 的副作用特性要求轉運全程持續心肺監測；但若無明顯或反覆呼吸暫停，通常不必僅因用藥而插管與機械通氣。
• 低劑量 PGE₁ 輸注不太可能造成需要機械通氣的呼吸暫停，多數情況下新生兒無須建立人工呼吸道即可安全轉運。

血管通路 Vascular Access

• 臍靜脈導管（umbilical venous catheter, UVC）與臍動脈導管（umbilical arterial catheter, UAC）有助於穩定與轉運重症新生兒，包括 CHD。
• 放置並非沒有風險：除感染外，CHD 新生兒因凝血機制未成熟、血管管腔小與低流量狀態，血栓栓塞事件風險較高；有心內右向左分流者還持續有全身空氣栓塞風險。
• 早產兒 UAC 最佳位置爭議很多，但足月 CHD 新生兒的資料很少。歷來偏好高位 UAC，因推定血管併發症風險較低。

• 導管尖端位於高位與低位定義之間，或放在 L5 以下，併發症風險增加。
• UVC 尖端應盡量放在下腔靜脈／右心房交界處或心房內。
• 為了穩定與轉運，UAC 或 UVC 未必要放到理想位置；調整管路位置並再次確認可能延誤轉往三級中心。
• 臍管路用於動脈導管依賴性循環新生兒的風險效益關係尚未清楚界定；是否需要中央通路應依新生兒臨床狀態與轉運穩定度判斷。

外科急症 Surgical Emergencies

多數出生發生在沒有 NICU 或新生兒外科服務的醫院，因此需要外科評估或介入是院際轉運的常見原因。有些外科狀況相對不急，但有數種診斷確實危及生命，其穩定與轉運需要專長與專門資源。

先天性橫膈疝氣 Congenital Diaphragmatic Hernia, CDH

• 嚴重度呈光譜分布，與肺發育不全及肺高壓相關，可為單獨病灶或合併其他先天畸形。
• 產前診斷的 CDH 通常缺損較大，罹病率與死亡率高於產後診斷者。
• 在高病人量中心採規程化處置，可能改善預後。

已知或疑似 CDH 重症新生兒的轉運要點：

• 確保呼吸道；呼吸窘迫時用氣管內插管，不用鼻 CPAP 或高流量鼻導管。
• 採溫和通氣：容許性高碳酸血症（permissive hypercapnia）、限制呼吸道尖峰壓、低潮氣量，並審慎使用鎮靜與神經肌肉藥物，盡量保留自主呼吸。
• 以鼻胃或口胃管接低壓間歇抽吸，為腸道減壓。
• 轉運前取得中央靜脈與動脈通路。
• 需要時以輸液與強心劑維持足夠的全身血壓。

建議轉往具 ECMO 能力的高病人量中心，因部分嚴重 CDH 病人可受益於 ECMO：作為手術修補的橋接，讓肺與心臟休息，並避免機械通氣的副作用。

腹壁缺損 Abdominal Wall Defects

• 腹裂（gastroschisis）或臍膨出（omphalocele）新生兒，出生後最初數小時的正確處置非常關鍵；在三級中心出生與較佳結果相關。
• 除初步復甦與心肺支持外，正確處理外露腸道或囊袋，可能提高修補成功率與長期腸道功能。

腹裂：

• 現行指引的擇期剖腹產目標至少為 38 週，但過去數十年腹裂新生兒的平均胎齡為 36 週。許多病童為小於胎齡；如同其他輕度早產與生長受限新生兒，有低體溫與低血糖風險。
• 外露腸道的大表面積加重熱散失，也是重要的液體流失來源。
• 預防：先把新生兒下半身連同腸道放入轉運袋（bowel bag 或 Lahey bag），再放進加熱的轉運保溫箱。
• 液體仍可能經外露黏膜大量流失，病人可能需要積極補液（120 至 150 mL/kg/day）。
• 若有敗血症危險因子，應考慮使用抗生素。
• 腸道血管蒂須穿過相對狹小的腹壁缺損，有腸道血管受損風險；轉運人員必須密切觀察腸道外觀，偵測靜脈鬱血或缺血徵象。
• 建議以側臥轉運，並支撐外露腸道以避免張力或扭轉。
• 曾有文獻描述經透明 silo 以腸道脈衝血氧計監測缺血，但尚未在院際轉運中研究。
• 腸道血管受損是外科急症，必須與接收機構溝通以協調緊急介入。

臍膨出：

• 轉運考量相似，但除非囊袋破裂，否則熱與液體流失風險很小。
• 相較腹裂，更可能合併其他出生缺陷（如 CHD）。
• 巨大臍膨出常因橫膈功能不全、肺發育不全或兩者而呼吸功能不足，可能需要呼吸輔助。

兩者共通：

• 都需要放置大口徑鼻胃或口胃管，因為可能有功能性腸阻塞，或合併狹窄／閉鎖造成腸阻塞。
• 一般不建議臍血管置管，除非其他血管通路都無法成功。

食道閉鎖與氣管食道瘻 Esophageal Atresia and Tracheoesophageal Fistula

• 通常在出生第一天內因分泌物增多、餵食不佳與呼吸窘迫而診斷。
• 一般轉運考量：放置大口徑沉水型（sump-type）管持續抽吸近端食道盲囊；俯臥並抬高床頭；視需要呼吸支持。
• 近端或遠端氣管食道瘻都可能使分泌物直接吸入氣管。
• 遠端氣管食道瘻（type C，特徵為腸道內有空氣）接受正壓通氣時，有經瘻管使胃腸充氣的風險；應避免袋瓣罩通氣與 CPAP。
• 若需氣管內插管，管尖應在可耐受範圍內盡量靠近隆突（carina），使遠端越過瘻管，減少加壓氣體直接灌入遠端食道段。
• 極端情況曾報告胃破裂合併氣腹，需緊急腹腔穿刺、剖腹或兩者。

中腸扭轉 Midgut Volvulus

• 腸旋轉不良合併中腸扭轉可造成災難性腸缺血與休克，屬外科急症。
• 最常見表現是膽汁性嘔吐，這是腸阻塞的非特異性徵象。
• 膽汁性嘔吐新生兒須迅速評估，以利及時手術，防止血管供應不足進展為腸壞死。
• 上消化道攝影是診斷腸旋轉不良與中腸扭轉的首選放射學檢查；也有醫師報告以超音波辨識腸繫膜上血管相對關係的成功經驗。
• 疑似者應迅速在具小兒放射與外科能力的機構照護。
• 院際轉運中的照護以支持為主：靜脈補液的循環介入、矯正代謝異常、以大口徑鼻胃或口胃管胃部減壓。

壞死性腸炎 Necrotizing Enterocolitis

• 主要發生於早產兒，約 30% 需要外科介入（剖腹或腹腔引流）。
• 中度或重度者應轉往具小兒外科能力的機構。
• 轉運照護以支持為主：靜脈輸液、廣效抗生素、矯正代謝異常、胃部減壓。
• 呼吸衰竭常見，原因是呼吸控制失調及腹脹使橫膈上抬。
• 有明顯腹腔內游離氣體或腸壁氣腫，再加上高度變化時，可能有腹內高壓與腹腔腔室症候群風險。轉運人員應注意，並在離開轉介機構前與 MCP 及轉介醫師討論可能的介入，如腹腔引流。
• 過去曾建議氣腹新生兒在轉運前做腹部減壓。

脊髓脊膜膨出 Meningomyelocele

• 姿勢與覆蓋：俯臥；以濕潤無菌敷料覆蓋脊椎缺損，並用某種塑膠膜保濕。
• 具體做法：可用濕潤的不沾黏敷料覆蓋，外圍鬆鬆圍上紗布捲「甜甜圈」，再以無菌單覆蓋整個缺損；轉運中可視需要再濕潤。
• 照護時應避免使用乳膠手套。
• 觀察到或懷疑腦脊髓液滲漏時，感染風險增加，應考慮經驗性抗生素。
• 出生時可能有或沒有水腦。約 25% 在新生兒早期需要分流，最多 85% 最終接受分流。
• 有一家機構採較嚴格標準（容許輕度腦室擴大、以有症狀水腦為準）後，需分流的比例下降。
• Management of Myelomeningocele Study 顯示子宮內修補脊椎缺損可減少分流需求，並在 30 個月時有較佳神經與運動結果，可能進一步改變產後分流的做法。

未來方向 Future Directions

• 轉運醫學在過去數十年大幅成長，也將因其特殊而脆弱的病人族群而持續成長與改變。
• 目標：快速察覺需要、溝通清楚，並提供與 III／IV 級 NICU 相近的照護。
• 標準與指引的發展，將使我們能評估新生兒轉運的影響，以及它為病人與臨床人員帶來的機會。
• 遠距醫療等新技術，在轉介醫院與轉運團隊的應用可能愈來愈多。
• 成本與價值會更受重視，尤其是高成本的空中轉運，可能帶來更嚴格的準則，並推動全國轉運指引。
• 無人機也可能至少在設備與藥物運送到偏遠醫院上扮演角色。
• 在所有病人轉送中，重症新生兒轉運多屬高風險、低頻率事件。系統前進時，必須確保轉運團隊人員與轉介、接收機構都有最高的技術與能力，方式可包括團隊專科化、高階新生兒重症照護區域化，或遠距醫療與外展計畫的支持。

建議閱讀 Suggested Readings

• AAP 的新生兒與兒科病人空中及地面轉運指引（第 4 版，2016），以及轉運團隊快速參考手冊（2019）。
• GAMUT 國際品質改善協作組織的標竿設定（Aspiotes 等，2018）。
• 斯德哥爾摩使用 ECMO 的院際轉運經驗（Broman 等，2015）。
• 以兒科評分系統預測院際轉運後的去向（Holt 等，2019）。
• TRIPS-II 新生兒疾病嚴重度評分（Lee 等，2013）。
• 高度上升時兒科氣管內管氣囊壓力的變化（Long 等，2018）。
• 兒科專科轉運團隊與預後改善的關聯（Orr 等，2009）。
• 新生兒與兒科重症轉運品質指標的全國 Delphi 專案（Schwartz 等，2015）。
• 兒科與新生兒重症專科轉運中插管失敗的危險因子（Smith 等，2015）。
• 重症教科書中的兒科重症轉運章節（Rakes 等，2022），以及急診教科書中的穩定與轉運章節（Wall 等，2021）。

臨床反思：NICU 視角 Clinical Reflection—NICU Perspective

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